L 4 KR 4148/20

Kein Krankengeld nach Ablauf bei fehlender rechtzeitiger AU-Feststellung • Ein Anspruch auf Krankengeld entsteht im Übrigen erst mit dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit; eine Fortsetzung setzt die erneute Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende voraus (§ 46 SGB V). • Ausnahmen von dieser Regel sind nur eng und kumulativ möglich, insbesondere wenn das Versäumnis in der Sphäre des Vertragsarztes liegt, der Versicherte alles Zumutbare unternommen hat und er die Krankenkasse unverzüglich über den Fehler informiert hat (BSG-Rechtsprechung). • Die Nahtlosigkeit des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld nach § 192 Abs.1 Nr.2 SGB V endet, wenn die erforderliche erneute ärztliche Feststellung fehlt; eine anschließende freiwillige Versicherung oder ein nachgehender Leistungsanspruch kann den Krankengeldanspruch verdrängen, wenn keine prognostische Aussicht auf anderweitigen Krankenversicherungsschutz vorlag (§§ 19,188,192 SGB V). Die Klägerin, ehemals beschäftigt und bis 6.1.2019 leistungsberechtigt für Krankengeld, war seit Juli 2018 wegen mehrfach bescheinigter Arbeitsunfähigkeit krankgeschrieben. Das Krankengeld wurde bis einschließlich 6.1.2019 bezogen. Am 7.1.2019 suchte die Klägerin eine gynäkologische Praxis auf (Termin zwecks Befund), erhielt dort aber keine AU-Bescheinigung; die AU-Bescheinigung des Hausarztes wurde erst am 8.1.2019 ausgestellt. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 10.1.2019 die Weitergewährung von Krankengeld ab, weil die AU nicht spätestens am nächsten Werktag (7.1.2019) festgestellt worden sei. Die Klägerin focht dies mit Widerspruch und Klage an; das Sozialgericht gab ihr statt. Die Beklagte legte Berufung ein; das LSG überprüfte insbesondere, ob die Voraussetzungen für eine Ausnahme von der strengen Regelung der § 46 SGB V vorlägen und ob ein nachgehender oder freiwilliger Versicherungsstatus bestand. • Zulässigkeit: Die Berufung der Beklagten ist form- und fristgerecht eingelegt; Wiedereinsetzung der Klägerin in den vorigen Stand wurde gewährt (§§87,90,91,67 SGG). • Grundsatz Anspruchsentstehung: Nach §46 SGB V entsteht Krankengeld grundsätzlich mit dem Tag der ärztlichen Feststellung; für Folgezeiträume muss die erneute Feststellung spätestens am nächsten Werktag erfolgen (Samstage bleiben außer Betracht). • Fehlen der rechtzeitigen Feststellung: Die Klägerin ließ die AU beim Hausarzt nicht bereits am 7.1.2019 feststellen; die gynäkologische Untersuchung am 7.1.2019 diente nicht der Diagnostik der relevanten Hauptkrankheit und konnte die erforderliche Feststellung nicht ersetzen. Eine rückwirkende Bestätigung genügt nicht. Deshalb endete der bisherige Versicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld ab dem 7.1.2019 (§§44,46,192 SGB V). • Ausnahmetatbestand verneint: Die eng gefassten Voraussetzungen für eine Ausnahme nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (Versicherter hat alles Zumutbare getan; Fehlentscheidung des Vertragsarztes; unverzügliche Geltendmachung gegenüber der Krankenkasse) liegen nicht vor. Die Klägerin wusste von eingeschränkten Terminmöglichkeiten und unterließ es, die offene Notfallsprechstunde ihres Hausarztes am 7.1.2019 zu nutzen oder den gynäkologischen Termin zu verschieben; ein die Kasse zurechenbares Verschulden des Vertragsarztes wurde nicht festgestellt. • Versicherungsstatus und nachgehender Anspruch: Ab 7.1.2019 bestand nur noch freiwillige Versicherung; ein nachgehender Leistungsanspruch nach §19 SGB V scheidet aus, weil zum Ende der Pflichtmitgliedschaft nicht prognostisch zu erwarten war, dass binnen eines Monats anderweitiger Krankenversicherungsschutz (z.B. durch Arbeitslosengeld) eintreten würde. Erst mit Wirkung ab 5.2.2019 bestand anderweitiger Schutz durch Arbeitslosengeld; damit konnte kein Krankengeldanspruch für den streitigen Zeitraum begründet werden (§§19,188,192 SGB V). • Ergebnis der Rechtsprüfung: Das Urteil des SG war aufzuheben, weil die Bescheide der Beklagten rechtmäßig sind und die Klägerin über den 6.1.2019 hinaus keinen Anspruch auf Krankengeld hatte. Die Berufung der Beklagten ist erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts Ulm wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Begründet hat das LSG die Entscheidung damit, dass die Klägerin die erforderliche erneute ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nicht spätestens am nächsten Werktag (7.1.2019) herbeigeführt hat; die gynäkologische Untersuchung am 7.1.2019 war nicht geeignet, die für den Krankengeldanspruch erforderliche Feststellung der hauptsächlich relevanten Erkrankung zu ersetzen, und eine der wenigen zugelassenen Ausnahmen (Sphäre des Vertragsarztes, alles Zumutbare unternommen, unverzügliche Rüge) liegt nicht vor. Zudem bestand ab dem 7.1.2019 lediglich freiwillige Versicherung und zum Ende der Pflichtmitgliedschaft keine prognostische Aussicht auf nahtlosen anderweitigen Krankenversicherungsschutz, sodass ein nachgehender Leistungsanspruch nicht greift. Die Entscheidung ist kostenrechtlich geregelt; die Revision wurde nicht zugelassen.