L 2 KR 3/15

Leitsatz: Für die Fälligkeit eines Vergütungsanspruchs wegen einer Krankenhausbehandlung genügt eine formal ordnungsgemäße Abrechnung des Krankenhauses (vgl BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R = NZS 2015, 578 - RdNr 10). (Rn.23) Die inhaltliche Richtigkeit ist dagegen keine Voraussetzung für die Fälligkeit (Anschluss an LSG Stuttgart vom 26.6.2012 - L 11 KR 5856/09 = KHE 2012/75 - RdNr 41). (Rn.24) Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 08.10.2013 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 726,80 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 07.11.2009 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits für beide Instanzen. Die Revision wird nicht zugelassen. Mit Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ). Die zulässige Berufung ist begründet. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Die Klage eines Krankenhauses auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein so genannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungs-verhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (BSG, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R mwN). Der Zahlungsanspruch ist auch konkret beziffert. Die Beklagte hat keine öffentlich-rechtliche Erstattungsforderung, mit der sie gegenüber einer unstreitigen Forderung der Klägerin aufrechnen (analog § 387 BGB, vgl. BSG aaO) konnte, da die Klägerin für die stationäre Behandlung vom 18.08. bis 21.08.2008 zumindest 1.740,94 € abrechnen durfte. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs für die Behandlung vom 18.08. bis 21.08.2008 ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 (Fallpauschalenvereinbarung 2008 – FPV 2008) mit Anlagen sowie der Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) für das Saarland nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Nach § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2008 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 S. 1 KHG und § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene – zertifiziert worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R Rdnr. 11). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 aaO Rdnr. 12). Aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die Klägerin zumindest einen Betrag in Höhe von 1.740,94 € unter Zugrundelegung der DRG J11C abrechnen darf. Der Sachverständige Dr. L. hat insoweit ausgeführt, dass zwar lediglich zwei und nicht drei Behandlungstage medizinisch notwendig gewesen seien. Die Klägerin hätte jedoch statt des OPS (2008) 5-894.1b den OPS (2008) 5-895.2b kodieren müssen, wodurch sich die höher vergütete DRG J11B ergebe. Dies wird von der Beklagten auch nicht angegriffen. Entgegen der Auffassung des SG ist der Vergütungsanspruch auch fällig. Voraussetzung der Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten ist eine formal ordnungsgemäße Abrechnung. In diesem Sinne regelt § 14 Abs. 4 des Landesvertrages (Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Saarländischen Krankenhausgesellschaft eV einerseits und der Beklagten sowie weiteren Krankenkassen andererseits), dass die Krankenkasse die Rechnung innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu zahlen hat. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und gegebenenfalls -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie gegebenenfalls ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Vergütungsforderung wird in diesem Fall erst später fällig, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und gegebenenfalls -pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt hat (BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 10/15 R Rn 10). Die Klägerin hat ihre Informationspflichten erfüllt. Weder der Umstand, dass lediglich zwei Tage und nicht drei Tage Verweildauer medizinisch notwendig waren, noch der Umstand, dass der zu einer höheren Vergütung führende OPS-Kode 2008 5-895.2b statt 5-894.1b hätte kodiert werden müssen, stehen der Fälligkeit der Abrechnung entgegen. Für die Fälligkeit genügt eine formal ordnungsgemäße Abrechnung. Die inhaltliche Richtigkeit ist keine Voraussetzung für die Fälligkeit. Mit der ordnungsgemäßen Abrechnung soll die Krankenkasse in die Lage versetzt werden, eine Prüfung der Richtigkeit vorzunehmen (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.06.2012 – L 11 KR 5856/09 Rn 41). Hierzu war die Beklagte in der Lage. Der Zinsanspruch folgt aus § 14 Abs. 5 KBV. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung eines stationären Krankenhausaufenthaltes in der Zeit vom 18.08. bis 21.08.2008. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Der bei der Beklagten krankenversicherte J. K. wurde dort vom 18.08. bis 21.08.2008 stationär behandelt. Die Klägerin stellte dafür 1.740,94 € in Rechnung (Rechnung vom 22.08.2008) unter Zugrundelegung der DRG J11C (andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma ohne komplizierende Diagnose, ohne mäßig komplexe Prozedur). Verschlüsselt wurde u.a. der OPS-Kode (2008) 5-894.1b (lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut; Exzision lokal, mit primärem Wundverschluss; Bauchregion). Die Beklagte zahlte zunächst den vollen Betrag und ließ die Rechnung gemäß § 275 SGB V durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) überprüfen. Der MDK bestätigte den OPS-Kode (2008) 5-894.1b, hielt aber eine Verweildauer von 1 Tag für ausreichend (Gutachten vom 22.04.2009 und 14.10.2011). Die Beklagte rechnete daraufhin am 06.11.2009 gegenüber einer unstreitigen Forderung der Klägerin einen Betrag in Höhe von 726,80 € auf. Auf die am 28.12.2012 erhobene Klage holte das Sozialgericht für das Saarland (SG) ein Gutachten (vom 03.05.2013) bei Dr. L. ein. Der Sachverständige vertrat die Auffassung, medizinisch plausibel sei eine Verweildauer von 2 Tagen gewesen. Der OPS-Kode sei aber nicht zutreffend gewesen, es hätte der OPS-Kode (2008) 5.895.2b (radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut mit primärem Wundverschluss) kodiert werden müssen. Dies führe zu der höher vergüteten DRG J11B. Mit Gerichtsbescheid vom 08.10.2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe zwar einen Anspruch auf Vergütung zumindest in der geltend gemachten Rechnungshöhe, dieser Anspruch sei jedoch derzeit noch nicht fällig. Denn Voraussetzung für die Fälligkeit einer Rechnung sei eine ordnungsgemäße und richtige Rechnung. Daran fehle es hier, da zum einen die von der Klägerin der Rechnung zu Grunde gelegte DRG J11C nicht richtig kodiert und auch die zu Grunde gelegte Verweildauer bezüglich eines Behandlungstages medizinisch nicht erforderlich gewesen sei. Der Gerichtsbescheid ist der Klägerin am 10.10.2013 zugestellt worden. Auf die von ihr am 11.11.2013, einem Montag, eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde hat der Senat die Berufung zugelassen (Beschluss vom 09.01.2015). Die Klägerin trägt vor, entsprechend der Regelung in § 12 GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) sei der Begriff der ordnungsgemäßen Rechnung nach § 14 Abs. 4 des Landesvertrages nur dahingehend zu verstehen, dass die Rechnung alle relevanten Daten zur Abrechnung des Behandlungsfalles enthalten müsse und daher in formaler Hinsicht ordnungsgemäß sein müsse. Auf die inhaltliche Richtigkeit der Rechnung könne es für die Frage der Fälligkeit nicht ankommen. Zinsen würden erst ab dem 07.11.2009 begehrt. Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 08.10.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 726,80 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 07.11.2009 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.