L 2 KR 31/08

Leitsatz: Ein gesetzlich Krankenversicherter ist grundsätzlich nicht berechtigt, eine Behandlung in einem Vertragskrankenhaus abzulehnen und stattdessen eine Privatklinik aufzusuchen. (Rn.29) Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 09.05.2008 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Mit Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden (§ 124 Abs. 2 SGG). Die zulässige Berufung ist unbegründet. Klarzustellen ist zunächst, dass bereits am 21.06.2005 ein mündlicher Verwaltungsakt ergangen ist, mit dem die Beklagte die Kostenübernahme für die Operation in der A.-Klinik in M. abgelehnt hat. Der von der Klägerin erhobene Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme bezieht sich auch auf diesen Verwaltungsakt. Gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V sind dem Versicherten die Kosten einer selbst beschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Fallgruppe) oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Fallgruppe). Die 1. Fallgruppe erfasst nicht nur Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V, bei denen ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss. Unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann. Die medizinische Dringlichkeit ist indessen nicht allein ausschlaggebend. Denn für die 1. Fallgruppe wird neben der Unaufschiebbarkeit vorausgesetzt, dass die Krankenkasse die in Rede stehenden Leistungen nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Nur da, wo eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse vom Versicherten nach den Umständen des Falles nicht verlangt werden konnte, darf die Unfähigkeit zur rechtzeitigen Leistungserbringung unterstellt werden. § 13 Abs. 3 SGB V will lückenlos alle Sachverhalte der berechtigten Selbstbeschaffung von Leistungen in Fällen des Systemversagens erfassen. Bei seiner Auslegung müssen deshalb die Merkmale der beiden Fallgruppen so aufeinander abgestimmt werden, dass dieser Zweck erreicht wird. Daraus folgt, dass der Kostenerstattungsanspruch mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden kann, wenn es Versicherten – aus medizinischen oder anderen Gründen – nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten (BSG, Urteil vom 25.09.2000 – B 1 KR 5/99 R). Vor der Selbstbeschaffung ist der Krankenkasse die Prüfung zu ermöglichen, ob die Behandlung im Rahmen des vertragsärztlichen Versorgungssystems bereit gestellt werden kann und, sofern dies nicht möglich ist, wie Abhilfe zu schaffen ist. Bestehen Schwierigkeiten bei der Leistungsbeschaffung, ist dies ein zusätzlicher Anlass, sich an die Krankenkasse zu wenden, um tatsächlich alle erreichbaren Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen (vgl. BSG a.a.O.). Die Voraussetzungen der 1. Fallgruppe liegen hier nicht vor, da es der Klägerin möglich war, sich vor der Operation am 23.06.2005 an die Beklagte zu wenden und diese mit ihrem Leistungsbegehren zu konfrontieren. Die Beklagte konnte die begehrte Leistung auch rechtzeitig erbringen. Denn die Krankenkassen bedienen sich regelmäßig nur der zugelassenen Leistungserbringer, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des 4. Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern. Danach genügt es im Regelfall, um ein Unvermögen der Krankenkasse zur Leistungserbringung zu verneinen, dass für die in Frage kommende Behandlung zugelassene Leistungserbringer für den Versicherten verfügbar und leistungsbereit sind. Die Leistungserbringer auszuwählen ist Sache des Versicherten (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2006 – B 1 KR 24/05 R; BSG, Beschluss vom 14.12.2006 – B 1 KR 114/06 B). Das SG hat zu Recht ausgeführt, dass die beiden Kliniken in M., die die Beklagte anlässlich der Vorsprache am 21.06.2005 der Klägerin vorgeschlagen hatte, die begehrte Leistung hätten erbringen können. Insoweit folgt der Senat den Ausführungen des SG und sieht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) zwar unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse und des medizinisch-technischen Fortschritts (§ 2 Abs. 1 SGB V) zu erfüllen ist, er ist aber nicht darauf gerichtet, nur von einem ganz bestimmten – aus Sicht des Versicherten am besten qualifizierten – Arzt bzw. Krankenhaus behandelt zu werden. Das Wahlrecht eines Betroffenen bei der Krankenbehandlung beschränkt sich auf zur Versorgung der Versicherten zugelassene Ärzte und Krankenhäuser, umfasst also nicht auch die Behandlung in Privatkliniken (vgl. BSG, Beschluss vom 22.01.2009 – B 3 KR 47/08 B). Aus dem bereits Gesagten folgt auch, dass die Klägerin auch keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alternative SGB V hat. Die Beklagte hat die begehrte Leistung – Operation in der A.-Klinik – zu Recht abgelehnt, da es sich bei dieser Klinik nicht um ein zugelassenes Krankenhaus nach § 108 SGB V gehandelt hat. Zutreffend hat das SG entschieden, dass auch ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch nicht besteht, da ein solcher neben der gleichzeitig geltend gemachten Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nicht möglich ist (BSG, Urteil vom 02.11.2007 – B 1 KR 14/07 R). Zu Recht hat das SG auch den Hilfsantrag abgelehnt. Für einen Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe der Sätze eines Vertragskrankenhauses fehlt es an einer Rechtsgrundlage. § 13 Abs. 3 SGB V erfasst nur die beim Versicherten konkret entstandenen Kosten, nicht aber die fiktiven Kosten von der Leistung, die ebenfalls in Frage gekommen wäre, oder die Ersparnis der Krankenkasse (BSG, Urteil vom 21.06.2006 – B 1 KR 29/04 R; vom 04.04.2006 – B 1 KR 5/05 R). Die Berufung der Klägerin war daher zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine in der A.-Klinik in M. durchgeführte Knieoperation. Die 1948 geborene Klägerin ist bei der Beklagten freiwillig familienkrankenversichert. Von dem Wahlrecht nach § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) hat sie keinen Gebrauch gemacht. Mit Schreiben vom 20.06.2005 stellte sie bei der Beklagten den Antrag, die Kosten für die begehrte Operation zu übernehmen bzw. einen Zuschuss zu gewähren. Die Operation erfolge in der A.-Klinik in M., welche auf minimalinvasive Knie- und Wirbelsäulenchirurgie spezialisiert sei. Nach zwei Jahren intensiver Schmerzen sei nunmehr ein Operationstermin für den 23.6.2005 vereinbart worden. Dem Antrag fügte die Klägerin eine Verordnung über Krankenhausbehandlung von Dr. Se., Be. vom 20.6.2005, welche u.a. die Diagnose Gonarthrose rechtes Kniegelenk enthält, sowie einen Kostenvoranschlag der A.-Klinik/M. vom 16.6.2005 bei. Der Kostenvoranschlag beläuft sich unter Berücksichtigung der DRG I 04 Z auf ca. 13.614,98 Euro zuzüglich von Honoraren für den Operateur und andere i.H.v. über 6.000,00 Euro. Nachdem die Klägerin am gleichen Tag bereits telefonisch von der Beklagten erfahren hatte, dass es sich bei der A.-Klinik um kein Vertragskrankenhaus handelt und sie am 21.06.2005 in der D. Geschäftsstelle informiert worden war, dass eine Kostenübernahme deshalb ausscheide, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 29.06.2005 ab. Zur Begründung wies die Beklagte auf die Rechtslage bezüglich der Einschränkung der freien Klinikwahl hin und verwies darauf, dass sie der Klägerin bereits im Gespräch vom 21.06.2005 als Alternativen die S.-Kliniken und das Klinikum R.d.I. in M. vorgeschlagen habe. Mit Schreiben vom 15.07.2005 erhob die Klägerin Widerspruch, nachdem sie die begehrte Operation im Rahmen von stationärem Krankenhausaufenthalt in der A.-Klinik in der Zeit vom 23. bis 28.6.2005 hatte durchführen lassen. Gleichzeitig reichte sie Rechnungen über insgesamt 20.304,11 Euro bei der Beklagten mit der Bitte um Erstattung der adäquaten Regelsätze ein. Zur Begründung führte sie aus, innerhalb von 2 ½ Jahren erfolgloser Behandlung sei noch nicht einmal die Ursache ihres Leidens erkannt worden. Erst die A.-Klinik habe festgestellt, worauf die Entzündungen und Schmerzen in ihrem Knie zurückzuführen seien. Die von der D. Zweigstelle der Beklagten empfohlenen Krankenhäuser hätten mit der von der A.-Klinik praktizierten Methode keine Erfahrung. Das Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks aber sei im Hinblick auf ihr Alter und die dadurch entstehenden Probleme nicht in Betracht gekommen. Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) hielt in einer Stellungnahme vom 20.7.2005 fest, bei diesem Krankheitsbild wäre grundsätzlich auch eine Behandlung in hiesigen Kliniken, so z.B. dem Universitätsklinikum, dem Klinikum Sa. und der Orthopädie P., in Betracht gekommen. Darauf teilte die Klägerin im Rahmen der von der Beklagten initiierten Anhörung mit, die Kombination der vorgenommenen Operationsschritte gehöre offensichtlich nicht zum Standardrepertoire der genannten Kliniken. Entscheidend sei jedoch bereits, dass keiner der zuvor aufgesuchten 6 Ärzte, u.a. Orthopäden, ein Chirurg und eine Klinik für Rheumatologie, eine zutreffende Diagnose, geschweige denn die richtige Operationsmethode empfohlen habe. Erst durch eigene Recherchen sei sie auf die Gelenk erhaltenden Operationen der A.-Klinik gestoßen. Mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2005 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung ist unter anderem ausgeführt, eine dringliche Bedarfslage sei nur dann gegeben, wenn eine Sachleistung nicht rechtzeitig zur Verfügung stehe, d.h., die Hilfe durch Vertragsärzte nicht ausreiche und die Behandlung in einem Vertragskrankenhaus nicht schnell genug zur Verfügung stehen könne. Eine derartige Versorgungslücke habe jedoch hier nicht vorgelegen. Der Antrag sei auch nicht mit dem Hinweis darauf zu begründen, der Kasse seien Kosten erspart geblieben. Auf diesen Gesichtspunkt könne man sich schon deshalb nicht berufen, weil dann die vom Gesetz vorgesehene Steuerung des Bedarfs an Krankenhäusern hinfällig würde. Zum anderen würden in den nicht ausgelasteten zugelassenen Krankenhäusern die von den Krankenkassen zu zahlenden täglichen Pflegesätze entsprechend anwachsen. Insoweit komme es nicht zu einer Kostenersparnis, sondern vielmehr zu einer Mehrbelastung. Am 01.12.2005 hat die Klägerin Klage erhoben. Unter Vertiefung ihres bisherigen Vorbringens hat sie weiter die Ansicht vertreten, es sei ihr nicht zuzumuten gewesen, eine Klinik aufzusuchen, die zwar technisch in der Lage gewesen wäre, die durchgeführte Operation vorzunehmen, die aber in keiner Weise über die nötige Erfahrung mit dieser Art der Operation und der Nachbehandlung verfüge. Des Weiteren hat sie behauptet, sie habe sich – da keiner der innerhalb von 2 Jahren aufgesuchten Ärzte die Möglichkeit einer sogenannten „Bio-Prothese“ erwähnt habe – demgemäß auch nicht an Krankenhäuser wenden können, um zu erfahren, ob diese zu der begehrten Operationsmethode in der Lage seien. Letztlich sei sie auch nicht ordnungsgemäß darüber belehrt worden, dass die Beklagte nicht zumindest die Kosten übernehme, die in einem Vertragskrankenhaus entstünden. In der D. Zweigstelle der Beklagten sei ihr nicht die rechtliche Situation dargelegt worden. Der Vertreter der Beklagten habe sich vielmehr geweigert, die Krankenhausverordnung und den Kostenvoranschlag zur Akte zu nehmen. Stattdessen habe er lediglich eine Liste von Alternativkrankenhäusern übergeben. Die Beklagte hat eine Stellungnahme des MDK (vom 04.07.2006) zu den Akten gereicht, aus der hervorgeht, es sei davon auszugehen, dass bei vorliegender Fachkompetenz der im Vorgutachten genannten drei saarländischen Kliniken durch sorgfältige Indikationsstellung das Krankheitsbild der Klägerin zu behandeln gewesen wäre. Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat bei der S.-Klinik, dem Klinikum R.d.I., dem Universitätsklinikum des Saarlandes, dem Knappschaftskrankenhaus P. und dem Klinikum S. Auskünfte dazu eingeholt, ob die in der A.-Klinik durchgeführte Operation auch bei ihnen durchführbar gewesen wäre, was jeweils bejaht worden ist (Antwortschreiben vom 16.08.2006/30.11.2006 der S.-Klinik, vom 08.12.2006 des Universitätsklinikums des Saarlandes, vom 15.12.2006 des Knappschaftskrankenhauses P., vom 19.12.2006 des Klinikums S. und vom 07.02.2007 des Klinikums R.d.I.). Mit Urteil vom 09.05.2008 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es gemäß § 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die zutreffenden Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid vom 02.11.2005 verwiesen. Ergänzend hat es ausgeführt, dem Verweis auf die im Gespräch in der D. Zweigstelle der Beklagten genannten Vertragskrankenhäuser könne die Klägerin auch nicht mit Erfolg entgegen halten, die Durchführung der begehrten Operation sei ihr dort nicht zumutbar, da diese Krankenhäuser keine genügende Erfahrung bei solchen Operationen wie der begehrten hätten. Auf die diesbezügliche Anfrage habe das Klinikum R.d.I. mitgeteilt, die in der A.-Klinik durchgeführte Operation sei auch dort durchführbar gewesen. In die gleiche Richtung ziele die Antwort der S.-Klinik vom 16.08.2006, welche sogar hervorhebe, dass dieser Eingriff von drei Belegärzten routinemäßig durchgeführt würde. Was die Meinung der Klägerin über die mögliche Qualität der Ausführung in diesen Vertragskrankenhäusern angehe, so sei diese nach der festen Überzeugung der Kammer nicht rechtlich relevant. Zunächst sei bereits fraglich, ob die Klägerin – auch wenn sie Betroffene sei – über die notwendige Fachkunde verfüge, um eine Beurteilung über die Erfahrung von Krankenhausärzten durchführen zu können. Aber auch wenn die A.-Klinik objektivierbar die beste Klinik zu ihrer Behandlung gewesen wäre, so hätte die Klägerin dennoch keinen Anspruch auf Gewährung gehabt, da die gesetzliche Krankenversicherung nur die übliche, medizinisch notwendige Versorgung sicherstelle, weshalb nicht immer alle Patienten in der jeweils „besten“ Klinik, wie immer diese auch feststellbar wäre, behandelt werden könnten. Ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 SGB V scheide somit aus. Auch auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch vermöge die Klägerin ihre Klage nicht erfolgreich zu stützen. Zum einen sei die Anwendung dieses Instituts neben der gleichzeitig geltend gemachten Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nicht möglich (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2007 – B 1 KR 14/07 R). Zum anderen habe die Beklagte der Klägerin bereits im Gespräch vom 21.06.2005 zwei Krankenhäuser benannt, die die gewünschte Operation hätten ausführen können. Wenn dann die Klägerin aber diese ihr aufgezeigten Möglichkeiten noch nicht einmal ansatzweise erprobe, sondern sich aufgrund ihres vorgefassten Planes in eine Privatklinik begebe und dort operieren lasse, sei für eine Pflichtverletzung der Beklagten aber auch nichts ersichtlich. Bezüglich ihres Hilfsantrags auf Erstattung der Kosten in Höhe der Sätze eines Vertragskrankenhauses werde wiederum gemäß § 136 Abs. 3 SGG auf die zutreffenden diesbezüglichen Ausführungen der Beklagten zum Ausgleich einer angeblichen Kostenersparnis im Widerspruchsbescheid vom 02.11.2005 verwiesen. Gegen das ihr am 20.06.2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21.07.2008, einem Montag, Berufung eingelegt. Sie trägt vor, sie sei davon überzeugt, dass die S.-Klinik und das Klinikum R.d.I. nicht über praktische Erfahrungen mit der von der A.-Klinik durchgeführten kombinierten Operation und der Nachbehandlung, welche einen wichtigen Bestandteil des Heilungsprozesses darstelle, verfügten. Im Übrigen vertieft sie ihr bisheriges Vorbringen. Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts für das Saarland vom 09.05.2008 sowie der Bescheide vom 21.06.2005 und 29.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2005 zu verurteilen, ihr die entstandenen Kosten für ihre Operation in der A.-Klinik in Höhe von 20.304,11 € zu erstatten, hilfsweise die Kosten in Höhe der Sätze eines Vertragskrankenhauses zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten.