L 1 KR 34/24

1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die statthafte (§§ 105 Abs. 2 S. 1, 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§§ 105 Abs. 2 S. 1, 151 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Das SG hat die zulässige Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) zu Recht und mit zutreffender Begründung als unbegründet abgewiesen. Der erkennende Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen hierauf Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Weder das Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren noch das Ergebnis der vom erkennenden Senat durchgeführten Ermittlungen geben Anlass zu einer hiervon abweichenden rechtlichen Bewertung. Soweit die Klägerin die Ausführungen des SG zur fehlenden Kausalität der Ablehnung durch die Beklagte mit Bescheid vom 26.04.2022 für die Selbstbeschaffung, die das SG in der Durchführung der Sitzung vom 27.04.2022 erblickt, infrage stellt, ist zum einen auf die Darlegungs- und objektive Beweislast hinzuweisen, nach der die Klägerin die Folgen der Nichterweislichkeit ihr günstiger Tatsachen zu tragen hat. Es steht schon nach ihrem eigenen Vortrag nicht fest, dass sie Kenntnis von der Ablehnung vor Beginn der Sitzung am 27.04.2022 erhalten hatte. Zum anderen steht nach Erhalt der Auskünfte der Dipl.-Psych. B. fest, dass eine erste Sitzung bereits am 04.04.2022 stattgefunden hatte. Frau B. ordnet diese zwar als probatorische Sitzung ein, geht aber auch mit der Unterschrift durch sie und die Klägerin unter den Kostenerstattungsantrag davon aus, dass an diesem Tag ein Vertrag zustande gekommen ist dergestalt, dass die Klägerin sich verpflichtete, die danach in Anspruch genommenen Sitzungen sowohl der Probatorik als auch der Verhaltenstherapie als Selbstzahlerin zu vergüten. Aus Sicht des erkennenden Senats lag darin eine Vorfestlegung im Sinne der vom SG zitierten Rechtsprechung deutlich vor Erlass des ablehnenden Bescheids und unabhängig davon, ob – insoweit divergieren die Angaben der Frau B. einerseits in den dem Senat erteilten Auskünften, andererseits in dem Kostenerstattungsantrag vom 04./11.04.2022 und der Klägerin – ein, zwei oder vier probatorische Sitzungen den verhaltenstherapeutischen Sitzungen vorangestellt waren. Im Übrigen deuten diese Uneinigkeit und das Ausweisen der zweiten Sitzung am 27.04.2022 auf der Rechnung als verhaltenstherapeutische Sitzung, obwohl Frau B. in den Auskünften diese als zweite probatorische Sitzungen bezeichnet, darauf hin, dass hier keine strikte inhaltliche Trennung vorgenommen und die Behandlung als Einheit wahrgenommen wurde. Hinzu kommt, worauf auch das SG zutreffend hingewiesen hat, dass nach dem 01.04.2022 keine Bemühungen der Klägerin um einen Therapieplatz bei einem Vertragstherapeuten mehr erfolgten. Die bloße Behauptung, trotz der nach probatorischen Sitzungen eingeleiteten laufenden Therapie bei Frau Dipl.-Psych. B. noch für etwaige Rückmeldungen von Vertragsbehandlern, bei denen sie auf der Warteliste gestanden habe, noch offen zu sein, vermag den Senat – unabhängig von dem angenommenen frühzeitigen Vertragsschluss – nicht von einer fehlenden Vorfestlegung zu überzeugen. Soweit die Klägerin von einem Vertragsschluss erst am 15.06.2022 ausgeht, vermag der Senat dem schließlich nicht zu folgen. Ein schriftlicher Vertrag wurde nicht geschlossen, sondern lediglich eine Rechnung gestellt. Das erst an diesem Tag die erste Sitzung der Richtlinientherapie nach vier vorangegangenen probatorischen Sitzungen – so die Klägerin – stattgefunden haben soll, steht nach den obigen Ausführungen zum einen nicht fest und würde nach dem Vortrag der Klägerin im Übrigen, wonach sie von Sitzung zu Sitzung entschieden habe, ob sie die Therapie bei Frau B. weiterführe, ebenfalls keinen Vertragsschluss im Sinne einer Festlegung für die restliche Therapiedauer bedeuten. Lediglich am Rande sei darauf hingewiesen, dass ein Erstattungsanspruch auch daran scheitern könnte, dass gar keine wirksame vertragliche Zahlungsverpflichtung der Klägerin begründet wurde. Soweit die Klägerin nach wie vor von einem Systemversagen ausgeht, sind ihr nicht nur die zutreffenden Ausführungen des SG für den nicht ausreichend nachgewiesenen – auch insoweit trägt sie die objektive Beweislast – Eigenbemühungen entgegenzuhalten, sondern auch und vor allem der Umstand, dass von der Klägerin zu keinem Zeitpunkt detailliert dargelegt und nachgewiesen wurde, dass sie bei der T. der KVH die Vermittlung einer probatorischen Sitzung bei einem Vertragstherapeuten verlangt habe, obwohl genau hierauf ein Rechtsanspruch bestand und sowohl nach den Hinweisen der Beklagten u.a. in dem angefochtenen Bescheid vom 26.04.2022 als auch in der von der Klägerin selbst vorgelegten E-Mail der T. der KVH vom 17.03.2022 genau darauf ausdrücklich hingewiesen worden ist, im Übrigen ebenso auf den Umstand, dass auch die Vermittlung zu einem Termin psychotherapeutischer Akutbehandlung innerhalb von zwei Wochen möglich sei. Wenn jedoch die Klägerin den im System vorgesehenen Rechtsanspruch auf probatorische Sitzungen, während derer u.a. untersucht werden soll, ob die nach der psychotherapeutischen Sprechstunde getätigte Annahme der Notwendigkeit einer ambulanten Psychotherapie, ggf. in welcher Form, geteilt wird, nicht wahrnimmt, kann schlechterdings kein Systemversagen festgestellt werden. Die Klägerin kann diesbezüglich auch nicht damit gehört werden, dass davon auszugehen gewesen sei, dass selbst bei erfolgreicher Vermittlung einer probatorischen Sitzung in derselben Praxis eine ggf. für notwendig gehaltene weitere Therapie nicht hätte stattfinden können. Die Klägerin übersieht, dass die T. der KVH kein Interesse daran haben dürfte, probatorische Sitzungen bei Therapeuten zu vermitteln, die keine nachfolgende Therapie gewährleisten können, denn dann hätte der Versicherte im Anschluss ggf. die Möglichkeit, erneut einen Anspruch auf Vermittlung in eine probatorische Sitzung bei einem anderen Therapeuten geltend zu machen oder auch auf eine ambulante Untersuchung in einem zugelassenen Krankenhaus (vgl. zum Ganzen: Knispel, Glaubhaftmachung einer Versorgungslücke im System der GKV hinsichtlich psychotherapeutischer Behandlungen, Anm. zum Beschluss des LSG Hamburg vom 27.06.2022 – L 1 KR 50/22 B ER, in: NZS 2022, 783). Nur in dem Fall, in dem eine Richtlinientherapie in dem benannten Krankenhaus nicht durchgeführt werden kann und probatorische Sitzungen bei einem Vertragstherapeuten nicht zu einer tragfähigen Arbeitsbeziehung zwischen Therapeut und Patient geführt haben, kann es sich ergeben, dass eine psychotherapeutische Behandlung nunmehr medizinisch so dringlich ist, dass eine weitere Wartezeit von vier Wochen für einen neuen Vermittlungsversuch zur Erlangung eines Therapieplatz nicht mehr zumutbar ist, und nur in diesem Fall kommt die Inanspruchnahme eines nicht zugelassen Therapeuten unter Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs in Betracht, wobei die Krankenkasse ggf. einen Schadensersatzanspruch gegen die KV wegen einer schuldhaften Verletzung der Gewährleistungspflicht haben kann (Knispel, a.a. O.). Die Klägerin hat den ersten Schritt auf dem im System vorgesehenen Weg dahin jedoch schon nicht getan, dies jedenfalls nicht dargelegt und nachgewiesen, nämlich die nachhaltige Geltendmachung des Anspruchs auf Vermittlung probatorischer Sprechstunden bei einem Vertragstherapeuten. Das Gericht verkennt nicht, dass die Suche nach einem Psychotherapeuten von dem behandlungsbedürftigen Versicherten, der sich aufgrund seiner Krankheit ja ohnehin in einer schwierigen Situation befindet, viel abverlangt, dass die Unterstützung durch behandelnde Ärzte, insbesondere Hausärzte und Psychiater, wie durch das persönliche Umfeld hierbei von großer Bedeutung sind und dass sich die Suche bei fehlender oder nicht ausreichender Unterstützung noch schwieriger als ohnehin schon gestaltet. Wie die Erkenntnisse aus anderen Verfahren zeigen, befand – und befindet – die Klägerin sich leider nicht allein in dieser schwierigen Situation. Ein Ausweg aus dem zugrundeliegenden Dilemma ist leider nicht in Sicht. Man bewegt man sich insoweit zwischen Scylla und Charybdis – einerseits unter Berücksichtigung der Versorgungsrealität einem psychisch Kranken nicht zu viel zuzumuten, andererseits zu vermeiden, vorschnell Behandlungen durch einen „Wunsch-Therapeuten“ außerhalb des Systems zu ermöglichen und durch die Einbeziehung nicht zugelassener Leistungserbringer die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung zu gefährden (so zu Recht: Knispel, a.a.O., n.N.). Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits. Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten, die der Klägerin für selbst beschaffte psychotherapeutische Behandlungen durch eine nicht vertragsärztlich zugelassene Psychotherapeutin entstanden sind. Die 1987 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin befand sich Anfang 2020 wegen einer psychischen Erkrankung in stationärer Behandlung und nahm in der Folge an einem digitalen und telefonischen Versorgungsprogramm der V. teil, das durch Letztere im September 2021 abgebrochen wurde. Am 08.04.2022 beantragte die Klägerin bei der Beklagten „probatorische Sitzungen und ambulante Psychotherapie“ und bat um die Übernahme von Kosten, die ihr „durch die Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie im Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie“ bei der psychologischen Psychotherapeutin Dipl.-Psych. B. entstünden. Dem Antrag fügte sie die ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung einer Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowie ein sog. PTV-11-Formular vom 01.04.2022 bei, mit dem Frau Dipl.-Psych. S. auf Grund der Diagnosen F 43.8 (Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung), F33.1 (Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode) sowie des Verdachts auf F41.0 (Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]) eine ambulante Psychotherapie in Form einer Verhaltenstherapie empfahl und feststellte, dass eine Weitervermittlung zeitnah erforderlich sei, ohne dass dies in ihrer Praxis möglich wäre. Das Formular enthielt einen Dringlichkeitscode. Die Klägerin übersandte der Beklagten überdies eine Liste mit bislang erfolglos kontaktierten Vertragstherapeuten (Bl. 9 der Verwaltungsakte der Beklagten). Die Liste war mit den einleitenden Worten versehen, dass in Wohnortnähe (ca. max. 60 Minuten entfernt) in den nächsten 4 bis 12 Monaten kein Beginn einer Psychotherapie bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten möglich sei. In der Privatpraxis der Dipl.-Psych. B. könne sie sofort mit der Behandlung beginnen. Mit Schreiben vom 11.04.2022 an die Beklagte nahm Frau Dipl.-Psych. B. Stellung zum Antrag der Klägerin auf Probatorik, Kurzzeittherapie sowie zum Antrag auf Kostenerstattung. Die Klägerin habe sich am 04.04.2021 (gemeint: 2022) in ihrer Praxis vorgestellt. Aktuell wirke diese deutlich belastet und instabil. Es lägen psychische Störungen mit Krankheitswert vor, die dringend behandlungsbedürftig seien. Eine zeitnahe ambulante Psychotherapie bei einem kassenzugelassenen Kollegen sei nicht möglich. Aus psychotherapeutischer Sicht sei eine Wartezeit von mehr als einem Monat für die Klägerin als unzumutbar einzuschätzen. Beigefügt war ein von der Klägerin am 04.04.2022 und von Frau Dipl.-Psych. B. am 11.04.2022 unterschriebener „Antrag auf Kostenerstattung für psychotherapeutische Behandlung nach § 13 (3) SGB V“, der als Anzahl der geplanten Behandlungseinheiten 4 probatorische und 24 verhaltenstherapeutische Sitzungen á 50 Minuten zu je 100,55 Euro Honorar nannte. Mit Bescheid vom 26.04.2022 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für eine Behandlung bei Frau Dipl.-Psych. B. ab. Eine Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung könne nur erbringen, wer als Psychotherapeut staatlich zugelassen sei und über eine Kassenzulassung verfüge. Diese Voraussetzungen erfülle die ausgewählte Therapeutin nicht. Die Klägerin habe bereits eine psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt und ihrem Antrag das Formblatt PTV-11 beigefügt, mit dem festgestellt worden sei, dass eine ambulante Psychotherapie zeitnah erforderlich sei. Patienten mit dringendem Behandlungsbedarf hätten einen gesetzlichen Anspruch auf die Vermittlung eines Termins zu probatorischen Sitzungen bei einem Vertragstherapeuten durch die Terminservicestelle (T.) der K. H. (KVH). Die Klägerin werde gebeten, sich an jene unter der Rufnummer 116117 zu wenden. Den hiergegen am 06.05.2022 eingelegten Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.08.2022 zurück. Die Klägerin habe gemäß § 13 Abs. 2 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) das Verfahren zur Kostenerstattung für ambulante ärztliche Behandlung gewählt. Nicht zugelassene Ärzte könnten in diesem Zusammenhang mit vorheriger Zustimmung der Krankenkasse aufgesucht werden. Die Kasse erteile im Ausnahmefall eine Zustimmung, wenn der Versicherte seit langem bei diesem Arzt in Behandlung sei, der Arzt besonders qualifiziert für die Behandlung der vorliegenden Krankheit sei und nur er diese Behandlung sicherstellen könne. Diese Voraussetzungen lägen übertragen auf die Behandlung durch Frau Dipl.-Psych. B., nicht vor. Die Therapeutin werde gewünscht, da sie sofort Behandlungskapazitäten zur Verfügung stellen könne. Dieser Umstand könne indes nicht zur gewünschten Kostenerstattung führen. Aus den im Ausgangsbescheid genannten und nunmehr vertieften Gründen bestehe auch kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V. Ergänzend führte die Beklagte aus, dass auch der Umstand, dass die Klägerin ggf. bereits ein Vertrauensverhältnis zu Frau Dipl.-Psych. B. aufgebaut habe, zu keiner anderen Entscheidung führen könne. Die Klägerin hat am 17.09.2022 durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Übernahme der Kosten für die von der Klägerin bei Frau Dipl.-Psych. B. durchgeführte psychotherapeutische Behandlung nebst probatorischer Sitzungen begehrt, wobei von der Klägerin gezahlte Rechnungen über insgesamt 1.200,00 Euro für Behandlungen vom 27.04.2022 bis zum 17.11.2022 vorgelegt worden sind. Die Klägerin habe sich bereits in der Vergangenheit in einer Klinik psychisch behandeln lassen. Sie benötige jedoch langfristig eine Therapie, um ihre gesundheitliche Stabilität und Arbeitsfähigkeit erhalten zu können. Sie habe im Zeitraum vom 09.02.2022 bis 01.04.2022 mehr als 15 kassenzugelassene Therapeuten kontaktiert, was nach von ihr zitierter Rechtsprechung ausreiche. Sie habe sich auch mehrfach an die T. gewandt. Diese habe ihr wiederholt die Auskunft gegeben, dass sie keine freien Therapieplätze vermittle, wie sich aus dem als Anlage überreichten E-Mail-Verkehr mit der KVH ergebe (Bl. 7f. d. Gerichtsakte). Die T. habe ihr zwar ein Erstgespräch vermitteln können, aber keinen Therapieplatz. Die Beklagte habe sie gleichwohl wiederholt pauschal an die T. verwiesen. Da weder die T. noch die Beklagte der Klägerin weitergeholfen hätten, müsse von einem Systemversagen ausgegangen werden. Einzig Frau Dipl.-Psych. B. habe ihr einen freien Therapieplatz in Aussicht stellen können. Sie habe die Therapie bei Frau Dipl.-Psych. B. begonnen, weil ihr ein weiteres Abwarten auf das Freiwerden eines Therapieplatzes bei einem Vertragstherapeuten nicht mehr zumutbar gewesen sei. Sie sei nach alledem nicht gehalten gewesen, die bei Frau Dipl.-Psych. B. aufgenommene Therapie abzubrechen. Die Beklagte hat an ihrer in den angefochtenen Bescheiden zum Ausdruck gekommenen Auffassung festgehalten und ergänzend vorgetragen, die Klägerin habe die Einhaltung des Beschaffungswegs nicht glaubhaft gemacht. Der Ablehnungsbescheid datiere auf den 26.04.2022. Bereits am 27.04.2022 habe die Klägerin die Verhaltenstherapie bei Frau Dipl.-Psych. B. begonnen. Zudem habe die Klägerin seit dem 02.04.2022 keine weiteren Anstrengungen unternommen, einen kassenzugelassenen Psychotherapeuten zu kontaktieren. Es bedürfe mit Blick auf die Versorgungslage im Großstadtbereich einer ergebnislosen Kontaktierung von jedenfalls 20 niedergelassenen Therapeuten im gesamten Stadtgebiet bzw. im an den Wohnort der Klägerin grenzenden Stadtgebieten. Im Bereich der Stadt H. seien Stand 04.09.2023 1076 Vertragstherapeuten vorhanden, im Umkreis von 5 km immerhin noch 552. Eine Unterversorgung sei mit Blick auf den Bedarfsplan der KVH nach § 99 SGB V für den Raum H. nicht bekannt. Dem Protokoll der Klägerin sei zwar zu entnehmen, dass sie mehrere zugelassene Therapeuten kontaktiert habe, allerdings nicht, wie lange die Wartezeit sei, ob sie auf eine Warteliste aufgenommen worden sei oder aus welchen Gründen keine Aufnahme in die Warteliste erfolgt sei. Auch die alleinige Kontaktaufnahme per E-Mail, wie hier bei vier der kontaktieren Therapeuten erfolgt, sei nicht ausreichend. Die von der Klägerin unternommenen Anstrengungen und Nachweise seien nicht ausreichend, um ein Systemversagen zu belegen. Der Prozessbevollmächtigte des Klägers hat ergänzend repliziert, dass der Klägerin bereits ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 2 SGB V zustehe, da die Beklagte bei vernünftiger Würdigung der Umstände die Zustimmung nicht hätte versagen dürfen. Die Kosten seien in voller Höhe zu erstatten, weil aus Bescheinigungen vom 13.07.2015 und vom 24.08.2020 hervorgehe, dass die Psychotherapie durch die Beklagte von der Wahl der Kostenerstattung ausgenommen worden sei und die diesbezüglichen Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid damit ins Leere gingen. Die Beklagte hat darauf erwidert, dass ihr zur Wahl der Kostenerstattung durch die Klägerin aus dem Jahr 2012 aufgrund abgelaufener Aufbewahrungsfristen keine weiteren Unterlagen mehr vorlägen. Nach den von der Klägerin vorgelegten Schreiben sei davon auszugehen, dass die Wahl der Kostenerstattung nicht mehr für den Bereich der Psychotherapie gelte. Soweit sie in ihrem Widerspruchsbescheid von einer gültigen Wahl der Kostenerstattung ausgegangen sei, ändere diese dann offensichtliche Unrichtigkeit im Verwaltungsakt nichts an der Sach- und Rechtslage und Gültigkeit des Widerspruchsbescheides. Schließlich hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin mitgeteilt, dass diese zwischenzeitlich ein Kind geboren habe und aus diesem Grund ihre Therapie bei Frau Dipl.-Psych. B. habe unterbrechen müssen. Letzter Termin bei Frau Dipl.-Psych. B. sei laut Rechnung vom selben Datum der 17.11.2022 gewesen. Das SG hat am 17. April 2024 einen Erörterungstermin mit den Beteiligten durchgeführt und nach deren diesbezüglicher Anhörung die Klage durch Gerichtsbescheid vom 23. April 2024 als unbegründet abgewiesen. Zur Begründung hat das SG Folgendes ausgeführt: Der Bescheid der Beklagten vom 26.04.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom24.08.2022 erweist sich als rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung bzw. Übernahme der Kosten für die psychotherapeutische Behandlung bei der kassenärztlich nicht zugelassenen Diplom-Psychologin Frau Dipl.-Psych. B.. Gemäß §§ 2 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1, 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erbringt die Krankenkasse ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als Sach- bzw. Dienstleistung. Der psychotherapeutische Bedarf der Antragstellerin ist unstreitig, ebenso ihr grundsätzlicher Sachleistungsanspruch auf ambulante Psychotherapie wegen einer depressiven Störung. Eine psychotherapeutische Behandlung kann nach § 28 Abs. 3 SGB V grundsätzlich nur bei einem zur vertragsärztlichen oder vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassenen Arzt oder zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten erfolgen. Nach § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V, der nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V u.a. für die Psychotherapeuten entsprechend gilt, können die Versicherten grundsätzlich nur unter den zur vertraglichen Versorgung zugelassenen Psychotherapeuten frei wählen. Gemäß § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V dürfen andere Ärzte in Notfällen in Anspruch genommen werden. Dies gilt für Psychologische Psychotherapeuten entsprechend. Gemäß § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V können Versicherte anstelle der Sach- und Dienstleistung Kostenerstattung wählen (hierzu I.). Abgesehen davon können abweichend vom Sach- bzw. Dienstleistungsprinzip Kosten nur gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1SGB V erstattet werden, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat oder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht hat und dem Versicherten dadurch Kosten für die selbstbeschaffte Leistung entstanden sind (hierzu II.). Nach diesen Grundsätzen sind die Kosten der Behandlung durch Frau Dipl.-Psych. B. nicht zu erstatten. I. Unabhängig von der Frage, ob die von der Klägerin nach § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V gewählte Kostenerstattung im vorliegenden Fall für den Bereich der Psychotherapie gilt, fehlt es jedenfalls an der gemäß § 13 Abs. 2 Satz 5 und Satz 6 SGB V erforderlichen vorherigen Zustimmung der Beklagten. Lediglich am Rande sei angemerkt, dass ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 2 SGB V überdies gemäß Satz 8 höchstens in Höhe der Vergütung der Krankenkasse bei Erbringung als Satzungsleistung bestünde. Die Beklagte übernimmt als Satzungsleistung derzeit lediglich 25% des ärztlichen Rechnungsbetrags (vgl. https://www.dak.de/dak/ihr-anliegen/selbstgewaehlte-kostenerstattung-privatrechnung/ kostenuebernahme-behandlung-auf-privatrechnung_22006, Stand: 27.06.2023, zuletzt aufgerufen am 22.04.2024; Osterland, NZS 2024, 193). II. Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V scheidet ebenfalls aus, da die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nicht erfüllt sind. Die Beklagte hat weder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (hierzu 1.) noch eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht (hierzu 2.). 1. Voraussetzung einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1, Alt. 2 SGB V ist, dass die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Dann sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender primärer Sachleistungsanspruch. Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Der Anspruch ist umgekehrt gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruches rechtswidrig abgelehnt hat und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn insoweit auch ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbstbeschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17.12.2009, 3 KR 20/08 R, Juris Rn. 10 m.w.N.; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 18.04.2019, L 1 KR 360/18, Juris Rn. 8, 19). Im vorliegenden Fall fehlt es schon an dem notwendigen Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung. Voraussetzung für diesen Ursachenzusammenhang ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dass die Kostenbelastung des Versicherten wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruht. Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre, oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war, wenn er also fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte (stRspr; BSG, Urteil vom 17.12.2009, 3 KR 20/08 R, Juris Rn. 11 m.w.N.; BSG, Urteil vom 25.03.2021, B 1 KR 22/20 R, Juris Rn. 19; Helbig, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 13 SGB V (Stand: 19.03.2024), Rn. 77). Das mit einer Entscheidung der Krankenkasse abzuschließende Verwaltungsverfahren stellt dabei keinen „Formalismus“ dar, und zwar weder in dem Sinne, dass es ganz entbehrlich ist, noch in dem Sinne, dass es zwar durchlaufen werden muss, aber der Versicherte dennoch schon vorbereitende Schritte einleiten darf, die Ausdruck seiner Entschlossenheit sind, sich die Leistung in jedem Fall endgültig zu verschaffen. § 13 Abs. 3 Satz 1, Alt. 2 SGB V will dem Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der Krankenkasse geschuldete, aber als Sachleistung nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen. Andererseits will der Gesetzgeber die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird. Diese Feststellung zu treffen, ist nicht Sache des Versicherten, sondern der Krankenkasse. Nur sie hat in der Regel einen vollständigen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen und die vorhandenen Versorgungsstrukturen. Mit Hilfe dieser Informationen kann sie zuverlässig beurteilen, ob die begehrte Behandlung überhaupt zu den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung gehört und wenn ja, wie sie in dem bestehenden Versorgungssystem realisiert werden kann (BSG, Urteil vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R, Juris Rn. 10; LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 01.03.2022, L 26 KR 208/20, Juris Rn. 21). Vor diesem Hintergrund besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1, Alt. 2 SGB V, da die Klägerin nicht die Bekanntgabe der Entscheidung der Beklagten abgewartet hat. Zwar datiert der Bescheid der Beklagten auf den 26.04.2022 und der Beginn der Psychotherapie bei Frau Dipl.-Psych. B. auf den 27.04.2022. Zur Zeit des Therapiebeginns hatte die Klägerin nach Auffassung des Gerichts indes noch keine Kenntnis von der (ablehnenden) Entscheidung der Beklagte. So hat die Klägerin im Rahmen des Erörterungstermins am 17.04.2024 zu Protokoll gegeben, den ablehnenden Bescheid der Beklagten postalisch erst nach Beginn der Psychotherapie bei Frau Dipl.-Psych. B. erhalten zu haben und den Termin bereits im Vorfeld vereinbart zu haben. Für eine Bekanntgabe der Entscheidung der Beklagten nach dem 27.04.2024 und damit nach Therapiebeginn spricht auch die Fiktion des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X, wonach ein schriftlicher Verwaltungsakt, der – wie hier – im Inland durch die Post übermittelt wird, am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben gilt. Ungeachtet dessen, dass sich die Klägerin vor Therapiebeginn bei Frau Dipl.-Psych. B. mit ihrem Leistungsantrag an die Beklagte gewandt hat, war die Klägerin zur Überzeugung des Gerichts unabhängig von der Entscheidung der Beklagten bereits fest entschlossen, sich die Therapie bei Frau Dipl.-Psych. B. im Ablehnungsfall selbst zu beschaffen. Die Vereinbarung und Wahrnehmung des Therapietermins vor Bekanntgabe der Entscheidung der Beklagten schließt infolge Vorfestlegung den erforderlichen Ursachenzusammenhang zwischen Ablehnung und selbstbeschaffter Leistung aus (vgl. Helbig, a.a.O. Rn. 77). Bereits aus diesem Grunde ist ein Anspruch auf Kostenerstattung vorliegend ausgeschlossen. 2. Selbst wenn der Beschaffungsweg eingehalten worden wäre, liegt ungeachtet dessen zur Überzeugung des Gerichts kein Systemversagen vor, welches ausnahmsweise die Übernahme von Kosten einer außervertraglichen Psychotherapeutin rechtfertigen könnte. Ein Systemversagen liegt vor, wenn kein anderer als ein außervertraglicher Leistungserbringer für die Behandlung zur Verfügung steht (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, Juris Rn. 33ff. m.w.N.; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 18.04.2019, L 1 KR 360/18, Juris Rn. 8; LSG Hamburg, Beschluss vom 27.06.2022L 1 KR 50/22 B ER, Juris Rn. 8). Dies ist dann anzunehmen, wenn Lücken im Versorgungssystem bestehen und der Versicherte die benötigte Leistung im Wege des Sachleistungsanspruches nicht innerhalb der benötigten Zeit durch zugelassene Leistungserbringer zu erlangen vermag (SG Hamburg, Beschluss vom 08.05.2022, S 21KR 703/22 ER, Juris Rn. 6). Von einer derartigen Situation geht das Gericht im Falle der Klägerin derzeit noch nicht aus. Nach Auffassung des Gerichts hat die Klägerin nicht hinreichend dargelegt und nachgewiesen, dass im maßgeblichen Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung im zumutbaren zeitlichen und räumlichen Rahmen kein Psychotherapeut mit Kassenzulassung verfügbar ist, der zu einer Therapie der Klägerin bereit wäre. Ein fester Maßstab für die Frage des Umfangs und der Zumutbarkeit derjenigen Anstrengungen, die ein Versicherter zu unternehmen hat, um einen vertragsärztlich zugelassenen Behandler für sich zu finden und anderenfalls auf privatärztliche Behandler auszuweichen, ist gesetzlich nicht geregelt. Einen Anhaltspunkt liefert § 75 SGB V, dessen Abs. 1a Satz 6 und 7 SGB V, sich mit Details des Sicherstellungsauftrags der K. befasst. Danach darf die Wartezeit eines Versicherten auf einen Behandlungstermin vier Wochen nicht überschreiten und die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein. In der Rechtsprechung wird zum Nachweis eines Systemversagens verlangt, dass Versicherte sich nachhaltig um eine Behandlung bemüht haben, dabei wird zumeist von einer Vielzahl von Kontaktaufnahmen in einem größeren räumlichen Umfeld des Versichertenausgegangen, die letztlich ohne Ergebnis geblieben sind (vgl. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 18.04.2019, L 1 KR 360/18, Juris Rn. 20, LSG Hamburg, Beschluss vom 27.06.2022, L 1 KR 50/22 B ER, Juris Rn. 11). Zu berücksichtigen sind die tatsächlichen Vor-Ort-Verhältnisse, die bei der Arztsuche bestehen, und bsp. auch die gesundheitlichen Einschränkungen, denen der Versicherte bei der Bewältigung der Wegstrecken zum und vom Arzt ausgesetzt ist, ebenso wie seine persönlichen Verhältnisse. Dabei besteht ein Unterschied zwischen der Versorgungslage im ländlichen Bereich und in einer Großstadt, in welchem sowohl die Arztdichte größer als auch die Verkehrsanbindung des öffentlichen Personennahverkehrs deutlich besser ist und in einem engeren Zeittakt besteht. Diese tatsächlichen Umstände wirken sich wiederum auf den Maßstab für die Zumutbarkeit aus (vgl. SG Leipzig, Beschluss vom 17.12.2019, S 8KR 1773/19 ER, Juris Rn. 40; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 05.11.2021, L 26 KR8/20, Juris Rn. 27; LSG Hamburg, Beschluss vom 27.06.2022, L 1 KR 50/22 B ER, Juris Rn. 11). Im Großstadtbereich ist der Klägerin daher zumutbar, auch Therapeuten anzufragen, die weder im nahen räumlichen Umfeld der Klägerin noch im Innenstadtbereich praktizieren, sondern auch am Stadtrand ihre Praxis betreiben (LSG Hamburg, Beschluss vom 27.06.2022, L 1 KR 50/22 B ER, Juris Rn. 11). Die Zumutbarkeitsanforderungen sind einzelfallbezogen zu bestimmen. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Frage, ob ein Systemversagen vorliegt, ist der Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung (SG Berlin, Urteil vom 09.04.2018, S 81 KR 1002/17, Juris Rn. 35, 44). Die von der Klägerin dargestellten Bemühungen um einen Therapieplatz erscheinen dem Gericht nicht ausreichend, um die Hürde eines Systemversagens im konkreten Einzelfall zu überwinden. Die Klägerin hat zwar nach eigenen Angaben ein Erstgespräch mit Frau Dipl.-Psych. S. wahrgenommen, die ihr im Anschluss auch ein PTV-11-Formular mit Dringlichkeitscode ausgestellt hat. Weiter hat die Klägerin angeben, sich an die Terminservicestelle der K. H. gewandt zu haben und von März bis September 2021 an dem V.-Programm der Beklagten, einem Online-Therapieangebot in Verbindung mit telefonischer Psychotherapie, teilgenommen zu haben. Sie hat nach eigenen Angaben zudem 14 Therapeuten mit Kassenzulassung kontaktiert, davon vier Therapeuten per E-Mail, und ihre Bemühungen dokumentiert. Die Bemühungen der Klägerin genügen nach Ansicht des Gerichts nicht den weitreichenden Anforderungen, die das Landessozialgericht Hamburg in seinem Beschluss vom27.06.2022 (Az. L 1 KR 50/22 B ER) aufgestellt hat. Dort wird unter Rn. 13 (zitiert nach Juris) ausgeführt: Die Hürde eines Systemversagens, die eine Finanzierung einer Therapie außerhalb des kassenärztlichen Versorgungssystems überwinden muss, erfordert jedoch nach wie vor die Glaubhaftmachung einer Versorgungslücke. Diese könnte vorliegen, wenn eine ergebnislose Kontaktierung von jedenfalls 20 niedergelassenen Therapeuten im Stadtgebiet bzw. im an den Wohnort der Antragstellerin angrenzenden nördlichen Bereich Niedersachsens dokumentiert und dem Gericht bzw. der Antragsgegnerin gegenüber nachgewiesen worden ist; die alleinige Kontaktaufnahme über E-Mail erscheint dem Senat dabei möglicherweise aber nicht ausreichend. Erfüllt die Antragstellerin diese Anforderungen, dreht sich allerdings die Nachweispflicht um und die Antragsgegnerin hat die Antragstellerin bei der Therapeutensuche aktiv zu unterstützen, indem sie von sich aus mit zugelassenen Leistungserbringern in Kontakt tritt und nach freien Kapazitäten fragt um diese dann der Antragstellerin zu vermitteln. Erst damit erfüllt sie den Versorgungsauftrag, der grundsätzlich in ihrem Verantwortungsbereich liegt […].“ Die Klägerin hat ausgeführt, dass die von ihr kontaktierten Praxen alle im unmittelbaren Innenstadtbereich liegen und sie nach Therapeuten mit einer Fahrzeit von maximal 30-45 Minuten gesucht habe. Für räumlich angrenzenden Bereiche zu H., etwa im Kreis Pinneberg, habe sie nicht gesucht. Mit Ausnahme von Herrn Dr. L., Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Psychiatrie der A. (Fahrtzeit ca.60 min), bestätigt dies auch die Überprüfung der Adressen auf der Liste der Klägerin. Dabei fällt zudem auf, dass vier der kontaktierten Vertragstherapeuten (Herr Dipl.-Psych. H1, Frau Dipl.-Psych. L1, Frau Dipl.-Psych. M., Frau Dipl.-Psych. S.) in einer Gemeinschaftspraxis (I.) tätig sind und zwei weitere (Herr Dipl.-Psych. W., Frau Dipl.-Psych. K. in demselben Medizinisches Versorgungszentrum (M1). Es kann an dieser Stelle dahinstehen, ob hier die Kontaktierung weiterer Praxen möglicherweise zumutbar gewesen wäre. Denn unabhängig davon, dass die Klägerin nicht glaubhaft dargelegt und nachgewiesen hat, jedenfalls 20 niedergelassene Psychotherapeuten kontaktiert zu haben, hat sie seit dem Erstgespräch bei Frau Dipl.-Psych. B. am 04.04.2022 keine weiteren Bemühungen nachgewiesen, sich um einen Therapieplatz bei einem Vertragstherapeuten zu bemühen. Die letzte Kontaktaufnahme auf der Liste datiert auf den 01.04.2022, sodass die Liste veraltet sein dürfte. Die Angaben der Klägerin zu den kontaktierten Therapeuten sind zudem sehr abstrakt. So geht aus ihrer Liste insbesondere nicht hervor, ob die kontaktierten Therapeuten Angaben zur Dauer etwaiger Wartezeiten innerhalb ihrer Praxen oder etwaigen Wartelistenplätzen gemacht haben. Die Angaben der Klägerin zu(weiteren) erfolglosen Versuche bei der Terminservicestelle der K., bei anderen Therapeuten sowie bei Institutsambulanzen im Raum H. bleiben insgesamt sehr vage und konnten nicht ausdrücklich benannt werden. Nach alledem sieht das Gericht die Hürde des Systemversagens hier nicht übersprungen. 3. Eine Ausnahme von diesen Grundsätzen kommt auch nicht aufgrund eines Notfalls in Betracht. Ein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt hier nicht vor. Grundsätzlich liegt ein Notfall dann vor, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringend ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung, entweder durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen, fehlt (BSG, Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 20/14 R, Juris Rn. 13; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 08.10.2018, L 11 KR 720/17; Juris Rn. 30; LSG Hamburg, Beschluss vom 27.06.2022, L 1 KR 50/22 B ER, Juris Rn. 6). Dieses Ausmaß an Dringlichkeit besteht vorliegend nicht. Im Falle eines Notfalls ist der Therapeut außerdem auch nur auf die Notfallbehandlung beschränkt. Er darf die enge Ausnahmevorschrift des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGBV nicht als Einfallstor für umfangreiche Leistungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung nutzen (vgl. BSG, Urteil vom18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, Juris Rn. 32; SG Gießen, Gerichtsbescheid vom 07.05.2018, S 15 KR 155/16, Juris Rn. 36). Des Weiteren ist im Falle eines Notfalls ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten ausgeschlossen, da der Leistungserbringer seine Vergütung nicht vom Versicherten, sondern nur von der K. verlangen kann. Denn die Notfallbehandlung erfolgt als Naturalleistung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 08.10.2018, L 11 KR 720/17; Juris Rn. 30; LSG Hamburg, Beschluss vom 27.06.2022, L 1 KR 50/22 B ER, Juris Rn. 8; SG Gießen, Gerichtsbescheid vom 07.05.2018, S 15 KR 155/16, Juris Rn. 36). Die Klage ist daher insgesamt abzuweisen. Gegen diesen, ihrem Prozessbevollmächtigten am 24.04.2024 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 21.05.2024 eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie vorträgt, dass das SG zu Unrecht von einer Vorfestlegung ausgegangen sei. Sie habe im Erörterungstermin lediglich geäußert, nicht genau sagen zu können, wann sie den Ablehnungsbescheid erhalten habe und hierzu lediglich vermutet, dass es ein bis zwei Tage nach dem am 27.04.2022 stattgefundenen Terminen bei Frau Dipl.-Psych. B. gewesen sei. Um diese scheinbar unerwünscht vage Angabe zu überwinden, bediene sich das SG zu Unrecht der Zugangsfiktion nach § 37 Abs. 2 S. 1 SGB X. Des Weiteren habe die Klägerin nicht bereits am 27.04.2022 mit der Psychotherapie begonnen, sondern an diesem Tag lediglich eine erste probatorische Sitzung wahrgenommen. Auch sei am 27. April 2022 noch kein Behandlungsvertrag von der Klägerin unterzeichnet worden. Die Klägerin betont, dass sie bereits im Jahr 2021 mit der Therapeutensuche begonnen habe. Nachdem sie aus der stationären Behandlung mit der Empfehlung der Fortführung einer ambulanten Psychotherapie entlassen worden sei, habe sie sich an die Beklagte gewandt, die ihr jedoch lediglich entgegnet habe, sie habe eine Sperrzeit von zwei Jahren abzuwarten und könne sich stattdessen an das von der Beklagten angebotene Programm V. halten. Nachdem dieses Programm von heute auf morgen seitens der V. wieder abgebrochen worden sei, habe sie sich erst einmal ein bisschen sammeln müssen, um sich dann Ende 2021 wieder um einen Therapieplatz zu bemühen. Nachdem auch das vergeblich gewesen sei, habe sie dann im Februar 2022 angefangen, ihre Bemühungen zu dokumentieren. Nach Einholung von unter dem 28.10.2024 sowie 09.12.2024 erteilten Auskünfte der Frau Dipl.-Psych. B. durch den Senat, aus denen sich u.a. ergibt, dass eine erste Sitzung bereits am 04.04.2022 stattgefunden hat und über die bislang durch Rechnung nachgewiesenen hinaus zwei weitere am 01.12.2022 und 12.12.2022, und auf deren Inhalt im Übrigen Bezug genommen wird, erweitert die Klägerin ihre Erstattungsforderung auf insgesamt 1.500,00 Euro und gibt an, dass aus ihrer Sicht erst nach Durchlaufen der angesetzten vier probatorischen Sitzungen ein Behandlungsvertrag über die 24 geplanten weiteren Sitzung habe geschlossen werden sollen. Zudem habe aus ihrer Sicht noch die Möglichkeit bestanden, eine Rückmeldung von Vertragsbehandlern zu erhalten, bei denen sie auf der Warteliste gestanden habe. Sie habe sich von Termin zu Termin jeweils neu entschieden, sich auf weitere Gespräche mit Frau Dipl.-Psych. B. einzulassen. Aus ihrer Sicht sei ein Vertragsschluss erst mit der Wahrnehmung des Termins am 15.06.2022 zustande gekommen. Damit seien der Beschaffungsweg eingehalten und ein Systemversagen belegt worden, die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V lägen vor. Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 23.04.2024 sowie den Bescheid der Beklagten vom 26.04.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.08.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr – der Klägerin – die Kosten für die bei Frau Dipl.-Psych. B. im Zeitraum vom 04.04.2022 bis zum 12.12.2022 durchgeführte Psychotherapie zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Der erkennende Senat hat durch Beschluss vom 15. Juli 2024 die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet (§ 153 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes ). Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf die Sitzungsniederschrift vom 6. März 2025 sowie die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten nebst weiterem Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.