L 2 KR 33/09

Leitsatz: Ein gesetzlich Krankenversicherter ist grundsätzlich nicht berechtigt, eine Behandlung in einem Vertragskrankenhaus abzulehnen und stattdessen eine Privatklinik aufzusuchen. (Rn.31) Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 27.02.2009 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Mit Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ). Die zulässige Berufung ist unbegründet. Gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V sind dem Versicherten die Kosten einer selbst beschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Fallgruppe) oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Fallgruppe). Die 1. Fallgruppe erfasst nicht nur Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V, bei denen ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss. Unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann. Die medizinische Dringlichkeit ist indessen nicht allein ausschlaggebend. Denn für die 1. Fallgruppe wird neben der Unaufschiebbarkeit vorausgesetzt, dass die Krankenkasse die in Rede stehenden Leistungen nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Nur da, wo eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse vom Versicherten nach den Umständen des Falles nicht verlangt werden konnte, darf die Unfähigkeit zur rechtzeitigen Leistungserbringung unterstellt werden. § 13 Abs. 3 SGB V will lückenlos alle Sachverhalte der berechtigten Selbstbeschaffung von Leistungen in Fällen des Systemversagens erfassen. Bei seiner Auslegung müssen deshalb die Merkmale der beiden Fallgruppen so aufeinander abgestimmt werden, dass dieser Zweck erreicht wird. Daraus folgt, dass der Kostenerstattungsanspruch mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden kann, wenn es Versicherten – aus medizinischen oder anderen Gründen – nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten (BSG, Urteil vom 25.09.2000 – B 1 KR 5/99 R). Vor der Selbstbeschaffung ist der Krankenkasse die Prüfung zu ermöglichen, ob die Behandlung im Rahmen des vertragsärztlichen Versorgungssystems bereit gestellt werden kann und, sofern dies nicht möglich ist, wie Abhilfe zu schaffen ist. Bestehen Schwierigkeiten bei der Leistungsbeschaffung, ist dies ein zusätzlicher Anlass, sich an die Krankenkasse zu wenden, um tatsächlich alle erreichbaren Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen (vgl. BSG a.a.O.). Die Voraussetzungen der 1. Fallgruppe liegen hier nicht vor, da es dem Kläger möglich war, sich vor der Operation am 10.01. 2006 an die Beklagte zu wenden (nämlich am 28.12.2005) und diese mit seinem Leistungsbegehren zu konfrontieren. Die Beklagte konnte die begehrte Leistung auch rechtzeitig erbringen. Denn die Krankenkassen bedienen sich regelmäßig nur der zugelassenen Leistungserbringer, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des 4. Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern. Danach genügt es im Regelfall, um ein Unvermögen der Krankenkasse zur Leistungserbringung zu verneinen, dass für die in Frage kommende Behandlung zugelassene Leistungserbringer für den Versicherten verfügbar und leistungsbereit sind. Die Leistungserbringer auszuwählen ist Sache des Versicherten (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2006 – B 1 KR 24/05 R; BSG, Beschluss vom 14.12.2006 – B 1 KR 114/06 B). Vorliegend hat der Kläger selbst vorgetragen, dass es eine Reihe von Vertragskrankenhäusern gab, die in der Lage gewesen wären, die begehrte Operation durchzuführen. Dass eine zeitnahe Operation nicht möglich gewesen wäre, hat der Kläger nur bezüglich des Krankenhauses der B. B. in T. behauptet. Ansonsten hat der Kläger die Ablehnung der Vertragskrankenhäuser damit begründet, dass er entweder mit diesen schlechte Erfahrungen gemacht habe (St. E.-Klinik Sa.), dass sie laut Internetrecherche „schlecht abgeschnitten“ hätten (W.-Krankenhaus S.) oder dass die Vertragskrankenhäuser zu weit weg gewesen wären (z. B. B.). Zu Recht hat das SG hierzu ausgeführt, dass dies keine Gründe darstellen, die den Kläger berechtigten, eine Behandlung in einem Vertragskrankenhaus abzulehnen und stattdessen eine Privatklinik aufzusuchen. Im Übrigen ist der Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) zwar unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse und des medizinisch-technischen Fortschritts (§ 2 Abs. 1 SGB V) zu erfüllen, er ist aber nicht darauf gerichtet, nur von einem ganz bestimmten - aus Sicht des Versicherten am besten qualifizierten – Arzt bzw. Krankenhaus behandelt zu werden. Das Wahlrecht eines Betroffenen bei der Krankenbehandlung beschränkt sich auf zur Versorgung der Versicherten zugelassene Ärzte und Krankenhäuser, umfasst also nicht auch die Behandlung in Privatkliniken (vgl. BSG, Beschluss vom 22.01.2009 – B 3 KR 47/08 B). Aus dem bereits Gesagten folgt auch, dass der Kläger auch keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alternative SGB V hat. Die Beklagte hat die begehrte Leistung – Operation in der A.-Klinik – zu Recht abgelehnt, da es sich bei dieser Klinik nicht um ein zugelassenes Krankenhaus nach § 108 SGB V gehandelt hat. Zutreffend hat das SG entschieden, dass auch ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch nicht besteht, da ein solcher neben der gleichzeitig geltend gemachten Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nicht möglich ist (BSG, Urteil vom 02.11.2007 – B 1 KR 14/07 R). Die Berufung des Klägers war daher zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Operation in der A.-Klinik/M.. Der 1965 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, litt u. a. an einem Bandscheibenprolaps L4/L5 mit einhergehender Protrusio L3/L4 und L5/S1. Dieses Krankheitsbild führte beim Kläger zu sehr starken Schmerzen und Lähmungserscheinungen. Wegen der Beschwerden war der Kläger ab dem 01.07.2005 durchgehend arbeitsunfähig. In der Zeit vom 15.09.2005 bis 13.10.2005 führte der Kläger auf Veranlassung der Landesversicherungsanstalt für das Saarland eine Rehabilitationsmaßnahme in den Hochwaldkliniken We. durch. Am 28.12.2005 sprach der Kläger wegen einer Operation in der A.-Klinik/M. bei der Beklagten vor. Dort wurde ihm mitgeteilt, eine Kostenübernahme könne nicht erfolgen, da es sich um eine Privatklinik handele. Am 09.01.2006 wurde der Kläger in der A.-Klinik aufgenommen, wo er am 10.01.2006 wegen seines Krankheitsbildes operiert wurde. Am 08.03.2006 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für die Operation in der A.-Klinik unter Beifügung einer Verordnung von Krankenhausbehandlung durch Dr. K./I. vom 10.11.2005, zweier Befundberichte von Dr. S./Krankenhaus Sa. vom Deutschen Roten Kreuz vom 28.11.2005 und 08.12.2005, eines Entlassungsberichts der Hochwaldkliniken We. sowie eines Befund- und Operationsberichtes von Dr. Sch./A.-Klinik M. vom 11.01.2006. Im Verlauf des Verwaltungsverfahrens gelangten des Weiteren ein Befundbericht von Dr. K. vom 28.04.2006 und ein Attest des Oberarztes C. W. vom Dr. H. Sp. -Center vom 19.04.2006 zu den Akten der Beklagten. Mit Bescheid vom 10.03.2006 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, es handele sich bei der A.-Klinik weder um eine Hochschulklinik noch um ein Plankrankenhaus, noch um ein Krankenhaus, das mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen habe. Die Kosten der Behandlung in dieser Klinik dürften von allen gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden. Letztlich sei die Operation auch nicht so dringend erforderlich gewesen, dass eine Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar gewesen sei. Eine solche Notfallsituation liege nämlich nur vor, wenn das Leben des Patienten ansonsten gefährdet sei bzw. die Gefahr ganz erheblicher weiterer gesundheitlicher Schäden bestehe. Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 24.03.2006 Widerspruch. Zur Begründung führte er insbesondere aus, er habe von Dr. K. insgesamt 3 Verordnungen für Krankenhausbehandlungen erhalten. Er sei jedoch bei den ersten beiden Krankenhäusern in T. und Sa., die er kontaktiert habe, mit seinem Wunsch nach einer Operation gescheitert. In Sa. habe man ihm erklärt, eine Operation sei noch nicht indiziert. Bei einem Anruf im B. Krankenhaus in T. habe man ihm einen Untersuchungstermin frühestens in 8 Wochen signalisiert. Die Operation sei aber schnell notwendig gewesen. Sein Bewegungsradius habe zum Jahreswechsel unter 50 Meter gelegen. Der von der Beklagten daraufhin eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) hielt in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 15.05.2006 fest, es habe sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung, sondern um einen geplanten operativen Eingriff gehandelt. Im Übrigen sei diese Operation auch in der orthopädischen Abteilung der St. E.-Klinik Sa. oder in der orthopädischen- bzw. neurochirurgischen Abteilung des B. Krankenhauses T. durchführbar gewesen. Als Maximalversorgung sei dies auch möglich im Universitätsklinikum Ho.. Nach einer bereits mit Schreiben vom 27.04.2006 durchgeführten Anhörung wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 21.07.2006, dem Kläger zugestellt am 26.07.2006, zurück. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger erfülle keine der beiden Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Am 25.08.2006 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung hat er vorgetragen, trotz der ärztlichen Behandlungen seien die Schmerzen nach der Rehabilitationsmaßnahme in den Hochwaldkliniken We. immer stärker geworden, so dass er das Haus nahezu nicht mehr habe verlassen können. Nach den 2 Misserfolgen in den kontaktierten Kliniken und weil die ambulante Behandlung keine Besserung mehr gebracht habe, sei er aufgrund seiner eigenen Nachsuche im Internet auf die A.-Klinik in M. gestoßen. Nach der mündlichen Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beklagte habe er sich, weil er sich nicht mehr anders zu helfen gewusst habe, am 09.01.2006 in die genannte Klinik begeben. Die dort durchgeführte Operation sei unaufschiebbar gewesen und von der Beklagten zu Unrecht abgelehnt worden. Die Dringlichkeit habe Dr. K. mit einem Attest vom 17.03.2006 bescheinigt. Ein solches Attest hat der Kläger zu den Akten gereicht. In diesem Attest ist ausgeführt, ein Aufschieben der Operation hätte nach Ansicht des Ausstellers zu einer deutlichen Verlängerung eines vermeidbaren Leidens geführt. Es sei aus Sicht des ausstellenden Arztes zwar verständlich, dass Operationsrisiken gescheut wurden. Ihm selbst scheine jedoch der operative Weg der auf Dauer sinnvollere gewesen zu sein. Der Kläger hat weiter behauptet, er habe bei dem Gespräch am 28.12.2005 die Beklagte auf seinen festen Termin am 10.01.2006 zur Operation in der A.-Klinik hingewiesen. Die Beklagte habe ihm mitgeteilt, dass dies nicht bezahlt würde. Auf andere mögliche Kliniken sei er aber nicht hingewiesen worden. Die Wartezeiten, die er bei der Aufsuchung anderer Krankenhäuser hätte hinnehmen müssen, seien nicht mehr zumutbar gewesen. Der Operationstermin habe zum Zeitpunkt des Gesprächs definitiv festgestanden, was er der Beklagten auch so geschildert habe. Letztlich habe er sich überall erkundigt und lediglich in der A.-Klinik einen schnellen Operationstermin erhalten. Die Beklagte hat vorgetragen, dem Kläger sei im Verlauf des Gesprächs am 28.12.2005 lediglich die Auskunft erteilt worden, dass es sich bei dieser Klinik um kein nach dem SGB V zugelassenes Krankenhaus handele und deshalb die Kosten einer Behandlung in dieser Klinik nicht übernommen werden könnten. Zudem sei er für den Fall, dass er sich dennoch dort behandeln lassen wolle, auch darauf hingewiesen worden, dass vor Behandlungsbeginn in jedem Fall ein entsprechender Antrag gestellt werden müsse, über den vorab zu entscheiden sei. Die Beklagte habe zu keinem Zeitpunkt eine Entscheidung darüber getroffen, dass die Kosten der streitigen Operation in einem zugelassenen Krankenhaus nicht übernommen würden. Die Beklagte hat weiter die Ansicht vertreten, die Operation sei zwar eilbedürftig gewesen; um einen Notfall habe es sich jedoch nicht gehandelt. Letztlich ergebe sich aus dem Arztbericht von Dr. S. vom 28.11.2005, dass der Kläger zur stationären Aufnahme im DRK Krankenhaus Sa. eingewiesen worden sei, er jedoch zunächst habe ambulant behandelt werden wollen. Aus dem weiteren Schreiben von Dr. S. vom 08.12.2005 ergebe sich, dass der Kläger darauf hingewiesen worden sei, dass bei Erfolglosigkeit der von ihm gewünschten ambulanten Therapie eine operative Intervention indiziert sei. Letztlich sei ihr nicht bewusst gewesen, dass ein Behandlungstermin bereits fest vereinbart gewesen sei. Sie sei nur von einem allgemeinen Informationsbedürfnis des Klägers ausgegangen. In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht für das Saarland (SG) hat der Kläger vorgetragen, Dr. K. habe ihm das DRK Krankenhaus Sa. und das Krankenhaus der B. B. in T. empfohlen. Das Krankenhaus in T. sei ihm auch schon aus der Reha bekannt gewesen. Im Internet habe er nach zugelassenen Krankenhäusern für seine Operation recherchiert. Dort habe er Krankenhäuser und auch Bewertungen der Erfolgsquoten gefunden. Zum Beispiel habe das W. Krankenhaus dort schlecht abgeschnitten. Mit der E.-Klinik in Sa. habe er persönlich schlechte Erfahrungen gemacht. Es habe auch Krankenhäuser mit guten Bewertungen gegeben. Aber die seien alle weit weg gewesen, z.B. in B.. Für ihn sei entscheidend gewesen, wie schnell er einen Termin bekomme. Mit Urteil vom 27.02.2009 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V bestehe, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig habe erbringen können oder die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe und dem Versicherten für die selbst beschaffte notwendige Leistung Kosten entstanden seien. Ein Notfall im Sinne des § 13 Abs. 3 erste Alternative SGB V scheide erkennbar aus, da trotz der sicherlich vorhandenen erheblichen Beschwerden des Klägers dieser noch in der Lage gewesen sei, selbständig weitere Krankenhäuser zu eruieren und am 28.12.2005 beispielsweise eine Zweigstelle der Beklagten zum Zwecke eines Aufklärungsgespräches aufzusuchen. Damit aber könne von einer unaufschiebbaren Leistung nicht die Rede sein. Die Beklagte habe aber auch die begehrte Behandlung in der A.-Klinik nicht zu Unrecht abgelehnt (§ 13 Abs. 3 zweite Alternative SGB V). Dabei könne dahingestellt bleiben, ob der Kläger den bei dieser Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V erforderlichen Beschaffungsweg eingehalten habe. Zu einer Aufklärung dieser Frage hätte es gegebenenfalls einer Beweisaufnahme über den Verlauf des Gespräches am 28.12.2005 bei der Beklagten bedurft. Auch folge die Kammer hierbei bezüglich der Tatsache, dass der Kläger den Operationstermin offensichtlich bereits vor der mündlichen Ablehnung fest vereinbart gehabt habe, nicht der Rechtsprechung des LSG B.-Br., wonach es an dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlen solle, wenn die maßgeblichen Leistungen zwar erst nach Erhalt eines Ablehnungsbescheides durchgeführt würden, der Versicherte jedoch bereits im Zeitpunkt der Antragstellung dazu entschlossen gewesen sei, sich unabhängig von der Entscheidung der in Rede stehenden Maßnahme zu unterziehen (Urteil vom 19.09.2007 – L 9 KR 201/04). Dies würde nämlich die Anforderungen an die inneren Entscheidungsabläufe überspannen und wäre in der Praxis nach Auffassung der Kammer nicht handhabbar. Vielmehr sei nach dem Wortlaut des Gesetzes lediglich vorausgesetzt, dass der Versicherte sich nach der zu Unrecht erfolgten Ablehnung durch die Krankenkasse die Leistung selbst beschafft habe und ihm dadurch Kosten entstanden seien. Dies sei auch von daher verständlich, dass es dem Versicherten, selbst wenn er bereits zur Behandlung von Beginn an entschlossen gewesen sei, nach einer Ablehnung vor Behandlungsaufnahme immer noch möglich sei, letztere abzusagen. Jedoch habe der Kläger keinen Anspruch darauf gehabt, seine Operation gerade in der A.-Klinik durchführen zu lassen. Bei der A.-Klinik handele es sich nämlich nicht um ein gemäß § 108 SGB V zur Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus. Insoweit verweise die Kammer zunächst gemäß § 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die zutreffenden Ausführungen der Beklagten im Ursprungsbescheid vom 10.03.2006. Nach Auffassung der Kammer hätten dem Kläger aber Operationsalternativen in gemäß § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern zur Verfügung gestanden. Dabei erscheine schon fraglich, warum der Kläger die von Dr. S. vom DRK Krankenhaus Sa. empfohlene Vorgehensweise nicht in Anspruch genommen habe. In diesem Zusammenhang habe er im Rahmen der informatorischen Befragung bei der mündlichen Verhandlung angegeben, dies unter anderem deshalb nicht getan zu haben, weil er dort schlechte Erfahrungen gemacht habe. Dies genüge aber nach Ansicht der Kammer nicht, um sofort auf ein „Nichtvertragskrankenhaus“ umzuschwenken. Darüber hinaus habe der Kläger in der informatorischen Befragung ausgeführt, das ebenfalls für seine Operation im Internet erwähnte W.-Krankenhaus habe dort „schlecht abgeschnitten“. Andere Krankenhäuser seien ihm zu weit entfernt gewesen, z. B. B.. Unabhängig davon, dass M. nur wenig näher liege als die vom Kläger offensichtlich weiter eruierten Krankenhäuser, sei die Einschätzung des Klägers über die Qualität von Krankenhäusern rechtlich nicht von Belang. Zunächst sei bereits fraglich, ob der Kläger – auch wenn er Betroffener sei – über die notwendige Sachkunde verfüge, um eine Beurteilung über die Kompetenz von Krankenhausärzten abgeben zu können. Aber auch wenn die A.-Klinik objektivierbar die beste Klinik zu seiner Behandlung gewesen wäre, so hätte der Kläger dennoch keinen Anspruch auf Gewährung gehabt, da die gesetzliche Krankenversicherung nur die übliche, medizinisch notwendige Versorgung sicherstelle, weshalb nicht immer alle Patienten in der jeweils „besten“ Klinik, wie immer diese auch feststellbar wäre, behandelt werden könnten. Auch ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch bestehe nicht, da ein solcher neben der gleichzeitig geltend gemachten Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nicht möglich sei (BSG, Urteil vom 02.11.2007 – B 1 KR 14/07 R). Gegen das ihm am 04.05.2009 zugestellte Urteil hat der Kläger am 04.06.2009 Berufung eingelegt. Er wiederholt ausführlich seine bisherige Sachverhaltsschilderung und ist der Auffassung, dass er insbesondere den Beschaffungsweg nach § 13 Abs. 3 SGB V eingehalten habe. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts für das Saarland vom 27.02.2009 und des Bescheides vom 10.03.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.07.2006 zu verurteilen, ihm die anlässlich der Operation am 10.01.2006 in der A.-Klinik M. entstandenen Kosten in Höhe von 5.477,98 € zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.