L 2 KR 24/15

Genehmigungsfiktion (§13 Abs.3a SGB V) begründet Anspruch auf Hautstraffung am Bauch • Greift die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V ein, begründet dies einen Anspruch auf die beantragte Sachleistung, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig und ohne hinreichende Gründe entscheidet. • Hat die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt, muss sie die Versicherten hiervon unverzüglich unterrichten; unterbleibt diese Mitteilung und wird die Frist überschritten, gilt die Leistung als genehmigt. • Ein nachträglicher Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X ist unwirksam, wenn die fingierte Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V materiell vorliegt, denn die Rechtmäßigkeit der Fiktion bemisst sich allein nach § 13 Abs. 3a SGB V. • Bei Streit um eine fingierte Genehmigung kann ein nach erstinstanzlicher Entscheidung ergangener Aufhebungsbescheid im Berufungsverfahren nach §§ 153 Abs.1, 96 SGG einbezogen werden, um widersprechende Entscheidungen zu vermeiden. Die Klägerin, 1957 geboren, hatte nach erheblicher Gewichtsabnahme und vorheriger Magenbypass-Operation die Kostenübernahme mehrerer Hautstraffungsoperationen beantragt. Die Krankenkasse (Beklagte) ließ den Medizinischen Dienst (SMD) begutachten und genehmigte nur eine Brustkorrektur, lehnte Eingriffe an Bauch, Armen und Oberschenkeln ab. Die Klägerin focht dies an und reduzierte im Berufungsverfahren ihr Begehren auf eine Bauchstraffung. Die Beklagte entschied verspätet und ohne hinreichende Mitteilung über die Einholung eines Gutachtens, woraufhin nach §13 Abs.3a SGB V eine Genehmigungsfiktion eintreten konnte. Später nahm die Beklagte eine "vorsorgliche" Zurücknahme der fingierten Genehmigung nach §45 SGB X vor; hiergegen wurde gesondert geklagt. Gutachten im Verfahren sahen keine zwingende Funktionseinschränkung durch Hautüberschüsse, die Bauchstraffung blieb aber Gegenstand des Klageverfahrens. • Anwendbare Normen: §13 Abs.3a SGB V (Genehmigungsfiktion), §§27,39 SGB V (Versorgungsanspruch), §§153 Abs.1,96 SGG (Einbeziehung späterer Bescheide), §45, §47, §39 SGB X, §193 SGG. • Tatbestand der Genehmigungsfiktion: Die Klägerin stellte einen hinreichend bestimmten Antrag auf Hautstraffung am Bauch; die Krankenkasse ließ ein Gutachten einholen, unterrichtete die Versicherte aber nicht gemäß §13 Abs.3a Satz 2 SGB V und entschied nicht innerhalb der 5-Wochen-Frist. • Rechtsfolge der Fristversäumnis: Nach §13 Abs.3a Satz 6 SGB V gilt die Leistung als genehmigt, wenn die Krankenkasse keinen hinreichenden Grund für die Fristverlängerung mitgeteilt hat; hier unterblieb jede Mitteilung, sodass die Fiktion eingreift. • Materielle Erforderlichkeit: Hautstraffungsoperationen können ins Leistungsspektrum fallen, wenn Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen; im Verfahren wurde die Frage ärztlich geprüft, eine rechtliche Bewertung der materiellen Heilbehandlung konnte dahingestellt bleiben, weil die Fiktion allein Anspruch begründet. • Unwirksamkeit der Rücknahme: Die Beklagte stützte die Rücknahme auf §45 SGB X, durfte dies jedoch nicht, weil die fingierte Genehmigung rechtmäßig nach §13 Abs.3a SGB V war; die Rechtmäßigkeit der Fiktion bemisst sich allein an §13 Abs.3a SGB V, nicht an einer späteren materiell-rechtlichen Prüfung des Leistungsanspruchs. • Einbeziehung des Aufhebungsbescheids: Zur Vermeidung widersprüchlicher Entscheidungen war die Einbeziehung des Rücknahmebescheids gemäß §§153 Abs.1, 96 SGG analog geboten; der Senat konnte dessen Rechtmäßigkeit im Berufungsverfahren entscheiden. • Prozessökonomie und Kosten: Die Klägerin hat ihr Begehren im Verfahren eingeschränkt; die Beklagte verlor dennoch in wesentlichen Teilen, weshalb die Kosten anteilig verteilt wurden. Die Berufung der Klägerin ist erfolgreich; der bisherige Gerichtsbescheid und die ablehnenden Bescheide wurden aufgehoben bzw. abgeändert. Die Beklagte ist zur Versorgung der Klägerin mit einer Hautstraffungsoperation am Bauch verpflichtet, weil die Genehmigungsfiktion des §13 Abs.3a SGB V eingreift: die Krankenkasse hat nicht fristgerecht und ohne hinreichende Gründe entschieden und die erforderliche Unterrichtung unterlassen. Die nachträgliche Rücknahme der fingierten Genehmigung durch die Beklagte war rechtswidrig und wurde aufgehoben. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten für beide Instanzen zu drei Vierteln zu erstatten; die Revision wurde zugelassen.