L 2 KR 28/16

Leitsatz: 1. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a SGB 5 dient dem Regelungszweck, Bewilligungsverfahren der Krankenkasse zu beschleunigen. Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Bescheidungsfrist des § 13 Abs 3a S 1 SGB 5 bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablauf der Frist noch nicht als genehmigt gilt (Anschluss an BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 RdNr 20). (Rn.31) 2. Nur bei Angabe eines bestimmten Tages der neu zu setzenden Frist kann die Genehmigungsfiktion hinausgezögert werden; insoweit ist auch eine weitere Verlängerung möglich. Eine exakte Fristsetzung ist auch dann erforderlich, wenn die Krankenkasse noch auf die vom Versicherten angeforderten Unterlagen wartet (vgl LSG Mainz vom 3.11.2016 - L 5 KR 197/15 = juris RdNr 17). (Rn.35) 3. Ohne Informationen über einen hinreichenden Grund mit taggenauer Verlängerung der Frist kann der Versicherte spätestens nach Ablauf von fünf Wochen nach Antragseingang annehmen, dass der Antrag als genehmigt gilt (Anschluss an BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R aaO RdNr 28). (Rn.35) Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 03.02.2016 sowie der Bescheid vom 23.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.12.2013 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einer Magen-Bypass-Operation zu versorgen. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten für beide Instanzen zu erstatten Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig und hat Erfolg. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf die Versorgung mit der beantragten bariatrischen Operation bereits deswegen, weil die Genehmigung im Sinne von § 13 Abs. 3a SGB V als erteilt gilt. Als Klageart ist vorliegend die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 1. Alt, Abs. 4, Abs. 5 SGG) und nicht nur die Feststellungsklage (§ 55 SGG) statthaft. Dadurch dass die Beklagte im Hinblick auf das Begehren des Klägers einen ablehnenden Bescheid nebst diesen bestätigenden Widerspruchsbescheid erlassen hat, müssten selbst bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V diese Bescheide zumindest zur Vermeidung eines Rechtsscheins aufgehoben werden. Im Übrigen ist zu erkennen, dass der Kläger sich nicht nur auf die Bestätigung der Genehmigungsfiktion konzentriert hat, sondern er begehrt zum einen die materiell-medizinische Überprüfung, ob er nach §§ 27, 39 SGB V einen Versorgungsanspruch mit der beantragten medizinischen Leistung hat, und zum andern die rechtliche Beurteilung, ob die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V als Rechtsgrund für die begehrte Sachleistung vorliegen. Da der Versorgungsanspruch gegenüber der Beklagten als Krankenkasse auf beiden rechtlichen Grundlagen beruhen kann und die Beklagte sich auch weigert, die Versorgung auf der Grundlage des § 13 Abs. 3a SGB V zu gewähren, ist die Kombination aus Anfechtungsklage und Leistungsklage in der vorliegenden Fallkonstellation richtige Klageart (vgl. auch LSG Hessen, Urteil vom 23.02.2017, L 8 KR 372/16, Rn. 18, SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016, S 19 KR 329/16, Rn. 21f.). Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V (mit Wirkung vom 26.02.2013 eingefügt durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, BGBl. I S. 277, 279, und damit für den Antrag des Klägers bereits einschlägig) hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der medizinische Dienst nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkassen Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (Satz 9). Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R - Anm.: Angabe von Randnummern ohne Hinweis auf die gerichtliche Entscheidung betreffen dieses Urteil vom 8.3.2016), der der Senat folgt (vgl. nur zuletzt Urteil vom 17.05.2017, L 2 KR 52/16), dient diese Genehmigungsfiktion dem Regelungszweck, Bewilligungsverfahren der Krankenkassen zu beschleunigen. Der Anspruch setzt nach dem inneren Zusammenhang mit der Mitteilungspflicht des Satz 5 und dem Eintritt der Fiktion des Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V voraus, dass die Krankenkasse keinen oder keinen hinreichenden Grund mitgeteilt hat (Rn. 20). Dieser Regelungszweck zielt nicht darauf ab, hinreichend begründete Verzögerungen zu sanktionieren. Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau (Anm.: Hervorhebung durch den Senat) anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablauf der Frist noch nicht als genehmigt gilt (Rn. 20). Zunächst hat der Kläger einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt, nach dem Antragsformular und insbesondere dem mitgereichten ärztlichen Bericht von Dr. Bi. für eine bariatrische Operation als Anlage eines Y-Roux-Magen-Bypass. Dieser Antrag war grundsätzlich genehmigungsfähig; ob die Beklagte zur inhaltlichen Entscheidung hierüber weitere Unterlagen benötigte oder nicht, ist zunächst ohne Bedeutung. Weitere Voraussetzung des § 13 Abs. 3a SGB V ist die Erforderlichkeit der Leistung. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (Rn. 26). Diese Regelung soll aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des Leistungskatalogs des SGB V überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Im vorliegenden Fall kann nicht bezweifelt werden, dass der Kläger die beantragte Leistung aufgrund der ärztlichen Befürwortung des Dr. Bi. subjektiv für geeignet und erforderlich halten konnte. Die begehrte Operation liegt auch nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Zur Klärung dieser Fragen hat die Beklagte den MDK einschalten müssen, was bedeutet, dass aus medizinischen Gründen eine Genehmigung der beantragten Maßnahme möglich erschien. Hinsichtlich der übrigen tatbestandlichen Voraussetzungen ist festzuhalten, dass die Beklagte den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von 5 Wochen nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschieden hat, ohne dem Kläger ordnungsgemäß hinreichende Gründe hierfür mitzuteilen. Beachtet man die zeitliche Differenz zwischen Antragseingang (auch von der Beklagten bestätigt Mittwoch, 29.5.2013; Fristbeginn nach § 26 Abs. 1 SGB X iVm. § 187 Abs. 1 BGB: Donnerstag, 30.5.2013) und Entscheidung der Beklagten am 23.09.2013, war die bei Einschaltung des MDK geltende 5-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V seit Mittwoch, dem 3.7.2013 (§ 26 Abs. 1 SGB X iVm. § 188 Abs. 2 BGB), überschritten. Die Beklagte hatte zwar innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang den Kläger mit Schreiben vom 3.06.2013 darüber informiert, sie werde den MDK einschalten, benötige aber vom Kläger noch Unterlagen. Sie hat aber weder auf die Fristen des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V verwiesen noch ein taggenaues Fristende angegeben, wie von der höchstrichterlichen Rechtsprechung gefordert (vgl. insoweit auch zu einer bariatrischen Operation LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016, L 5 KR 197/15, Rn. 17). Nur bei Angabe eines bestimmten Tages der neu zu setzenden Frist wäre die Genehmigungsfiktion hinausgezögert worden (Rn. 20). Diese Frist hätte sie auch weiter verlängern können. Eine solche exakte Fristsetzung ist erforderlich, auch wenn die Beklagte noch auf die vom Kläger angeforderten Unterlagen wartet (LSG Rheinland-Pfalz aaO.). Ohne Informationen über einen hinreichenden Grund mit taggenauer Verlängerung der Frist kann der Leistungsberechtigte spätestens nach Ablauf von 5 Wochen nach Antragseingang annehmen, dass der Antrag als genehmigt gilt (Rn. 28). Damit ist die Genehmigungsfiktion zu Gunsten des Klägers eingetreten. § 13 Abs. 3a SGB V hat nach dem Urteil des BSG vom 8.3.2016 aaO. Rn. 25 (bestätigt durch Urteil des BSG vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R – ebenfalls zu einer bariatrischen Operation ) nicht nur eine sekundäre Kostenerstattung zur Folge, sondern auch die Gewährung des primären Naturalleistungsanspruchs. Greift somit die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V zu Gunsten des Klägers mit der Folge, die begehrte Sachleistung (nach dem Antrag des Klägers und der erläuternden Bescheinigung von Dr. Bi. vom 17.5.2013 die Magen-Bypass-Operation Y-Roux) beanspruchen zu können, ist es ohne Bedeutung, ob er daneben auch einen Versorgungsanspruch aus §§ 27 Abs. 1 Nr. 5, 39 SGB V hat. Die Berufung hat damit Erfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte den 1958 geborenen Kläger mit einer Magen-Bypass-Operation zu versorgen hat. Der Kläger ist gelernter Maschinenbauer/Maschinentechniker. Er hatte seine Arbeitsstelle bei den S.-Bergwerken aufgegeben und war nach einer Ausbildung zum Versicherungskaufmann 1999 in die Versicherungsbranche gewechselt und zum Teil als Selbstständiger, zuletzt für eine Bank in Pa. tätig. Nach einer betriebsbedingten Entlassung ist er wieder im Saarland wohnhaft, arbeitslos und Bezieher von Arbeitslosengeld II. In den Jahren 2009 und 2010 hatte er mit einer Diät unter ärztlicher Betreuung 10 kg Gewicht verloren und im Rahmen einer Ernährungsberatung 2012 seine Ernährung umgestellt. Unter dem Datum des 29.05.2013 stellte der Kläger unter Vorlage eines ärztlichen Attestes des Chefarztes Dr. Bi. vom Ev. Krankenhaus in Zw. einen Antrag auf eine Magen-Bypass-Operation. Dr. Bi. führte unter anderem aus, der Kläger sei 186 cm groß und wiege 149 kg; er leide unter Adipositas III. Nach der S3-Leitlinie für Chirurgie liege eine dringend behandlungsbedürftige Adipositas vor mit einer Indikation zur operativen Therapie, wenn die bisher durchgeführte konservative Therapie nicht zu einem dauerhaften Erfolg geführt habe. Diese Voraussetzungen seien erfüllt. Er halte die Anlage eines Y-Roux-Magenbypasses für erforderlich. Wie andere Patienten werde der Kläger kontinuierlich ärztlich und ernährungswissenschaftlich nachgesorgt. Aus weiteren Unterlagen geht hervor, dass der Kläger unter anderem unter erheblichen degenerativen Veränderungen mit einem Bandscheibenvorfall im Bereich der LWS leidet. Unter dem 03.06.2013 teilte die Beklagte dem Kläger mit, er habe die Kostenübernahme für einen adipositaschirurgischen Eingriff beantragt. Dort findet sich weiter wörtlich: „Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit werden wir den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten. Die uns vorliegenden Unterlagen werden dem MDK für eine adäquate Beurteilung leider nicht ausreichen. Bitte senden Sie uns daher die beigefügten Fragebögen, von Ihnen und Ihrem Arzt ausgefüllt, zurück. Außerdem benötigen wir noch folgende Unterlagen: - einen ausführlichen Bericht Ihres Arztes mit einem endokrinologischen Befund - ein psychologisches Gutachten - einen Nachweis über eine durchgeführte, ärztlich begleitete Ernährungsberatung - Nachweise über Ernährungs- und Bewegungstherapien - ein Ernährungstagebuch über mindestens 4 Wochen. Diese Unterlagen werden wir dann umgehend an den MDK weiterleiten. Sobald uns das MDK-Gutachten vorliegt, erhalten Sie Nachricht.“ In der Folge reichte der Kläger ein Ernährungsprotokoll vom 01.07.2013 bis 28.07.2013 sowie eine ärztlich-psychotherapeutische Stellungnahme von Dr. Th. vom 01.07.2013, eine weitere Bescheinigung von Dr. Bi. vom 19.06.2013 über das Ernährung- und Essverhalten des Klägers sowie einen ausgefüllten Fragebogen vom 11.08.2013 ein. Unter dem 15.08.2013 stellte die Beklagte dem MDK für die Kostenübernahme einer bariatrischen Operation fünf Fragen. Zu einem 1. Termin am 19.08.2013 erschien der Kläger nicht, einen weiteren am 17.09.2013 nahm er wahr. Das Gutachten des MDK (E. No.) vom 17.9.2013 hatte im Wesentlichen zum Inhalt, bislang sei noch kein langfristig ausgerichtetes konservatives multimodales Therapiekonzept, bestehend aus Ernährungstherapie, Bewegungstherapie und Verhaltenstherapie, versucht worden, wie dies von der Deutschen Adipositas-Gesellschaft gefordert werde. Dies solle über mindestens 6-12 Monate konsequent umgesetzt werden, wozu auch eine Ernährungsumstellung unter Anleitung eines Ernährungsmediziners oder Ökotrophologen, eine Bewegungstherapie mit Muskelaufbautraining und Ausdauertraining sowie verhaltenstherapeutische Begleitung gehöre. Die Magen-Bypass-Operation sei daher nicht Ultima Ratio und eine Kostenübernahme werde derzeit nicht empfohlen. Die Beklagte erließ daraufhin am 23.09.2013 einen Bescheid, mit dem sie unter Hinweis auf das Gutachten des MDK und die fehlende konservative multimodale Therapie den Antrag des Klägers ablehnte. Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger geltend, der MDK habe versucht, ihm die Operation auszureden. Er habe mit etlichen Patienten aus Zw. gesprochen und alle seien begeistert von der Behandlung von Dr. Bi.. Über Risiken und die Nachbehandlung sei er aufgeklärt worden und er wolle gerne wieder am Leben teilnehmen. Der Kläger legte eine Bescheinigung des Hausarztes De. vom 18.10.2013 vor, nach der die angeregte zwölfmonatige konservative Therapie seit mehr als einem Jahr eingesetzt werde. Der MDK (Dr. Ho.) erstellte am 15.11.2013 ein weiteres Gutachten, in dem im Wesentlichen die Aussage gemacht wird, weder eine Ernährungsumstellung über mindestens 6 Monate unter Anleitung eines Ernährungsmediziners oder Ernährungswissenschaftlers noch eine adäquate Bewegungstherapie habe stattgefunden, ebenso nicht eine auf Adipositas ausgerichtete Verhaltenstherapie. Mit Widerspruchsbescheid vom 19.12.2013 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Unter anderem gab die Beklagte (aus deren unchronologisch geführter Verwaltungsakte kein einziges Eingangsdatum der Schreiben nebst Anlagen des Klägers hervorgeht) an, der Kläger habe "am 29.5.2013" den Antrag gestellt. Im Klageverfahren hat der Kläger seine Angaben wiederholt. Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat ein Gutachten bei An. Ul. eingeholt. Im Gutachten vom 24.3.2014 wird im Wesentlichen angegeben, eine ausreichend lange multimodale konservative Therapie habe bislang nicht stattgefunden, Bewegungstherapie und Ernährungsberatung seien weder in der Anamnese noch nach Aktenlage zu erkennen. Mit einer Diät in eigener Regie habe er bereits sein Gewicht reduzieren können. Die Begleiterkrankungen Bluthochdruck und Diabetes seien derzeit noch unkompliziert medikamentös zu behandeln und daher erhebliche Begleiterkrankungen nicht festzustellen. Die Veränderungen am Skelett stünden nicht im Zusammenhang mit der Adipositas; diese begründeten nicht die Notwendigkeit einer adipositaschirurgischen Maßnahme. Ferner hat der Kläger darauf verwiesen, dass im Antragsverfahren die Genehmigungsfiktion das § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten sei; die geforderte Fünfwochenfrist sei nicht eingehalten; eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung der Beklagten sei nicht erfolgt. Die Beklagte hat erwidert, sie sei wegen unvollständig vorgelegter Unterlagen und Ausbleiben ohne Absage des Klägers zur Untersuchung beim MDK nicht in der Lage gewesen, früher über den Leistungsantrag zu entscheiden. Die Unterlagen seien erst Mitte August vollständig gewesen, erst durch den letzten Befund vom 11.08.2013 sei der Kläger seinen Mitwirkungspflichten nachgekommen. Mit Urteil vom 03.02.2016 hat das SG die Klage abgewiesen. Im Wesentlichen hat es ausgeführt, nach dem eingeholten Gutachten seien die konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V sei nicht eingetreten. Die Beklagte habe den Kläger bereits wenige Tage nach dem Antragseingang darüber informiert, dass der MDK eingeschaltet werden solle und die Unterlagen nicht ausreichten. Die Beklagte habe den Kläger nicht über die Fünfwochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V informieren müssen, vielmehr habe sie ihn am 03.06.2013 vom einzuholenden Gutachten in Kenntnis gesetzt. Die weiteren Unterlagen habe die Beklagte zutreffend gefordert. Für den Kläger sei klar ersichtlich gewesen, dass er zunächst die Unterlagen habe einreichen müssen und dann ein Gutachten eingeholt werde. Nach Vervollständigung der Unterlagen habe die Beklagte dann umgehend am 15.08.2013 den MDK um ein Gutachten gebeten. Damit habe sie bereits am 03.06.2013 einen hinreichenden Grund mitgeteilt, dass nämlich eine Entscheidung über den Leistungsantrag erst nach Vorlage der Unterlagen und Einholung des Gutachtens erfolgen könne. Der Kläger selbst habe die Bearbeitung durch die Beklagte wegen zunächst fehlender Unterlagen und dadurch verzögert, dass er den ersten Termin beim MDK nicht wahrgenommen habe. Der Kläger hat gegen das am 04.03.2016 zugestellte Urteil am 04.04.2016 Berufung eingelegt. Er bezieht sich im Wesentlichen auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) mit Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R. Die Beklagte habe über den hinreichend bestimmten Antrag vom 29.05.2013 nicht innerhalb der Fünfwochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V entschieden, denn der MDK sei erstmals am 15.08.2013 von der Beklagten beauftragt worden. Eine Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V sei im Antragsverfahren offensichtlich nicht erfolgt. Dass man in Zukunft den MDK einschalten wolle, genüge diesen Anforderungen nicht. Die begehrte Leistung einer bariatrischen Operation liege nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Außerdem habe er die Leistung auch für erforderlich halten dürfen. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 3.2.2016 sowie den Bescheid vom 23.9.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.12.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einer Magen-Bypass-Operation zu versorgen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verweist inhaltlich auf die Adipositas-Leitlinie sowie die Gutachten des MDK und der gerichtlichen Sachverständigen und im Hinblick auf die Genehmigungsfiktion darauf, dass der Kläger die erforderlichen Unterlagen erst verspätet zur Verfügung gestellt habe. Anschließend sei der MDK umgehend beauftragt worden. Damit sei der Kläger für die Verzögerung verantwortlich. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.