L 2 KR 72/11

Leitsatz: - Parallelentscheidung zum Urteil des Senats vom selben Tag, L 2 KR 57/ 11 - 1. Nach Auffassung des Senats ist eine Prüfung zeitnah im Sinne des § 275 Abs. 1 c Satz 1 SGB V, wenn sie innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abgeschlossen ist; dieser Zeitraum darf nur bei Vorliegen eines zureichenden Grundes überschritten werden. 2. Ein Verstoß des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) gegen das in § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verankerte Gebot der zeitnahen Prüfung ist der Krankenkasse zuzurechnen; was für Verstöße des MDK gilt, bleibt offen. 3. Der Verstoß gegen das in § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verankerte Gebot der zeitnahen Prüfung hat zur Folge, dass die Krankenkasse mit Einwendungen ausgeschlossen ist ( §§ 242 BGB, 69 SGB V) Die Präklusionswirkung erstreckt sich nur auf die Sachverhaltsermittlung, nicht aber auf die rechtliche Prüfung unter Zugrundelegung des auch bei Eintritt der Präklusionswirkung bereits festgestellten Sachverhalts; die Ausschlusswirkung beschränkt sich im Ergebnis auf solche Umstände, die auch das Gericht nur nach Heranziehung medizinischen Sachverstandes zu klären vermag. Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 20.05.2011 wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Beklagte zu tragen. Die Revision wird zugelassen. Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, weil es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (BSG, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R Rdnr. 12 m.w.N.). Der Kläger hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert. Zu Recht hat das SG entschieden, dass die Beklagte keine öffentlich-rechtliche Erstattungsforderung hat, mit der sie gegenüber einer unstreitigen Forderung des Klägers analog §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB; vgl. BSG a. a. O., Rdnr. 11) hätte aufrechnen können. Denn der Kläger durfte für die stationäre Behandlung vom 13.05. bis 19.06.2009 9.561,08 Euro und nicht lediglich 7.771,90 Euro abrechnen. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs für diese Behandlung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Anlage 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2009 (Fallpauschalenvereinbarung 2009 – FPV 2009) sowie der Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) für das Saarland nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Der Kläger hat für die Krankenhausbehandlung korrekt die DRG L60B abgerechnet. Die vom Kläger angenommene Hauptdiagnose hat die Beklagte bzw. ihr SMD ausdrücklich nicht beanstandet. Als Nebendiagnose hat der Kläger ICD N30.0 abgerechnet. Dass unter Zugrundelegung dieser Diagnosen die DRG L60B angesteuert wird, wird von der Beklagten nicht bestritten. Die Beklagte wendet vielmehr ein, dass die ICD N30.0 gegen die ICD N39.0 auszutauschen sei, was zu der DRG L60C führe. Damit kann die Beklagte jedoch nicht gehört werden. Es liegt ein Verstoß gegen das Gebot der zeitnahen Überprüfung vor (1), der der Beklagten zuzurechnen ist (2) mit der Folge, dass die Beklagte mit ihren vorgebrachten Einwendungen ausgeschlossen ist (3). 1. Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Überprüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist eine Prüfung nach Abs. 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen (§ 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V in der seit dem 01.04.2007 geltenden Fassung). Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (Satz 2). Die Beklagte hat zwar innerhalb der 6 Wochenfrist das Prüfverfahren eingeleitet. Die Prüfung selbst wurde jedoch durch den SMD, der für die Beklagte die Aufgaben des MDK wahrnimmt (§ 283 Satz 3 SGB V), nicht zeitnah im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V durchgeführt. Im Gesetz ist nicht näher bestimmt, was unter „zeitnah“ zu verstehen ist. Dies ist vielmehr durch die Gerichte unter Berücksichtigung des Gesetzeszwecks und der Interessenlage der Beteiligten im Einzelfall zu konkretisieren. In der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 16/3100 zu Nr. 185 (§ 275) zu Buchstabe a, Seite 171) heißt es, von einzelnen Krankenkassen werde die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führe zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten lägen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 % der Krankenhausfälle vor. Dies belaste die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorge für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand, und führe in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung sei nicht immer gewährleistet. Teilweise würden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. Dies führe auch zu Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Weiter heißt es, nach Satz 1 der Neuregelung sei eine Einzelfallprüfung zeitnah durchzuführen. Dies gelte für sämtliche Schritte der Einleitung durch die Krankenkassen und der Durchführung der Prüfung durch den medizinischen Dienst. Bereits das Bundessozialgericht (BSG vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R) habe die für eine anschauliche Beurteilung erforderliche zeitnahe Überprüfung unterstrichen und auf die ansonsten bestehende Gefahr einer sich verschlechternden Beweislage und eines erhöhten Aufwands verwiesen. Bereits in der Gesetzesbegründung werden die wesentlichen Interessen benannt, die auf Seiten der Krankenhäuser berücksichtigt werden müssen, nämlich insbesondere die Gefahr einer sich verschlechternden Beweislage bei einer nicht zeitnahen Überprüfung, die Vermeidung eines erhöhten Aufwands und die Planungssicherheit (vgl. auch Bayrisches LSG, Urteil vom 04.10.2011 – L 5 KR 14/11 Rdnr. 34, 35). Andererseits besteht ein berechtigtes Interesse der Krankenkassen daran, nur solche Forderungen der Krankenhäuser begleichen zu müssen, die auch berechtigt sind. Aus diesem Grund ist es anerkannt, dass den Krankenkassen und den Gerichten ein umfassendes Prüfrecht zusteht, das sich insbesondere auch auf medizinische Fragen erstreckt (vgl. nur BSG Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06). Aus diesem Grund muss die Frist für die Prüfung so bemessen sein, dass dem SMD bzw. MDK ausreichend Zeit für eine gründliche Prüfung verbleibt. Im Hinblick auf die Vielzahl der beim Senat anhängigen Verfahren, in denen das SG die Zeitnähe im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verneint hat (und bei denen auf Seiten der Krankenkassen fast ausschließlich die Beklagte beteiligt ist), sieht sich der Senat veranlasst, den Begriff der Zeitnähe zu konkretisieren. Nach Auffassung des Senats ist eine Prüfung zeitnah im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V, wenn sie innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abgeschlossen ist; dieser Zeitraum darf nur bei Vorliegen eines zureichenden Grundes überschritten werden. Der Senat orientiert sich bei der Bemessung der Frist an der in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V genannte 6-Wochen-Frist für die Einleitung des Prüfverfahrens. Wenn aber vom Gesetz bereits für die Einleitung des Prüfverfahrens eine 6-Wochen-Frist eingeräumt wird, erscheint es dem Senat angemessen, für die Durchführung des Prüfverfahrens diese Frist zu verdoppeln, also auf 12 Wochen. Durch diese Frist sind die Interessen des Krankenhauses hinreichend geschützt. Im Regelfall dürfte das Prüfverfahren ca. 4 ½ Monate nach Rechnungsstellung abgeschlossen sein. Dieser 12-Wochen-Zeitraum ist nach Auffassung des Senats auch ausreichend lang bemessen, um eine ordnungsgemäße Prüfung durch den SMD bzw. MDK zu ermöglichen. Nach einer Umfrage 2008 des DKI (Deutsches Krankenhaus Institut e.V.) Krankenhaus Barometers, an der sich 347 Allgemeinkrankenhäuser in Deutschland ab 50 Betten beteiligten, dauerte es von der Prüfmitteilung des MDK bis zur Prüfentscheidung durchschnittlich 13 Wochen (vgl. Blum/Offermanns/Per-ner, MDK-Prüfungen – mehr als nur ein Einzelfall, Das Krankenhaus 2009, S. 111, 114). Bei 25 % der Krankenhäuser war die Einzelfallprüfung spätestens in der sechsten Woche nach Prüfmitteilung des MDK abgeschlossen. Bei einem Viertel der Häuser dauerte es hingegen 16 Wochen oder länger. Der Median (Zentralwert; Mittelwert für Verteilungen in der Statistik) lag bei 10 Wochen. Dies zeigt, dass – bei entsprechender personeller und sachlicher Ausstattung des SMD bzw. MDK und bei einem Absehen von ungezielten und übermäßigen Einleitungen von Begutachtungen, wie dies nach der Gesetzesbegründung auch vom Gesetzgeber gewollt ist – innerhalb einer Frist von 12 Wochen im Regelfall eine ordnungsgemäße Überprüfung durch den SMD bzw. MDK durchaus möglich ist. Zudem können Besonderheiten des Einzelfalls dadurch berücksichtigt werden, dass bei Vorliegen eines zureichenden Grundes sich die 12-Wochen-Frist verlängert. Bezogen auf den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass der SMD das Prüfverfahren nicht zeitnah im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V durchgeführt hat. Das Prüfverfahren wurde am 27.07.2009 eingeleitet. Die erste Äußerung des SMD datiert vom 18.12.2009 und hatte lediglich die Nachforderung von Unterlagen zum Inhalt; schon diese lag mit knapp fünf Monaten weit außerhalb der 12-Wochen-Frist. Erst am 9.4.2010, also knapp neun Monate nach Einleitung des Überprüfungsverfahrens, gab der SMD der Beklagten und diese eine Woche später dem Kläger die medizinischen Einwendungen gegen die Rechnung bekannt. Ein wichtiger Grund, der diese lange Prüfdauer rechtfertigen würde, ist nicht ersichtlich. Insbesondere hat der Kläger keine Ursache für eine Verzögerung des Prüfverfahrens gesetzt, etwa durch nicht zeitnahe Übersendung von angeforderten Unterlagen. Ebenso ist nicht ersichtlich, dass sich die Prüfung als besonders schwierig und zeitaufwändig dargestellt hätte. Sonstige Gründe, die die lange Prüfdauer rechtfertigen würden, hat die Beklagte nicht genannt. 2. Der Verstoß des SMD gegen das in § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verankerte Gebot der zeitnahen Prüfung ist auch der Beklagten zuzurechnen. Der Senat hatte bereits in seinen Urteilen vom 19.01.2005 (L 2 KR 29 und 30/02) entschieden, dass einer Krankenkasse Verstöße des MDK gegen das im Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V vereinbarte Verfahren zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (KÜV) zuzurechnen seien. Diese Urteile wurden vom BSG (Urteile vom 28.09.2006 – B 3 KR 22 und 23/05 R) aufgehoben und ausgeführt, eine etwaige Pflichtverletzung des MDK müsse sich die Krankenkasse nicht zurechnen lassen. Dabei hat das BSG darauf abgestellt, eine Verschuldenszurechnung analog § 278 BGB sei nicht möglich, weil der MDK bei der ihm obliegenden Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nicht im Pflichtenkreis der Krankenkassen, sondern in einem eigenen Pflichtenkreis tätig werde. Der MDK sei zwar eine von den Krankenkassenverbänden im jeweiligen Land gemeinsam getragene Arbeitsgemeinschaft. Die an der Arbeitsgemeinschaft als Mitglieder beteiligten Krankenkassenverbände einerseits und die Pflegekassen andererseits seien mit dem MDK als juristischer Person des öffentlichen Rechts nicht organisatorisch oder rechtlich verbunden. Insbesondere bestehe kein allgemeines Aufsichtsrecht der Krankenkassen gegenüber dem MDK oder dessen Mitarbeitern. Der MDK unterliege auch keinem Weisungsrecht der Krankenkassen im Einzelfall, was allein im Übrigen eine Stellung als Erfüllungsgehilfe ebenfalls nicht begründen würde. In seinem Urteil 22.04.2009 (B 3 KR 24/07 R Rdnr. 26) hat es das BSG jedoch offen gelassen, ob daran festzuhalten sei. Der Senat muss vorliegend nicht entscheiden, ob ein Verstoß des MDK gegen das Gebot der zeitnahen Prüfung der Krankenkasse zuzurechnen ist. Vorliegend hat nicht der MDK, sondern der SMD gegen dieses Gebot verstoßen. Der SMD unterscheidet sich jedoch in seiner rechtlichen Stellung wesentlich von der des MDK, so dass es gerechtfertigt ist, einen Verstoß des SMD gegen das Gebot der zeitnahen Prüfung der Beklagten zuzurechnen. Der SMD ist nicht wie der MDK eine eigenständige Körperschaft öffentlichen Rechts, sondern personell und organisatorisch Teil der Beklagten. Er ist der Hauptabteilung der Beklagten zugeordnet und die Arbeitsverträge der Mitarbeiter des SMD schließt die Beklagte. Damit steht auch fest, dass bis auf die Tatsache, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, in die ärztliche Behandlung einzugreifen, und die Ärzte des SMD bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen sind (§§ 283 Satz 3, 275 Abs. 5 SGB V), die Beklagte alle arbeitsrechtlichen Möglichkeiten gegenüber den Mitarbeitern des SMD ausüben kann, so unter anderem ihnen auch Weisungen zur Beschleunigung der Verfahren geben kann. Auch ist die Beklagte in ihrer Personalhoheit über den SMD in der Lage, die Anzahl der Mitarbeiter des SMD im Rahmen der arbeitsrechtlichen Möglichkeiten zu verringern oder zu vergrößern. Aus all dem folgt, dass im Gegensatz zum Verhältnis der Krankenkassen zum MDK die Beklagte mittelbar und unmittelbar Einfluss auf die Dauer des Überprüfungsverfahrens im Rahmen der Kontrolle der Krankenhausabrechnungen nach § 275 Abs. 1 SGB V nehmen kann. Ein zögerliches Verhalten des SMD bei der Überprüfung ist ihr daher vollständig zuzurechnen. 3. Der der Beklagten zuzurechnende Verstoß des SMD gegen das Gebot der zeitnahen Überprüfung hat zur Folge, dass die Beklagte mit ihren Einwendungen, der Kläger habe die Nebendiagnosen falsch kodiert, ausgeschlossen ist. Welche Rechtsfolgen ein Verstoß gegen das Gebot der zeitnahen Überprüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V hat, ist im Gesetz nicht geregelt. Zu der 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V heißt es in den Gesetzesmaterialien (aaO.), dass durch Satz 2 nach Eingang des Rechnungsdatensatzes bei der Krankenkasse eine Ausschlussfrist von 6 Wochen eingeführt werde, innerhalb derer die Krankenkasse die Prüfung einzuleiten und der medizinische Dienst dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen habe. Prüfungen, die nach Ablauf dieses Zeitraums dem Krankenhaus angezeigt würden, seien nicht zulässig. Daraus wird in der Rechtsprechung (hier insbesondere LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.07.2011 – L 1 KR 501/10; Bayerisches LSG aaO.; siehe auch die Rechtsprechungsübersicht bei SG Berlin, Urteil vom 11.01.2012 – S 36 KR 242/11 Rdnr. 36) ganz überwiegend gefolgert, dass es sich bei der 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V um eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist handelt, nach deren Ablauf die Krankenkasse nach Treu und Glauben (§§ 242 BGB, 69 SGB V) mit Einwendungen ausgeschlossen ist. Für den Senat ist kein Grund ersichtlich, warum bei einem Verstoß gegen das Gebot der zeitnahen Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V etwas anderes gelten sollte (so auch Bayerisches LSG aaO. Rdnr. 39). Zu der von Amts wegen zu beachtenden Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (6-Wochen-Frist) hat das SG Hamburg (Urteil vom 25.07.2011 – S 6 KR 151/11 Rdnr. 17) ausgeführt, soweit der Vorschrift damit eine Präklusionswirkung zukomme, sei sie als Ausnahmevorschrift eng auszulegen. Teil dieser engen Auslegung sei insbesondere der allgemeine Grundsatz, dass sich Präklusionswirkung stets nur auf die Sachverhaltsermittlung erstrecken könne, nicht aber die rechtliche Prüfung unter Zugrundelegung des auch bei Eintritt der Präklusionswirkung bereits festgestellten Sachverhalts. Von diesem Grundsatz weiche auch § 275 Abs. 1c SGB V gerade nicht ab, denn die Vorschrift nehme auf eine Überprüfung durch den MDK Bezug und beschränke damit die Ausschlusswirkung im Ergebnis auf solche Umstände, die auch das Gericht nur nach Heranziehung medizinischen Sachverstandes zu klären vermöge. Hinsichtlich dessen, was einer Überprüfung durch den MDK jedoch überhaupt nicht zugänglich sei, könne § 275 Abs. 1c SGB V jedoch auch keine Ausschlusswirkung entfalten. Diesen überzeugenden Ausführungen schließt sich der Senat an und überträgt sie entsprechend auf die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V. Damit setzt sich der Senat nicht in Widerspruch zu seiner eigenen Rechtsprechung. In seinem Urteil vom 19.10.2011 (L 2 KR 55/09) hat der Senat entschieden, dass eine Krankenkasse unter Berücksichtigung der vom BSG (Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 12/08 R) entwickelten Bagatellgrenze zur Aufrechnung innerhalb der Verjährungsgrenze befugt ist, wenn zu Unrecht ein Abschlag wegen Verlegung unterblieben ist. Dort handelte es sich um eine reine Rechtsfrage, die einer Prüfung durch den MDK nicht zugänglich war. Bezogen auf den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass die Beklagte nicht einwenden kann, der Kläger hätte die Nebendiagnose falsch kodiert. Zu den tatsächlichen Umständen, die einer Überprüfung durch den SMD zugänglich sind, gehört auch die medizinische Seite der Codierung (so auch SG Hamburg, Urteil vom 28.11.2011 – S 6 KR 1006/11 Rdnr. 23). Der SMD hat eingewandt, dass bei der Patientin ein unspezifischer Harnwegsinfekt vorgelegen habe, der mit der ICD N39.0 anzugeben sei. Dem gegenüber hat der Kläger die Auffassung vertreten, dass von einer akuten Zystitis auszugehen sei, was der Nebendiagnose N30.0 entspreche; auf Grund eines unklaren Infekts sei zusätzlich die Nebendiagnose ICD B99 zu kodieren. Welche Auffassung jeweils zutreffend ist, vermag der Senat ohne weitere Ermittlungen und Hinzuziehung von medizinischem Sachverstand nicht zu entscheiden. Dies ist jedoch wegen der Präklusionswirkung ausgeschlossen. Der Kläger ist auch nicht nach Treu und Glauben (§§ 242 BGB, 69 SGB V) daran gehindert, sich auf die Verletzung des Gebots der zeitnahen Prüfung zu berufen. Welche Folgen die Verletzung dieses Gebots hat, ist bislang höchstrichterlich nicht geklärt. Bei dieser Sachlage ist es selbstverständlich, dass sich der Kläger im Prüfverfahren mit den aus seiner Sicht unzutreffenden Einwendungen des SMD auseinandersetzt. Die Höhe des Rechnungsbetrages von 9.561,08 Euro unter Zugrundelegung der DRG L60B ist nicht zu beanstanden und wird von der Beklagten auch nicht angegriffen. Der Zinsanspruch beruht auf § 14 Abs. 5 KBV. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 2 VwGO. Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Der Kläger ist Träger eines zur Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Krankenhauses in H.. Vom 13.05. bis 19.06.2009 wurde die bei der Beklagten krankenversicherte E.A. im Krankenhaus des Klägers stationär behandelt. Mit Rechnung vom 25.06.2009 stellte der Kläger dafür insgesamt 9.561,08 Euro in Rechnung. Abgerechnet wurde u. a. die DRG L60B (Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC [Komplikationen oder Komorbiditäten], oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre). Die Beklagte zahlte am 02.07.2009 zunächst den gesamten Rechnungsbetrag und bat mit Schreiben vom selben Tag um eine medizinische Begründung entsprechend der landesvertraglichen Vorgaben, da die übermittelten Daten eine zweifelsfreie Beurteilung zur Frage, ob die angegebenen Nebendiagnosen der DRG-Abrechnung zur Grunde zu legen seien, nicht zulasse. Als Begründung gab der Kläger daraufhin an: „Sämtliche von uns kodierten Nebendiagnosen sind an Hand des hier dokumentierten Ressourcenverbrauchs dokumentiert. Insofern sachgerecht und korrekt kodiert. Gegebenenfalls gerne SMD“. Mit Schreiben vom 27.07.2009 teilte der sozialmedizinische Dienst (SMD) dem Kläger mit, dass er mit der Überprüfung des Abrechnungsfalles beauftragt sei. Für eine abschließende sozialmedizinische Stellungnahme werde der Entlassungsbericht benötigt, um dessen Übersendung gebeten werde. Nachdem der Kläger den Krankenhausentlassungsbericht übersandt hatte (Schreiben vom 28.07.2009), forderte der SMD am 18.12.2009 weitere Unterlagen an (Fieberkurve, Pflegebericht, Urinbefund, Uricult, mikrohistologischen Befund, Arztdokumentation). Der Kläger übermittelte diese Unterlagen am 22.12.2009. Mit Schreiben vom 16.04.2010 teilte die Beklagte dem Kläger mit, man beziehe sich auf den Schriftwechsel und die in der Anlage beigefügte Stellungnahme des SMD. Aufgrund dieser Stellungnahme ergebe sich ein neuer Zahlbetrag in Höhe von 7.771,90 € und man werde den überzahlten Betrag an einer der nächsten Rechnungen abziehen. Sollte der Kläger über Unterlagen verfügen, die eine andere Beurteilung zuließen, bitte man um Mitteilung bzw. Zusendung an den SMD, dann würde eine Überprüfung erfolgen. Der in der Anlage übermittelte Bericht des SMD vom 09.04.2010 hatte Folgendes zum Inhalt: Krankenhausseitig ermittelte DRG L60B. „Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen einer terminalen Niereninsuffizienz mit Einleitung einer Hämodialyse. Als Ursache der Niereninsuffizienz fand sich bioptisch eine diabetische Glomerulo-Nephropathie. Die Verschlüsselung der Hauptdiagnose ist nicht zu beanstanden, strittig ist die Nebendiagnose N30.0 (akute Zystitis). Soweit aus den Unterlagen ersichtlich, wurde bei der Versicherten eine Urinuntersuchung mit positivem Befund durchgeführt, so dass hier korrekterweise ein unspezifischer Harnwegsinfekt zu verschlüsseln ist. Eine Lokalisationsdiagnostik hinsichtlich der angegebenen Zystitis lässt sich aus den Unterlagen nicht ersehen. Nach Ersatz der Nebendiagnose N30.0 durch N39.0 führt o.g. Fall in die DRG L60C“. Mit Schreiben vom 22.04.2010 rügte der Kläger, dass der SMD seine Bedenken nicht gegenüber dem leitenden Abteilungsarzt bzw. dessen Stellvertreter dargelegt und mit diesem erörtert habe. Zudem verwies der Kläger darauf, dass die Ärzte seines Medizincontrollings wie folgt Stellung genommen hätten: „Strittig ist die Nebendiagnose N30.0, die SMD-seitig als nicht belegt angesehen wird. Alternativ wird die (nicht mehr ccl-relevante) Nebendiagnose N39.0 angeboten. Dem widersprechen wir ausdrücklich. Der Auffassung, dass „Zystitis“ an Hand fehlender Dokumentation gegebenenfalls aufgetretener spezifischer Beschwerden nicht zu kodieren ist, ist zu widersprechen, da klare positive Urinbefunde vorliegen. Bei der Kodierung jedoch leider anhand des doch nicht unerheblichen Aufwands nicht berücksichtigt wurde ein Infekt letztlich unklarer Zuordnung, dessen Genese auch durch umfangreiche Diagnostik nicht zu klären war. Nach überaus umfangreicher Kombinationstherapie war schließlich eine Besserung der Infektkonstellation zu erreichen. Somit ist unseres Erachtens aufgrund der genannten Tatsachen zusätzlich die Nebendiagnose B99 zu kodieren. Wir bestehen auf Akzeptanz der genannten Nebendiagnosen.“ Nach Angaben des Klägers wurde ebenfalls am 22.4.2010 der Rechnungsbetrag seitens der Beklagten, die dies am 16.4.2010 in Auftrag gab, insgesamt zurückgerechnet und ein Teilbetrag von 7.771,90 € überwiesen. Die Beklagte übermittelte mit Schreiben vom 15.10.2010 mit im Wesentlichen demselben Inhalt wie im Schreiben zuvor die Antwort des SMD vom 13.10.2010. Der SMD führte darin aus: Strittig ist nach wie vor die krankenhausseitig verschlüsselte Nebendiagnose N30.0 (akute Zystitis). Die durchgeführte Diagnostik sowie eingeleitete Antibiose entspricht der eines Harnwegsinfekts, der mit der Nebendiagnose N39.0 abgebildet wird. Eine spezifische Lokalisationsdiagnostik fand nicht statt. Die nachträglich gemeldete Nebendiagnose B 99 ist nicht belegt und kann daher im Nachhinein nicht anerkannt werden“. Der Kläger hat am 17.02.2011 Klage erhoben. Er hat vorgetragen, unabhängig von der ordnungsgemäßen Kodierung sei die Beklagte aufgrund der überlangen Dauer des Prüfverfahrens mit medizinischen Einwendungen gegen die Abrechnung ausgeschlossen gewesen. Vorliegend habe das Prüfungsverfahren, das am 27.07.2009 angezeigt worden sei, bis zur ersten Stellungnahme des SMD erst am 09.04.2010, bis zu einer zweiten sogar bis zum 13.10.2010 gedauert. Dies sei unter keinen Umständen mehr zeitnah im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), so dass die Beklagte mit Einwendungen gegen die streitgegenständliche Abrechnung ausgeschlossen sei. Mit Gerichtsbescheid vom 20.05.2011 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Beklagte verurteilt, an den Kläger 1.789,18 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.04.2010 zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Aufrechnung sei treuwidrig gewesen, da die Beklagte zu der vorgenommenen Rechnungskorrektur bezüglich der streitgegenständlichen Nebendiagnosen nicht mehr berechtigt gewesen sei. Eine abschließende Überprüfung eines Leistungsfalles erst nach über 9 Monaten nach Übersendung der Rechnung sei nach Auffassung der Kammer unzulässig. Es sei auch nicht erkennbar, dass die Beklagte in irgendeiner Form den SMD angehalten habe, den Prüfauftrag in einer akzeptablen Zeit durchzuführen. Die Beklagte könne sich auch nicht darauf berufen, es sei treuwidrig, wenn nach der Vorlage der Stellungnahme des SMD der Kläger sich gegen die Richtigkeit dieser Stellungnahme wende und sich anschließend darauf berufe, die Beklagte sei mit Einwendungen ausgeschlossen. Selbstverständlich sei ein Krankenhaus berechtigt, sich gegen Einwendungen der Krankenkassen gegen Abrechnungen zur Wehr zu setzen und Klage zu erheben, wenn dies ohne Erfolg geblieben sei. Inwiefern darin ein treuwidriges Verhalten zu sehen sein könnte, sei auch nicht ansatzweise erkennbar. Gegen den ihr am 27.05.2011 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 27.06.2011 Berufung eingelegt und auf die Ausführungen im Klageverfahren sowie in Parallelverfahren mit derselben Problematik verwiesen. Die Beklagte beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 20.05.2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten; der Inhalt der Beiakten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.