L 1 KR 13/24 KH

Leitsatz: 1. Bei der Bemessung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nach §§ 109 Abs. 4 S. 3, 17b Abs. 1 S. 10 KHG und 7 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG sind im Rahmen des § 39 SGB 5 allein medizinische Aspekte entscheidend und nicht soziale Gesichtspunkte. (Rn.15) 2. Ist eine ambulante Therapie ausreichend, so besteht auch dann kein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn der Versicherte aus nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt. (Rn.16) Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird auf 15.727,59 Euro festgesetzt. Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden. Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Hierauf wir nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Das Berufungsvorbringen wiederholt und vertieft im Wesentlichen den Vortrag erster Instanz. Aus ihm rechtfertigt sich keine abweichende Entscheidung. Kernpunkt bleibt dabei, dass aus rechtlicher Sicht im Rahmen des § 39 SGB V allein medizinische Aspekte bei der Bemessung der Behandlungsdauer entscheidend sind und nicht soziale Gerichtspunkte. Wie bereits im gerichtlichen Hinweis vom 28.06.2024 ausgeführt, weist der Fall sicherlich soziale Besonderheiten auf und dem Gericht ist bewusst, dass es für die Klägerin nicht einfach ist, mit einer solchen Situation angemessen umzugehen. Nachdem die Vergleichsverhandlungen vor dem Sozialgericht jedoch gescheitert sind, ist rechtlich keine von der des Sozialgerichts abweichende Entscheidung möglich. Das gilt auch, soweit die Klägerin eine organisatorische Vorbereitung des aufwändigen operativen Eingriffs geltend macht. Denn auch dieser Umstand vermag keinen (verlängerten) stationären Aufenthalt zu begründen, der nicht aus medizinischen Gründen erforderlich ist (vgl. Urt. des Senats vom 26.03.2015 – L 1 KR 42/13). Insoweit hat sich das Sozialgericht zu Recht gut begründet darauf gestützt, dass sich aus den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen eine Ende der stationären Behandlungserforderlichkeit für den 04.12.2015 ergibt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Die Beteiligten streiten um Krankenbehandlungskosten. Die Klägerin betreibt in H. ein Krankenhaus und behandelte in der Zeit vom 6.11.2015 bis zum 15.1.2016 einen Versicherten der Beklagten Krankenkasse stationär in ihrer H. Klinik. Die Klägerin rechnete über die Behandlungskosten in Höhe von 50.373,52 € mit der Beklagten ab. Die Beklagte beglich die Kosten zunächst, beauftragte jedoch anschließend den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (damals MDK) mit einer Überprüfung des Behandlungsfalles. Der MDK kam in seinem Gutachten vom 4.4.2016 zu dem Ergebnis, dass die Behandlung nicht über den gesamten Zeitraum erforderlich gewesen sei und die Behandlungsdauer um 34 Tage zu verkürzen gewesen wäre. Später korrigierte er dies auf 18 Fehlbelegungstage. Die Klägerin hat am 05.09.2019 Klage auf Zahlung von 15.727,59 Euro nebst Zinsen beim Sozialgericht Hamburg erhoben. Der Versicherte sei in der 40. Schwangerschaftswoche geboren worden und zwar mit den Stigmata der Trisomie 21. Die Behandlung sei zur weiteren Diagnostik, Therapie und Überwachung erfolgt. Der Patient habe ein akutes Abdomen gezeigt. Am 19.11. 2015 habe man mittels Rektorenbiopsie die Diagnose eines Morbus Hirschsprung gesichert. Vor der endgültigen Operation habe man eine Stufenbiopsie durchführen müssen, was erst ab der 6.-8. Lebenswoche erfolgen könne. Die Klägerin habe diese Biopsie sogar etwas eher durchgeführt, nämlich am 02.11.2015, um keine Zeit zu verlieren. Normalerweise würden Kinder in der Zwischenzeit nach Hause geschickt werden, um die Operation zu planen. Dies sei bei dem Patienten jedoch nicht möglich gewesen, da durch die Trisomie 21 mit Ventrikelseptumdefekt der Krankheitsverlauf verkompliziert worden sei. Insbesondere sei eine engmaschige kardio-respiratorische Überwachung notwendig gewesen. Eine Kompensation des Ventrikelseptumdefekts sei möglich gewesen. Seit dem 11.11.2015 sei eine diuretische Therapie erforderlich gewesen. Ende Dezember hätten die Zeichen einer Herzinsuffizienz zugenommen. Am 08.01.2015 sei eine abschließende Rektoskopie erfolgt. Eine 1. Impfung sei angesichts der Erkrankungen unter stationären Bedingungen erforderlich gewesen. Nachdem er 48 Stunden stabil gewesen sei, habe man den Patienten nach der Impfung entlassen. Die Beklagte hat dem entgegengehalten, die Behandlung sei nicht über den gesamten Zeitraum erforderlich gewesen. Stattdessen sei anhand der Akte erkennbar, dass die Verantwortlichkeit für die Leistungserbringung beim Jugendhilfeträger gemäß § 42 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) gelegen habe. In seinem weiteren Gutachten vom 18.12.2018 sei der MDK zu dem Ergebnis gekommen, dass die Behandlung um 18 Tage zu verkürzen gewesen sei. Aus den Unterlagen sei nicht ersichtlich, warum die Korrektur-OP erst am 22.12.2015 durchgeführt worden sei. Nach Auffassung der Gutachterin hätte diese Operation bereits 2 Tage nach der Biopsie, also am 4. Dezember, durchgeführt werden können. Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens bei Dr. S., Facharzt für Neonatologie. In seinem Gutachten vom 15.12.2020 ist der Sachverständige zusammengefasst zu dem Ergebnis gekommen, dass die Behandlung jedenfalls bis zum 16.12.2015 hätte abgeschlossen werden können. Unter optimalen Bedingungen wäre die Operation am 4.12.2015 möglich gewesen. Mit Beschluss vom 23.5.2022 hat das Sozialgericht den Beteiligten einen Vergleich vorgeschlagen, den die Beklagte jedoch abgelehnt hat. Sodann hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 26.02.2024 zurückgewiesen und dazu ausgeführt: „Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen (weiteren) Anspruch auf Zahlung der durch Aufrechnung zum Erlöschen gebrachten Krankenbehandlungskosten, da die Beklagte hiergegen zurecht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet hat. Die ursprüngliche Vergütungsforderung der Klägerin stand ihr auf Grund fehlender Behandlungsnotwendigkeit nicht zu. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs [des Krankenhauses] ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), § 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) […] sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 15/07 R – Juris; Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 20. Juli 2016 – L 1 KR 13/15 –, Rn. 17, juris). Beide Beteiligte sind Vertragsparteien dieses Vertrages. Ob und ggf. mit welcher Dauer Krankenhausbehandlung erforderlich ist, ist nach der Rechtsprechung des BSG von der Krankenkasse und im Streitfall von den Gerichten selbstständig zu prüfen und zu entscheiden, ohne dass dabei den Krankenhausärzten eine Einschätzungsprärogative zukommt. Das BSG führte aus: Wie der erkennende Senat mit Urteilen vom 10.4.2008 (ua B 3 KR 19/05 R, SozR 4-2500 § 39 Nr 12, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) in Anlehnung an die Entscheidung des Großen Senats (GS) des BSG vom 25.9.2007 (GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10) entschieden hat, ist die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse immer daraufhin zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes - ex ante - eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand (BSG, Urteil vom 10.4.2008, aaO, RdNr 41). Eine Bindung an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte besteht dabei nicht (BSG, GS, aaO, RdNr 28; BSG, Urteil vom 10.4.2008, aaO, RdNr 23, und Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R -, RdNr 31, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). (BSG, Urteil vom 22. April 2009 – B 3 KR 24/07 R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 18, Rn. 13). Ob und wie die Behandlung des Versicherten erforderlich ist, richtet sich allein nach medizinischen Erfordernissen (vgl. BSG, Beschluss des Großen Senats vom 25.09.2007 – GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R; beide Juris) (Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 26. März 2015 – L 1 KR 42/13 –, Rn. 16, juris). § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V konkretisiert den Krankenhausbehandlungsanspruch des Versicherten dahingehend, dass Krankenhausbehandlung ggü. der ambulanten Versorgung des Versicherten nachrangig ist. Zur Überzeugung des Gerichts war hier eine stationäre Behandlung nach dem 04.12.2015 nicht erforderlich. Dies ergibt sich aus den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen. Der Sachverständige stellt zunächst dar, dass die Krankenhausbehandlung initial wegen einer Herzinsuffizienz auf Grund eines Herzfehlers, wegen Infektionen und einer zu operierenden Aganglionose erforderlich gewesen sei. Der Sachverständige führt dann weiter aus, dass die Behandlung leitliniengerecht erfolgte und nur insofern eine Abweichung vorgelegen habe, als dass die Eltern nicht bereit gewesen seien, das Kind anzunehmen und deshalb eine Pflegefamilie habe gefunden werden müssen. Der Sachverständige stellt dar, dass bei dem Patienten ein Verdacht auf Morbus Hirschsprung bestanden habe. Er berichtet, dass der Goldstandard der Diagnostik die histologische Untersuchung sei, die bei dem Versicherten sogar in der vierten Lebenswoche, also zwei Wochen eher als üblich erfolgt sei. Eine Entlassung sei bis zu dieser Maßnahme, also am 02.12.20215, nicht möglich gewesen. Am 03.12.2015 habe dann das Ergebnis vorgelegen und am 04.12.2015 sei die Operation mit dem Kinderchirurgen geplant worden. Ohne dass das Gericht dies in Zweifel ziehen könnte, erklärt der Sachverständige, dass wegen des Morbus Hirschsprung bis zur Operation nur Einläufe als Behandlung erforderlich seien, die grundsätzlich auch zu Hause durch engagierte Eltern durchgeführt werden könnten. Sofern der Versicherte unter einer Herzinsuffizienz gelitten habe, seien im streitigen Zeitraum nur kleine Anpassungen erforderlich gewesen, die für sich genommen keine stationäre Behandlung begründeten. Die Zustimmung der Sorgeberechtigten habe erst am 09.12.2015 vorgelegen, die Narkoseaufklärung sei erst am 15.12.2015 möglich gewesen. Der Sachverständige führt hierzu erläuternd aus, dass die getrenntlebenden Eltern das Kind nur sehr spärlich besucht hätten und sich bereits am dritten Lebenstag dazu entschieden hätten, das Kind in eine Pflegefamilie zu geben. Bei den wenigen Besuchen würden die Eltern in der Krankenakte als distanziert beschrieben und eine Versorgung des Kindes durch die Eltern habe nicht stattgefunden. Dies habe auch dazu geführt, dass man die Aufklärungsgespräche für die Operation nicht eher habe durchführen können. Der Sachverständige kommt deshalb zusammengefasst zu dem Ergebnis, dass nur unter optimalen Bedingungen eine Operation am 04.12.2015 möglich gewesen wäre und dass die Operation erst am 09.12.2015 habe erfolgen können. Das Gericht kann sich wegen der medizinischen Ausführungen dem Sachverständigen vollumfänglich anschließen und macht sich seine Ausführungen zu eigen. Auch die Beteiligten haben sowohl die Schilderung des Sachverhalts als auch die Darstellung der medizinischen Zusammenhänge durch den Sachverständigen nicht in Zweifel gezogen. Nicht anschließen kann sich das Gericht jedoch, soweit der Sachverständige aus den sozialen Umständen, namentlich der fehlenden Bereitschaft der Eltern sich um ihr Kind zu kümmern, ableitet, dass die Behandlung jedenfalls über den 04.12.2015 hinaus medizinisch erforderlich gewesen sei. So nachvollziehbar auch die Ausführungen aus sozialen Aspekten sein mögen, dass ohne Einwilligung der Eltern, die notwendige Operation nicht habe durchgeführt werden können, so bleibt aus rechtlicher Sicht maßgeblich, dass im Rahmen des § 39 SGB V allein medizinische Aspekte bei der Bemessung der Behandlungsdauer entscheidend sind und nicht soziale Gerichtspunkte. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so besteht auch dann kein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung steht. Aus der Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung, der Systematik des Krankenversicherungsrechts sowie dem Zweck und der Entstehungsgeschichte des § 39 Abs. 1 SGB V ergebe sich mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Krankenkasse eine stationäre Krankenhausbehandlung nur schuldet, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordert. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sei es, die benötigte medizinische Versorgung bereitzustellen. Zu ihren Aufgaben gehöre es dagegen nicht, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen (Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 84). So liegt der Fall hier. Dass die Eltern die Versorgung des Kindes verweigern und es in eine Pflegefamilie geben wollen, fällt eindeutig in den Zuständigkeitsbereich des Jugendhilfeträgers. Dass allerdings keine Inobhutnahme im Krankenhaus erfolgt, weil dort keine Kindeswohlgefährdung im Sinne von § 42 SGB VIII vorliegt, kann nicht bedeuten, dass die Krankenkasse dann in der Zwischenzeit für die entstehenden Kosten des Zuwartens im Krankenhaus im Rahmen einer vollstationären Behandlung aufzukommen hätte. Dass die Eltern ihr Kind nicht annehmen konnten und wollten, war im vorliegenden Fall von Beginn an ersichtlich. Insofern wäre es für die erforderliche Einwilligung der Eltern in die Operation ggf. notwendig gewesen, familiengerichtliche Maßnahmen zu veranlassen, damit diese Operation notfalls auch gegen oder ohne den Willen den Eltern hätte durchgeführt werden können. Dass dies nicht geschehen ist, kann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehen. Aus den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen ergibt sich aber, dass aus den allein maßgeblichen medizinischen Aspekten eine Operation am 04.12.2015 möglich gewesen. Im Übrigen liegt eine sog. sekundäre Fehlbelegung vor und die Beklagte hat rechtmäßig mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet. Sofern das Gericht im Rahmen des Vergleichsbeschlusses noch die Behandlungsdauer bis zum 09.12.2015 berücksichtigt hat, war dies im Rahmen einer Entscheidung des Gerichts nicht möglich (s.o.).“ Die Klägerin hat gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 28.02.2024 zugestellten Gerichtsbescheid am 26.03.2024 Berufung eingelegt. Das Kind habe nicht nach Vorlage des Ergebnisses der Stufenbiopsie am 03.12.2015 nach Hause entlassen werden können, um die aufwendige Durchzugsoperation zu planen. Denn durch die Trisomie 21 mit Ventrikelseptumdefekt sei der Krankheitsverlauf verkompliziert wurden. Es sei bis zur endgültigen Operation am 22.12.2015 eine engmaschige cardiorespiratorische Überwachung notwendig gewesen. Es seien wiederholt Herzechos (11.12. und 18.12.) durchgeführt worden. Eine Entlassung nach Hause sei somit aus Sicht der Klägerin medizinisch nicht vertretbar gewesen, da die Kompensation des Ventrikelseptumdefekts jederzeit möglich gewesen sei. Zudem sei es entschieden zu kurz gegriffen, hier die konkrete soziale Situation des Neugeborenen, dessen Eltern sich nicht um ihr Kind kümmern wollten, unberücksichtigt zu lassen. Es gehöre sicherlich nicht zu den Aufgaben der Klägerin, wenn die notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen und die daraus resultierenden Entscheidungen durch den Jugendhilfeträger nicht sichergestellt würden, für die entstehenden Kosten eines Verbleibs aufzukommen. Weiter sei zu beachten sei, dass es sich bei der Operation weder um einen Notfall noch um einen kleinen, jederzeit im OP-Programm unterzubringenden Eingriff gehandelt habe. Die Operation sei unbedingt nach sorgfältiger Vorbereitung durchzuführen und habe im vorliegenden Fall 5,5 Stunden gedauert. Wenn für den Eingriff eine Zustimmung vorliegen müsse und diese aufgrund der dargestellten Umstände nicht zu beschaffen gewesen sei, sei somit bis auf den Zeitraum zwischen dem 16. und dem 22. Dezember die Verweildauer komplett belegt. Es werde bei der Entscheidung eine insbesondere in der Neonatologie unbestrittene Tatsache verkannt: Die wichtigste medizinische Voraussetzung zur Entlassung von Neugeborenen sei die Versorgungskompetenz der Eltern. Damit verbunden sei die Erkenntnis, dass mit steigenden Versorgungsansprüchen besonders kranker Kinder die Anforderungen an die Kompetenz der Eltern steige, um einen medizinischen Behandlungserfolg zu sichern. Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts 26.02.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 15.727,59 € nebst 5 % Zinsen seit dem 17.01.2019 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.