L 2 KR 27/02

Spontanberatungspflicht der Krankenkasse bei Ende der Pflichtversicherung und Wiedereinsetzung • Versicherungsträger sind bei erkennbarem konkreten Anlass zur spontanen Beratung über offensichtlich zweckmäßige Gestaltungsmöglichkeiten verpflichtet, auch ohne vorheriges Beratungsersuchen. • Bei Verletzung dieser Beratungspflicht kann Rechtsunkenntnis des Versicherten unverschuldet im Sinne des § 27 SGB X sein und Wiedereinsetzung in den vorigen Stand rechtfertigen. • Wird die Dreimonatsanzeigefrist des § 9 Abs. 2 Nr. 1 SGB V ohne Verschulden versäumt, steht dem Versicherten die Aufnahme als freiwilliges Mitglied zu, wenn Wiedereinsetzung gewährt wird. • Hinweise Dritter (z. B. Arbeitsamt) oder frühere Schreiben der Kasse genügen nicht ohne weiteres, um eine erforderliche spontane Beratungspflicht der Krankenkasse zu ersetzen. Die Klägerin war bis 31.07.1999 pflichtversichert (u. a. Arbeitslosengeld) und zuvor lange privat versichert. Die LVA gewährte ab 01.06.1999 Erwerbsminderungsrente und wies im Rentenbescheid auf Krankenversicherungsbeiträge hin. Das Arbeitsamt teilte der Klägerin mit, der Leistungsbezug ende zum 31.07.1999. Die Beklagte forderte am 05.11.1999 die Rückgabe der Versichertenkarte; die Klägerin stellte am 15.11.1999 den Antrag auf freiwillige Krankenversicherung ab 01.08.1999. Die Beklagte lehnte am 26.11.1999 ab mit der Begründung, die Drei-Monatsanzeigefrist des § 9 Abs. 2 Nr. 1 SGB V sei versäumt worden. Die Klägerin beantragte Wiedereinsetzung; das Sozialgericht gab ihr statt und stellte die Mitgliedschaft ab 15.11.1999 fest. Die Beklagte legte Berufung ein; das LSG bestätigte das Urteil und ließ Revision zu. • Anwendbare Normen: § 9 Abs. 1 Nr. 1, § 9 Abs. 2 Nr. 1 SGB V; § 14 SGB I; § 27 SGB X; § 188 Abs. 2 SGB V. • Pflicht zur spontanen Beratung: Das LSG schließt sich der Auffassung an, dass Versicherungsträger bei erkennbarem konkreten Anlass verpflichtet sind, Versicherte ohne vorheriges Beratungsbegehren auf klar zu Tage liegende, offensichtlich zweckmäßige Gestaltungsmöglichkeiten hinzuweisen; dies folgt aus § 14 SGB I in Verbindung mit dem Schutzbedürfnis der Versicherten. • Konkreter Anlass im Streitfall: Für die Beklagte war nach Einstellung der Beitragszahlungen erkennbar, dass die Dreimonatsfrist des § 9 Abs. 2 Nr. 1 SGB V lief; zugleich war ein freiwilliger Beitritt die naheliegende Alternative zur Absicherung des Krankheitsrisikos, weil die Klägerin die Vorversicherungszeiten für Rentnermitgliedschaft nicht erfüllte. • Unzureichende Informationswirkung entgegenstehender Schreiben: Hinweise des Arbeitsamtes oder ein älteres Schreiben der Beklagten von 1996 reichten nicht aus, um die Pflicht zur aktuellen Spontanberatung zu ersetzen; der Rentenbescheid der LVA gab der Klägerin zudem Anlass zu der berechtigten Annahme, weiterhin pflichtversichert zu sein. • Wiedereinsetzung und Wirkung: Die Fristversäumnis der Klägerin war unverschuldet, weil die Beklagte ihre Beratungspflicht verletzt hatte; daher war Wiedereinsetzung gemäß § 27 SGB X zu gewähren, und die Beitrittserklärung vom 15.11.1999 führt zur Feststellung der freiwilligen Mitgliedschaft (streitgegenständlich: Mitgliedschaft ab 15.11.1999). • Rechtliche Reichweite: Die Entscheidung folgt der Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen und betrifft die noch nicht abschließend vom BSG geklärte Frage, ob § 14 SGB I ohne gesetzliche Belehrung eine Spontanberatungspflicht mit Wiedereinsetzungsfolgen begründet. Die Berufung der Beklagten wurde zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts, mit dem festgestellt worden ist, dass die Klägerin seit ihrer Beitrittserklärung vom 15.11.1999 freiwilliges Mitglied der Beklagten ist, bleibt bestehen. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Begründet ist dies damit, dass die Krankenkasse bei erkennbarem Anlass zur spontanen Beratung über die Möglichkeit des freiwilligen Beitritts verpflichtet war und dieser Pflicht nicht nachgekommen ist; dadurch war die Versäumung der Antragsfrist unverschuldet, Wiedereinsetzung zu gewähren und die Aufnahme als freiwilliges Mitglied zu ermöglichen. Die Revision wurde zugelassen, da die allgemeine Frage der aus § 14 SGB I folgenden Spontanberatungspflicht grundsätzliche Bedeutung hat.