L 1 KR 12/22

Leitsatz: § 62 Abs 2 S 5 Nr 2 SGB 5 ist so auszulegen, dass ein in einem Heim lebender Versicherter, der lediglich Hilfe zur Pflege nach den §§ 61ff SGB 12 erhält, nicht jedoch Hilfe zum Lebensunterhalt nach den §§ 27ff SGB 12, von dieser Vorschrift gleichwohl erfasst wird, dh bezüglich der Belastungsgrenze für Zuzahlungen zur gesetzlichen Krankenversicherung ebenfalls entlastet wird. (Rn.21) (Rn.22) (Rn.23) Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch im Berufungsverfahren die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Berufung der Beklagten ist statthaft und auch im Übrigen zulässig (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Die Berufung hat in der Sache jedoch keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat in seinem Urteil zu Recht festgestellt, dass § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V auch auf den vorliegenden Fall anwendbar ist und daher die Bescheide der Beklagten rechtswidrig sind. Auf die Ausführungen des Sozialgerichts wird nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Ergänzend ist auszuführen, dass nach Ansicht des Senats für dieses Ergebnis keine verfassungskonforme Auslegung des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V nötig ist, sondern sich dies aus einer einfachen systematischen, teleologischen und Wortlautauslegung ergibt (so auch LSG Baden-Württemberg, Beschl. v. 26.10.2022 - L 11 KR 2402/22 NZB und Beschl. v. 29.09.2022 - L 4 KR 2403/22 NZB). Anzuknüpfen ist dabei an die Formulierung „Kosten der Unterbringung“. Im Gesetz wird dieser Begriff nicht näher definiert. Die Beklagte legt den Begriff einschränkend so aus, dass nur Kosten für Unterkunft und Verpflegung gemeint seien. Diese Auslegung hätte zur Folge, dass ein Versicherter, der lediglich Hilfe zur Pflege nach den §§ 61ff SGB XII erhielte, nicht jedoch Hilfen zum Lebensunterhalt nach den §§ 27ff SGB XII, nicht von § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V erfasst würde. Dem kann sich der Senat nicht anschließen. Zur Auslegung des Begriffs „Kosten der Unterbringung“ kann nicht auf § 43 SGB XI zurückgegriffen werden, da sich aus dieser Norm der Umfang des einem Pflegebedürftigen zustehenden Leistungsanspruchs gegen die Pflegekasse ergibt. Dieser Anspruch ist aber offensichtlich nicht identisch mit den Kosten der Unterbringung in einem Pflegeheim. Dies zeigen die Regelungen in §§ 82 Abs. 1, 87a Abs. 1 SGB XI. Die in § 82 Abs. 1 SGB XI vorgenommene Unterscheidung zwischen einer leistungsgerechten Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütung) sowie einem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung (sog. Hotelkosten) dient nur dazu, diese Kosten auf verschiedene Kostenträger zu verteilen (vgl. § 82 Abs. 1 Satz 2 bis 4 SGB XI). Pflegeheime müssen nach der gesetzlichen Systematik ihre Kosten mit Hilfe mehrerer Ansprüche (vgl. § 87a Abs. 1 SGB XI) gegen unterschiedliche Kostenträger decken. Das ist primär Folge des gegliederten Sozialleistungssystems in Deutschland. Dass auch die Vergütung der vom Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen zu den in einem Pflegeheim anfallenden Kosten der Unterbringung zählt, lässt sich ernstlich nicht bestreiten. Es ist deshalb zwar richtig, dass durch die Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 - 66a SGB XII nur die Kosten für die Pflege, die nicht durch die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung abgedeckt sind, übernommen werden. Daraus folgt aber nichts zu der Frage, was unter „Kosten der Unterbringung in einem Heim“ zu verstehen ist. Aus systematischer Sicht ist noch hinzuzufügen: Ein Versicherter, der Hilfen zum Lebensunterhalt nach §§ 27ff SGB XII erhält, wird bereits von § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 1 SGB V erfasst, unabhängig davon, ob er in einem Heim untergebracht ist oder nicht. Damit der Regelung des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V überhaupt eine eigenständige Bedeutung zukommt, kann sie nur so zu verstehen sein, dass (auch) Heimbewohner, die keine Hilfe zum Lebensunterhalt erhalten, aber – wie der Personenkreis aus Nr. 1 – ebenfalls einkommensschwach sind, entlastet werden sollen (vgl. hierzu auch BT-Drucksache 11/2237 Seite 187). Einkommensschwach sind Heimbewohner aber dann, wenn ein Träger der Sozialhilfe sich an den Kosten der Heimunterbringung beteiligen muss, unabhängig davon, in welchem Umfang und für welche Leistungen (vgl. hierzu LSG Niedersachsen 24.01.2001 - L 4 KR 33/00, Rn 37 juris). Mit der Gewährung von Hilfe zur Pflege nach den §§ 61ff SGB XII trägt ein Träger der Sozialhilfe bei Personen, die in stationären Pflegeeinrichtungen leben, somit teilweise die Kosten der Unterbringung im Pflegeheim. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Da die Rechtsfrage durch Auslegung der Vorschrift eindeutig zu beantworten ist, fehlt es an der grundsätzlichen Bedeutung für die Zulassung der Revision. Die Beteiligten streiten über die Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr 2021. Die 1933 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin lebt alleinstehend im D.. Der Betreuer der Klägerin beantragte am 12. November 2020 die Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr 2021 für schwerwiegend chronisch Kranke. Bereits zuvor hatte die Beklagte die Klägerin von weiteren Zuzahlungen für das Jahr 2019 über einer Grenze von 50,88 € befreit (Bescheid vom 18. Januar 2019). Im Schreiben vom 16. November 2020 forderte die Beklagte Einkommensnachweise an und teilte mit, dass der Regelbedarf nicht angesetzt werden könne, weil ausschließlich Leistungen nach dem 7. Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) gewährt würden. Nach dem vom Betreuer der Klägerin vorgelegten Leistungsbescheid des Grundsicherungsamts vom 10. Dezember 2020wurde der Klägerin Hilfe zur Pflege gemäß §§ 61-66a SGB XII in Höhe von 316,73 € (Januar 2021) und 143,50 € (Februar 2021) bewilligt. Aus dem Bescheid ergibt sich, dass die Klägerin eine Altersrente in Höhe von 1.016,34 €, eine Zusatzrente in Höhe von 232,82 € sowie eine Witwenrente in Höhe von 798,99 € erhielt. Der Berechnung zugrunde gelegt wurde für die Monate Januar und Februar 2021 auf Einkommensseite die o.a. Renten abzüglich eines Freibetrages für zusätzliche Altersvorsorge gemäß § 80 Abs. 4-5 SGB XII in Höhe von 139,85 €, sodass als anrechenbares Einkommen 1.908,30 € berücksichtigt wurden. Der Berechnung wurde des Weiteren der notwendige Lebensunterhalt in Einrichtungen gemäß § 27b Abs. 1 SGB XII in Höhe von 843 € (357 € Regelbedarf (§§ 42,27a SGB XII) sowie 486 € Kosten der Unterkunft und Heizung) zugrunde gelegt. Berücksichtigt wurden ein weiterer notwendiger Lebensunterhalt in Einrichtungen gemäß § 27b Abs. 2 SGB XII in Höhe von 120,42 € sowie eine Bekleidungspauschale in Höhe von 173,23 €. Demgegenüber wurde der Bedarf wie folgt festgestellt: Gesamteinrichtungskosten 2.841,23 € abzüglich Leistungen der Pflegeversicherung in Höhe von 770 € abzüglich des zuvor festgestellten Lebensunterhalts in Einrichtungen in Höhe von 843 € = 1.228,23 € Auf das Schreiben vom 16. November 2020 reagierte der Betreuer der Klägerin mit Schreiben vom 19. November 2020, indem er ausführte, dass der Klägerin nur ein monatlicher Barbetrag in Höhe von 114,48 € zur Verfügung stehe. Dieser Betrag entspräche genau demjenigen, der Personen vom Sozialamt als Barbetrag bezahlt werde, die Grundsicherung nach §§ 27 SGB XII, 3. Kapitel Sozialleistungen bezögen. Daher müsse aus Gründen der Gleichbehandlung auch für die Klägerin der Eigenanteil 53,52 € betragen. Mit Bescheid vom 24. November 2020 setzte die Beklagte die Belastungsgrenze für die Klägerin auf 279,59 € fest. Im Begleitschreiben gleichen Datums hieß es, dass die Belastungsgrenze nach den tatsächlichen Einkünften und nicht nach dem Regelbedarfssatz errechnet werde, weil die Klägerin lediglich Leistungen nach Kapitel 7 Sozialgesetzbuch XII erhalte. Zwar werde in dem Berechnungsbogen vom 7. Januar 2020 ein grundsätzlicher Anspruch auf den Barbetrag genannt, die Einkünfte würden aber gegengerechnet. Seien diese höher, würden die Ansprüche auf Hilfe zum Lebensunterhalt auf null gesetzt. Hiergegen legte der Betreuer der Klägerin mit Schreiben vom 5. Dezember 2020 Widerspruch ein. Die Beklagte reagierte mit Schreiben vom 10. Dezember 2020, in dem sie ausführte, die Vorschrift des § 62 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) regele, dass bei Versicherten, bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder ähnlichen Einrichtungen übernommen würden, lediglich der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe als Belastungsgrenze herangezogen werden dürfe. Im vorliegenden Fall würden aber nicht die Kosten der Unterbringung, sondern ausschließlich Hilfe zur Pflege gewährt werden. Der Spitzenverband der Krankenkassen habe in seinem gemeinsamen Rundschreiben vom 4. Dezember 2013 ausgeführt, dass anders als beispielsweise die Hilfe zum Lebensunterhalt nach § 27 SGB XII die Hilfe zur Pflege nach dem Sozialgesetzbuch XII bei der Berechnung der Belastungsgrenze nicht berücksichtigt werde. Mit Bescheid vom 10. Dezember 2020 lehnte die Freie und Hansestadt Hamburg, Bezirksamt Wandsbek, Grundsicherungsamt, den Antrag der Klägerin auf Übernahme des Zuzahlungsbetrages für 2021 ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass gemäß § 52 Absatz 1 Satz 1 SGB XII der Sozialhilfeträger über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht hinausgehen dürfe. Im Übrigen könne die Ablehnung der Krankenkasse nicht nachvollzogen werden. Die Klägerin solle die Krankenkasse darauf hinweisen, dass im Rahmen der Heimkosten auch Leistungen nach dem 3. Kapitel des SGB XII berücksichtigt würden. So werde der Barbetrag monatlich als Hilfe zum Lebensunterhalt nach Kapitel 3. SGB XII in Form der Absetzung vom Einkommen sowie die halbjährliche Bekleidungspauschale im Rahmen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach Kapitel 3 SGB XII erbracht. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 7. Juli 2021 zurück und bezog sich auf ihre Begründung aus dem Ausgangsbescheid. Am 15. Juli 2021 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben. Darin hat sie ihre Ausführungen aus dem Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren wiederholt. Das Sozialgericht hat der Klage ohne mündliche Verhandlung stattgegeben, indem es die streitgegenständlichen Bescheide aufgehoben und festgestellt hat, dass die jährliche Belastungsgrenze der Klägerin für das Jahr 2021 53,52 Euro betrage. Rechtsgrundlage der Entscheidung sei § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V. Danach sei bei Versicherten, 1. die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erkläre, erhalten, 2. bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen würden sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Zu berücksichtigen seien Einnahmen des Kalenderjahres, für das die Belastungsgrenze zu errechnen sei. Wie der vom Betreuer der Klägerin vorlegte Leistungsbescheid des Grundsicherungsamtes vom 10. Dezember 2020 erkennen lasse, würden die Kosten für die Unterbringung in einem Heim, nämlich hier dem D., u.a. von einem Sozialamt getragen. Wie sich dem Berechnungsbogen entnehmen lasse, berücksichtige das Sozialamt für den Monat Januar 2021 Lebensunterhalt in Einrichtungen gemäß § 27b Abs. SGB XII in Höhe von 1.136,65 €, einer Vorschrift, die zum III. Kapitel des SGB XII gehöre. So habe auch das Bezirksamt Wandsbek mit Schreiben vom 10. Dezember 2020 darauf hingewiesen, dass im Rahmen der Heimkosten auch Leistungen nach dem 3. Kapitel des SGB XII in Form des Barbetrages und der Bekleidungspauschale gewährt würden. Aus der Berechnung ergebe sich, dass die Klägerin als alleinstehende Pflegebedürftige ihr gesamtes Einkommen abzüglich des ihr zustehenden Barbetrages für die Heimkosten einsetzen müsse. Ihr bleibe nur ein Barbetrag in Höhe von 120,42 € als Taschengeld. Dementsprechend habe die Beklagte auch zu Recht mit Bescheid vom 18. Januar 2019 die Klägerin für 2019 von Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 50,88 € befreit. Der Barbetrag müsse zusammen mit den anderen in § 27b SGB XII genannten Leistungen den notwendigen Lebensunterhalt sichern. Dies seien der in der Einrichtung erbrachte notwendige Lebensunterhalt (§ 27b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 SGB XII), der damit nicht abgedeckte weitere notwendige Lebensunterhalt (§ 27b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB XII, Einkommensberücksichtigung nach den §§ 82 bis 84 XII), der auch den Barbetrag umfasse, sowie die pflegerischen Maßnahmekosten (§§ 61 ff. SGB XII). Das Einkommen werde zuerst beim inkludierten, dann beim weiteren Lebensunterhalt berücksichtigt, §§ 82 bis 84, 92a SGB XII. Eine verfassungskonforme Auslegung des Begriffes „Kosten der Unterbringung in einem Heim“ gebiete es, keine Unterscheidung für Fälle anzunehmen, in denen der notwendige Lebensunterhalt in Einrichtungen nach § 27b Abs. 1 SGB XII aus dem Einkommen gedeckt werden könne. Denn auch der nicht gedeckte Bedarf, der sich aus der Differenz zwischen den Pflegesätzen für die Hilfe zur stationären Pflege und dem bereinigten Einkommen ergebe und der im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach dem 7. Kapitel SGB XII gewährt werde, unterfalle nach Auffassung der Kammer den Kosten der Unterbringung in einem Heim. Zu Recht weise der Betreuer der Klägerin darauf hin, dass sich andernfalls eine ungleiche Behandlung gegenüber pflegebedürftigen Bewohnern ergäbe, die über keine eigenen Einkünfte verfügten, aber dennoch den gleichen Barbetrag zur eigenen Verfügung erhielten, ohne dass es für diese Differenzierung Gründe gäbe. Nach der Rechtsprechung des BSG solle der Barbetrag einmal die Deckung rein persönlicher Bedürfnisse des täglichen Lebens und der laufenden Ausgaben gewährleisten, soweit sie die Einrichtung nicht erfülle. Zum anderen solle der Barbetrag den Untergebrachten einen Spielraum im Konsum sichern, der sehr viel eingeschränkter als bei nicht stationär untergebrachten Personen sei, die die gesamte Leistung nach eigener Wahl ausgeben könnten. Er solle insbesondere Aufwendungen, die zur Befriedigung der Bedürfnisse auf Erhaltung der Beziehungen mit der Umwelt, nach Information, zur allgemeinen Bildung sowie zur Teilnahme am kulturellen und politischen Leben in angemessenem Umfang dienten, abdecken. Die Nichterwähnung von Zuzahlungen zu Arzneimitteln und medizinischen Behandlungen lege die Annahme des BSG nahe, dass bei Heimbewohnern, die Hilfe zur Pflege nach dem 7. Kapitel SGB XII erhielten, § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 2 SGB V Anwendung finde. Zugrundegelegt, dass die gesamten Einnahmen eines stationär untergebrachten Empfängers von Hilfe zur Pflege bei der Berechnung der Befreiung von Zuzahlungen zu berücksichtigen seien, und nicht nur der Barbetrag nach § 27b Abs. 2 Satz 2 SGB XII, würde Letzterer bereits durch Zuzahlungen soweit geschmälert, dass die oben angegebenen Bedürfnisse nicht mehr adäquat befriedigt werden könnten. Im vorliegenden Fall hätte die Klägerin bereits ein Fünftel ihres Barbetrages für Zuzahlungen aufzubringen. Das von der Beklagten angeführte gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverband vom 4. Dezember 2013 in der Fassung vom 18./19. Juni 2019 zu Einnahmen zum Lebensunterhalt, welches sich mit dem Begriff „Einnahmen zum Lebensunterhalt“ befasse, soweit er im Zusammenhang mit den Vorschriften zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V zu beachten sei, gebe nichts für die Auffassung der Beklagten her. Darin heiße es, dass die Einnahmen, bei denen als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 SGB XII maßgeblich sei, in der Anlage 1 mit dem Vermerk „- RBSFV -“ gekennzeichnet sei. In der Anlage 1 sei der Barbetrag bei Heimunterbringung mit „RBSFV“ (§ 27b Abs. 2 SGB XII), wie er der Klägerin als einziges frei verfügbares Einkommen zur Verfügung stehe, benannt. Weiter seien in der Anlage 1 aufgeführte Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach §§ 36 ff. SGB XI, § 44 SGB VII, § 35 BVG, §§ 61, 64 SGB XII, nämlich die Hilfe zur Pflege, wie sie die Klägerin von der FHH erhalte, von der Berücksichtigung als Einkommen ausgeschlossen. Die Beklagte hat gegen das ihr am 21. Dezember 2021 zugestellte Urteil des Sozialgerichts am 13. Januar 2022 Berufung eingelegt. Sie bleibt dabei, dass der Tatbestand des § 62 Abs. 2 Satz 5 Nr. 1 und 2 SGB V voraussetze, dass Leistungen nach dem 3. oder 4. Kapitel des SGB XII bezogen werden müssten. Das Sozialgericht verkenne, dass der Selbstbehalt bei § 27b SGB XII nur ein Rechnungsposten und keine tatsächliche Leistung sei. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 2. Dezember 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.