L 3 SB 27/20

Leitsatz: 1. Durch eine eingetretene Heilungsbewährung einer Krebserkrankung ist ein in den nach dem Schwerbehindertenrecht anerkannten und bewerteten Funktionsbeeinträchtigung eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen und rechtlichen Verhältnissen i. S. von § 48 Abs. 1 SGB 10 eingetreten.(Rn.28) 2. Für die Entfernung eines malignen Brustdrüsentumors ist nach Ablauf von fünf rezidivfreien Jahren nach Teil B Nr. 14.1 der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung regelmäßig ein Teil-GdB von 20 angemessen. Die entsprechende Bandbreite beträgt 10 bis 30.(Rn.29) Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Die statthafte, insbesondere form- und fristgerechte Berufung ist zulässig, die auf eine Abänderung auf einen GdB von mindestens 50 gerichtete Berufung erweist sich als unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage mit zutreffender Begründung entschieden, dass ein Gesamt-GdB von 40 angemessen war und die vorgenommene Änderung der Beklagten mit den angefochtenen Bescheiden mit Wirkung für die Zukunft insoweit rechtmäßig gewesen ist. Es bestand zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung mit dem Widerspruchsbescheid vom 11. April 2016 kein Anspruch auf eine höhere Bewertung des GdB. Die Beklagte hat zu Recht mit den angefochtenen Bescheiden den Gesamt-GdB gemäß § 48 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Zehntes Buch (SGB X) von 80 herabgesetzt. Die erhobene Anfechtungsklage hat sich nur teilweise als begründet erwiesen, indem nicht ein GdB von 20, sondern 40 festzusetzen war. Es ist – gegenüber der mit Bescheid vom 21. Juli 2009 zugrundeliegenden Sachlage – zu einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse gekommen, die zu einer Minderung des festgestellten GdB von 80 auf 40 geführt hat. Gemäß § 48 Abs. 1 SGB X soll ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben werden, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass des Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Das Sozialgericht hat mit zutreffender und überzeugender Begründung dargelegt, dass aufgrund einer eingetretenen Heilungsbewährung eine wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten ist, die auch nicht durch weitere hinzugetretene Erkrankungen in der Form kompensiert wird, dass zumindest eine Schwerbehinderung mit einem GdB von 50 vorliegen würde.Das Sozialgericht hat zu Recht festgestellt, dass für die Entfernung des malignen Brustdrüsentumors nach Ablauf von fünf rezidivfreien Jahren lediglich nach Teil B Nummer 14.1 der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung (VersmedV) ein Teil-GdB von 20 angemessen ist. Die Bandbreite beträgt 10-30, wobei die Beklagte zutreffend darauf hingewiesen hat, dass für die Entfernung einer Brust ein Teil-GdB von 30 heranzuziehen ist und vor diesem Hintergrund trotz der von der Klägerin glaubhaft geschilderten Beschwerden im Zusammenhang mit der durchgeführten Operation ein Teil-GdB von 20 angemessen erscheint. Daneben ist von einem Teil-GdB von 40 für eine mittelgradig ausgeprägte Depression und eine Panikstörung auszugehen. Das Sozialgericht hat hierbei zu Recht auf das plausible und nachvollziehbare Sachverständigengutachten der Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Dr. S3 vom 22. Mai 2018 abgestellt. Der Senat verweist wegen der Voraussetzungen und zur weiteren Begründung auf die ausführliche Begründung des Sozialgerichts im Gerichtsbescheid vom 8. Juli 2020 (§ 153 Abs. 2 SGG). Das Sozialgericht hat sich mit den Einwendungen der Klägerin auseinandergesetzt und mit zutreffenden Erwägungen dargelegt, dass das eingeholte Sachverständigengutachten plausibel und überzeugend ist.An dieser Stelle sei angemerkt, dass allerdings durchaus diskutiert werden könnte, ob auch ein Teil-GdB von 30 psychische Störung angemessen ist. Dies vor dem Hintergrund, dass unklar ist, ob die Klägerin tatsächlich neben den beruflichen Einschränkungen auch unter krankheitsbedingten Einschränkungen in ihrem privaten Umfeld leidet. Aus dem Gutachten ist ersichtlich, dass es familiäre Probleme bereits auch vor der in Rede stehenden Erkrankung gegeben hat. Hinzu kommt, dass stationäre Behandlungen bislang nicht stattgefunden haben, was ebenfalls gegen schwerwiegendere Einschränkungen spricht. Die Sachverständige Dr. S3 hat zudem die Frage, ob die psychische Erkrankung bereits zum Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung vorgelegen hat, im Ergebnis offengelassen und nur für wahrscheinlich gehalten. Ob dies unter Berücksichtigung des gebotenen Beweismaßstabs mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, kann dahingestellt bleiben, weil die Beklagte einen entsprechenden Änderungsbescheid erlassen hat. Das Berufungsgericht geht aber insoweit von einer eher „schwachen 40“ aus. Das Sozialgericht hat auch den Gesamt-GdB von 40 zutreffend ermittelt. Auch hier wird auf die Ausführungen im angefochtenen Gerichtsbescheid inhaltlich Bezug genommen. Die in diesem Zusammenhang erhobenen Einwände der Klägerin im Hinblick auf die Gewichtung der Erkrankungen kann hingegen nicht gefolgt werden. Zu beachten ist, dass Einzel-GdB-Werte nicht addiert werden dürfen. Auch andere rechnerische Methoden sind nicht anwendbar. Maßgeblich sind vielmehr die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen. Hierbei ist zu beachten, inwieweit die Auswirkungen der einzelnen Behinderungen voneinander unabhängig sind und damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen, ob sich die Behinderungen überschneiden und dass das Ausmaß einer Behinderung vielfach durch hinzutretende Gesundheitsstörungen nicht verstärkt wird. In der Regel ist von der Beeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdB bedingt und dann im Hinblick auf alle weiteren Beeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderungen größer wird, ob also wegen weiterer Beeinträchtigungen der höchste Einzel-GdB zu erhöhen ist, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden. Von Ausnahmen abgesehen führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung und sind daher in aller Regel bei der Gesamtbeurteilung nicht erhöhend zu berücksichtigen. Selbst bei leichten Funktionseinschränkungen mit einem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen. Die Sachverständige Dr. S3, auf deren gutachterliche Einschätzung sich das Vorbringen der Klägerin bezieht, hat zwar einen Einzel-GdB von 40 für die psychische Störung festgestellt hat, jedoch unter Berücksichtigung der wechselseitigen Auswirkungen plausibel und nachvollziehbar die Auffassung vertreten, dass ein Gesamt-GdB von 40 angemessen und eine weitere Erhöhung gerade nicht vorzunehmen sei. Einen Ausnahmefall hat die Sachverständige nicht erkennen können, dies ist auch für das Berufungsgericht nicht ersichtlich. Der Einzel-GdB von 10 für die Wirbelsäulenerkrankung führt deshalb nicht zu einer Erhöhung des Gesamt-GdB. Der Einzel-GdB von 40 für die psychiatrische Erkrankung und der Einzel-GdB von 20 für die Brustkrebserkrankung stehen nicht isoliert nebeneinander, sondern zumindest zum Teil in Wechselwirkung zueinander durch Überschneidungen bei den Auswirkungen (z.B. in Form einer allgemeinen Minderbelastbarkeit), weshalb eine Erhöhung auf 50 wegen einer nicht wesentlichen Zunahme der Auswirkungen nicht angezeigt erscheint, wie es von der Sachverständigen auch dargelegt worden ist. Der Zusammenhang der Depression mit der Krebserkrankung ist unverkennbar und wurde von der Sachverständigen anschaulich beschrieben. Auch die weiteren Einwände, die die Klägerin im Laufe des Berufungsverfahrens geltend gemacht hat führen zu keiner abweichenden Einschätzung. Soweit es die geltend gemachten Verschlechterungen bereits bestehender und das Hinzutreten weiterer Erkrankungen betrifft, ist dies nicht vom Streitgegenstand der Anfechtungsklage umfasst. Streitgegenstand ist die Anfechtung der Herabsetzung des GdB von 80 durch Bescheid vom 27. Januar 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. April 2016 unter Berücksichtigung des von der Beklagten abgegebenen Teilanerkenntnisses. Maßgeblich ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung, also am 11. April 2016. Nach diesem Zeitpunkt eingetretene Veränderungen in Form von weiteren Erkrankungen oder Verschlechterungen wie sie u.a. im Schriftsatz vom 5. April 2022 geltend gemacht worden sind, werden vom Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens nicht erfasst und sind ggf. im Rahmen des gestellten Neufeststellungsantrages zu klären. Es ist allein auf die Verhältnisse zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abzustellen. Spätere Änderungen bleiben grundsätzlich unberücksichtigt (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 10. Januar 2020 – L 2 SB 73/16 –, Rn. 35, juris). Es ist daher nicht von Belang, ob nach dem Widerspruchsbescheid Verschlechterungen eingetreten sind, die ggf. wieder zu einer Erhöhung des GdB führen könnten. Das ist in einem gesonderten Verfahren zu prüfen und von der Beklagten ggf. mit Bescheid und Widerspruchsbescheid zu bescheiden. Deshalb sind auch die angekündigten aktuellen Befunde nicht von Belang. Das betrifft folgende von der Klägerin angeführte gesundheitliche Beeinträchtigungen: - Verschlimmerung der psychischen Situation infolge der Corona-Pandemie und einer Zuspitzung der familiären Situation seit zwei Jahren. - Reizmagen und Durchfallbeschwerden seit der Corona-Pandemie - Kniebeschwerden seit 2019 sowie Zunahme der Osteoporose und eine Zehenfraktur - Eingeschränkte Armbeweglichkeit soweit dies im Zusammenhang mit Einschränkungen an der Schulter steht. - Unterleibsbeschwerden seit 2020. Soweit es die von der Klägerin geltend gemachten Beschwerden infolge der durchgeführten einseitigen Mastektomie mit Aufbauplastik durch Eigengewebe der rechten Brust betrifft sowie nervliche Missempfindungen, einem kompletten Taubheitsgefühl der rechten Brust, Funktionseinschränkungen im Schulterbereich des Armes sowie die geltend gemachten Beschwerden durch Anschwellen der Lymphe und Beeinträchtigungen der Handbeweglichkeit, bleibt es bei der Bewertung eines Einzel-GdB von 20. Wie bereits dargelegt ist ein Einzel-GdB von 30 bei einer Entfernung einer Brust oder vergleichbaren Einschränkungen. Auch unter Berücksichtigung der geltend gemachten gravierenderen Beschwerden erscheint vor diesem Hintergrund die Festsetzung eines Einzel-GdB von 30 nicht angemessen und bleibt deutlich schwerwiegenderen Einschränkungen wie sie zum Beispiel auch nach Komplikationen eines solchen Eingriffs auftreten können vorbehalten. Das gilt auch für die geltend gemachte Größendifferenz der beiden Brüste, die sich im Laufe der Zeit ergeben haben soll. Für die vorgetragenen Missempfindungen an Händen und Füßen bzw. eine Polyneuropathie gibt es keine neurologischen Belege in Form von ärztlichen Dokumentationen oder Befundberichten, die das Ausmaß der Einschränkungen beschreiben. Bei dieser Sachlage kann ein Einzel-GdB nicht festgesetzt werden. Das gilt ebenfalls für die Hyperhidrose, für die es keine Befundberichte gibt. Es ist auch nicht möglich, entsprechende ärztliche Berichte anzufordern, weil die Klägerin sich in diesem Zusammenhang in den letzten Jahren wegen dieser Erkrankungen nicht hat behandeln lassen. Ein Befundbericht aus dem Jahre 1999 wäre insoweit auch für die Beurteilung zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung 2016 nicht aussagekräftig. Es erscheint auch nicht plausibel zu sein, dass die Klägerin unter Funktionsbeeinträchtigungen mit motorischen Ausfällen leidet. Denn sie ist als Flugbegleiterin in Leitungsfunktion bei der Lufthansa tätig, was in Anbetracht der geltend gemachten (kognitiven) Einschränkungen kaum möglich wäre. Aus den vorgelegten arbeitsmedizinischen Befunden ergibt sich auch keinen entsprechende Anhalt hierfür. Soweit Konzentrations-und Gedächtnisstörungen infolge der Chemotherapie geltend gemacht werden, mangelt es ebenfalls an entsprechenden Nachweisen hierfür. Dass es sich hierbei unter zentrale vegetative Störungen als Ausdruck eines Dauerschadens handeln soll ist nicht im Ansatz erkennbar. Insofern kann auch hierfür nicht der von der Klägerin angeführte Einzel-GdB von 30 berücksichtigt werden. Das gilt insbesondere vor dem Hintergrund der vom Sozialgericht durchgeführten Beweisaufnahme. Die Sachverständige Dr. S3 hat derartige Einschränkungen bei ihrer Untersuchung nicht feststellen können und dementsprechend auch nicht bewertet. Im Hinblick auf das Fatigue-Syndrom, das tatsächlich auch den Befundberichten erwähnt wird, ist der Argumentation der Klägerin entgegenzuhalten, dass die Sachverständige Dr. S3 keinen gesonderten Einzel-GdB berücksichtigt hat, obwohl sie als Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie qualifiziert ist hierüber eine Aussage zu treffen. Dies ist nicht geschehen. Insofern ist davon auszugehen, dass die von der Klägerin angeführte Müdigkeit bereits in der sehr großzügig bemessenen Festsetzung des Einzel-GdB mit 40 für die psychische Störung berücksichtigt worden ist. Denn bei der Bemessung ist ausdrücklich in Ansatz gebracht worden, dass die Klägerin aufgrund eingeschränkte Belastbarkeit ihren Stellenteil auf 75 % reduziert hat. Selbst wenn man das Fatigue-Syndrom also gesondert berücksichtigen würde, müsste gleichzeitig der Einzel-GdB für die psychische Störung entsprechend gemindert werden. Hinzu kommt, dass von einer kompletten Überschneidung auszugehen ist und sich insofern keine Auswirkungen auf den Gesamt-GdB ergeben können. Für die Bienengiftallergie kann allenfalls ein Einzel-GdB von 10 in Ansatz gebracht werden, weitergehende Einschränkungen als das Mitführen eines Adrenalin-Pen liegen nicht vor. Ein Einzel-GdB in Höhe von 10 wird sich nicht auf die Bildung des Gesamt-GdB aus. Es handelt sich lediglich um leichtgradige Einschränkungen, vergleichbar mit lediglich ein. bis zweimal auftretenden Allergie oder einem entsprechenden Schub (s. Teil B 17. 2 der Anlage zu § 2 VersmedV). Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen hierfür nicht vorliegen (§ 160 SGG). Die Klägerin wendet sich gegen die Herabsetzung des bei ihr anerkannten Grades der Behinderung (GdB). Die am xxxxx 1971 geborene Klägerin stellte am 8. Juli 2009 einen Erstfeststellungsantrag nach dem Schwerbehindertenrecht wegen eines Mammacarcinoms rechts im Stadium pT2 pN2A cM0 G2 L0 V0 R0. Das Niedersächsische Landesamt für Soziales, Jugend und Familie stellte daraufhin mit Bescheid vom 21. Juli 2009 einen GdB von 80 für den Brustdrüsentumor rechts fest. Hierbei wies es darauf hin, dass der GdB zunächst für die Dauer der Heilungsbewährung höher bewertet werde, als es nach den tatsächlichen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigung gerechtfertigt sei und kündigte an, den GdB nach Ablauf der Heilungsbewährung im Juni 2014 zu überprüfen und gegebenenfalls entsprechend der dann noch verbliebenen tatsächlichen Funktionsbeeinträchtigung neu festzustellen. Im Mai 2012 verzog die Klägerin in den Zuständigkeitsbereich der Freien und Hansestadt Hamburg. Diese hörte die Klägerin nach Ablauf des Zeitraums der Heilungsbewährung am 8. August 2014 zu der geplanten Herabsetzung ihres GdB auf 20 an. Zur Begründung verwies sie auf die abgelaufene Heilungsbewährung, nach deren Ablauf die Erkrankungen in der Regel als ausgeheilt gelten würden. Es werde daher davon ausgegangen, dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin insoweit stabilisiert habe und eine Schwerbehinderung nicht mehr vorliege. Die Klägerin äußerte sich hierzu mit Schreiben vom 1. September 2014 und beantragte die Beibehaltung des GdB von 80, da sich ihr Gesundheitszustand nach ihrer Auffassung „nicht vehement verbessert habe“. Sie leide weiterhin unter massiven Schlafstörungen, Müdigkeit, Schweißausbrüchen, depressiven Verstimmungen und extremen Stimmungsschwankungen, Beeinträchtigungen im operierten rechten Arm und im bestrahlten Bereich, mittelschwerer Osteoporose, einem Taubheitsgefühl im bestrahlten Bereich, Zyklusveränderungen, splitternden Nägeln, Atemnot bei übermäßiger Belastung und einer Sehschwäche. Da sie recht schnell erschöpft sei, übe sie seit ihrer Wiedereingliederung auch keine Vollzeittätigkeit mehr aus, sondern arbeite aus gesundheitlichen Gründen nur noch mit einem Arbeitszeitanteil von 75 Prozent. Die Beklagte forderte daraufhin Befundberichte ihrer behandelnden Ärzte an. Dr. U. berichtete am 17. September 2014 über einen Zustand nach Mastektomie und Axilladissektion und gab an, dass bei der Klägerin ein anhaltendes psychoreaktives Syndrom mit Rezidivangst, Schlafstörungen und klimakterischen Beschwerden vorliege. Dr. S. teilte in seinem Bericht vom 25.November 2014 mit, dass bei der Klägerin medikamentös bedingte Stimmungsschwankungen vorlägen. Die gynäkologische Untersuchung sei ohne Befund gewesen. Als Diagnosen teilte er einen Zustand nach Mammakarzinom, eine Osteopenie (Minderung der Knochendichte) und eine Depression mit. Nach der versorgungsärztlichen Auswertung der Befunde durch Dr. S1 erließ die Beklagte am 27. Januar 2015 den angekündigten Neufeststellungsbescheid und stellte ab dem 3. Februar 2015 nur noch einen GdB von 20 fest. Hierbei berücksichtigte sie einen Teilverlust der rechten Brust (Quadrantenresektion) mit einem Teil-GdB von 20 und eine psychische Störung mit einem Teil-GdB von 10. Zur Begründung verwies sie auf die abgelaufene Heilungsbewährung, nach deren Ablauf der GdB entsprechend der verbliebenen Organ- und Gliedmaßenschäden bzw. der verbliebenen Leistungsbeeinträchtigung festgesetzt wurde. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 6. Februar 2015 Widerspruch ein und wies darauf hin, dass bei ihr eine vollständige Mastektomie der rechten Brust mit Wiederaufbau durch Unterbauchgewebe durchgeführt worden sei. Infolge der Operation leide sie unter Narbenschmerzen, Spannungsgefühlen und Berührungsempfindlichkeiten in der Bauchregion, der Brust und im rechten Arm. Auch die Entfernung der Lymphknoten im rechten Arm führe zu erheblichen Spannungsgefühlen, Empfindlichkeiten und einem Anschwellen des Armes insbesondere bei hohen Temperaturen. Hierdurch sei ihre Tätigkeit als Flugbegleiterin stark beeinträchtigt. Zudem leide sie nach der Chemotherapie unter einem Fatigue-Syndrom und einer Polyneuropathie der Hände und Füße sowie unter Knochenschmerzen durch die Medikamente zur Behandlung ihrer Osteoporose. Am Schlimmsten seien jedoch die Folgen der antihormonellen Therapie mit permanenten Schweißausbrüchen, Hitzewallungen, Reizbarkeit, extremen Stimmungsschwankungen bis hin zu heftigen depressiven Verstimmungen und äußerst starken Schlafstörungen. Im September 2014 habe sie daher eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie begonnen. Schließlich trug die Klägerin vor, dass Brustkrebs eine den ganzen Körper betreffende systemische Erkrankung mit chronischen Verlauf sei, bei dem man nicht sicher sagen könne, ob und wann ein Rezidiv auftrete. Das Rückfallrisiko sinke nicht generell nach fünf Jahren, bei einigen Frauen steige es sogar an. Die Kriterien der GdB-Tabelle spiegelten daher nicht die Komplexität dieser Erkrankung wieder. Vielmehr habe jede Patientin eine unterschiedliche Histologie, die in der Tabelle nicht berücksichtigt werde. Zur Unterstützung ihres Vortrages legte sie eine ärztliche Bescheinigung von Herrn Dr. S. vom 9. Februar 2015 vor, dass sie weiterhin an den physischen und psychischen Folgen der Mammakarzinom-Erkrankung leide. Insbesondere lägen infolge der Therapie mit Tamoxifen massive klimakterische Beschwerden wie Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen sowie ein allgemeines Fatigue-Syndrom vor. Zudem bestehe eine therapiebedürftige Osteoporose, so dass aus onkologischer Sicht weiterhin ein relativ hoher Grad der Behinderung von über 50 vorliege. Mit Schreiben vom 16. Februar 2016 teilte die Klägerin außerdem mit, dass sich ihre gesundheitliche und psychische Situation vehement verschlechtert habe seitdem ihr Onkologe Ende Oktober bei einer Kontrolluntersuchung einen Anstieg der Tumormarker festgestellt habe. Für einen Zeitraum von sechs Wochen sei unklar gewesen sei, ob nunmehr in den Eierstöcken eine Krebserkrankung aufgetreten sei. Erst durch die Operation am 9. Dezember 2015 habe sich herausgestellt, dass kein Rezidiv der Krebserkrankung, sondern eine polypöse Schleimhaut im Uterus vorgelegen habe. Die zwischenzeitliche Ungewissheit habe jedoch zu einer großen psychischen Belastung und einer Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Januar 2016 geführt. Der behandelnde Psychotherapeut der Klägerin, Dr. W., bestätigte in seinem am 18. Februar 2016 bei der Beklagten eingegangenen Befundbericht, dass er die Klägerin seit dem 6. Mai 2015 wegen einer mittelgradigen depressiven Episode behandele. Die Klägerin leide unter einer depressiven Stimmung, einer schwankenden Stimmungslage, Antriebsschwäche, Ein- und Durchschlafstörungen und einer Störung des Selbstwertgefühls. Dr. S1 führte hierzu in seiner Stellungnahme vom 20. März 2016 aus, dass keine anhaltende wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit belegt sei. Der Bericht enthalte keine verwertbaren Angaben zu der depressiven Episode, insbesondere keine Angaben zu einer medikamentösen Therapie und zum Verlauf. Daher wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 11. April 2016 zurück. In der Begründung wies sie erneut darauf hin, dass der GdB nach Ablauf der Heilungsbewährung neu festzustellen sei und dass auch bei gleichbleibenden Symptomen eine Neubewertung des GdB zulässig sei, weil der Ablauf der Heilungsbewährung eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne des § 48 SGB X darstelle. Die von Amts wegen durchgeführte Überprüfung habe insoweit ergeben, dass für die verbliebenen Gesundheitsstörungen - Aufbauplastik der rechten Brust mit einem Teil-GdB von 20, Funktionsstörung der Wirbelsäule (Knochenentkalkung) mit einem Teil-GdB von 10 und psychische Störung mit einem Teil-GdB von 10 – ein GdB von 20 angemessen sei. Mit ihrer am 10. Mai 2016 vor dem Sozialgericht Hamburg erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren auf Beibehaltung eines GdB von mindestens 50 weiterverfolgt. Das Sozialgericht hat zunächst Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Danach ergeben sich keinerlei Hinweise auf ein Rezidiv der Krebserkrankung. Berichtet wird jedoch weiterhin über das Vorliegen einer Fatigue und klimakterische Beschwerden sowie eine reduzierte Belastbarkeit. Dr. D. hat zudem das Vorliegen von Schlafstörungen aufgrund extremer Wechselschichten, eine reaktive depressive Verstimmung und ein rezidivierendes Lymphödem des rechten Armes mit Schmerzen und Stauung mitgeteilt. Dr. W. hat am 1. Februar 2017 zu der von ihm mit ambulanter tiefenpsychologisch-fundierter Psychotherapie behandelten mittelgradigen depressiven Episode angegeben, dass sich insbesondere gegen Ende der Behandlung am 2. August 2016 eine deutliche Besserung des Beschwerdebildes ergeben habe. Nach Abschluss der Vorermittlungen hat das Gericht die Ärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin Dr. S3 beauftragt, die Klägerin zu untersuchen und ein Gutachten über die bei ihr vorliegenden Gesundheitsstörungen zu erstatten. Diese hat in ihrem Gutachten vom 22. Mai 2018 ausgeführt, dass bei der Klägerin unter Berücksichtigung von Längsschnittverlauf und aktuell erhobenen Querschnittsbild eine mindestens mittelgradig ausgeprägte depressive Störung sowie eine Panikstörung vorliege. Insoweit sei von einer stärker behindernden Störung mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit auszugehen, die mit einem GdB von 40 zu bewerten sei. Es sei zwar nur schwer möglich, den Beginn einer psychischen Erkrankung bzw. den Schweregrad einer psychischen Erkrankung retrospektiv festzulegen. Gleichwohl sei davon auszugehen, dass diese Diagnosen bereits seit längerer Zeit vorliegen würden, definitiv sei der Einzel-GdB von 40 ab dem Zeitpunkt der jetzigen Begutachtung begründet. Auch insgesamt verbleibe es unter Berücksichtigung des Einzel-GdB von 20 auf gynäkologischem Gebiet bei einem GdB von 40. Als psychopathologischen Untersuchungsbefund hat die Gutachterin einen deutlich depressiv herabgestimmten Affekt bei noch gut erhaltener emotionaler Schwingungsfähigkeit mitgeteilt. Konzentration, Gedächtnis und Aufmerksamkeit hätten keine Einbußen gezeigt, dass inhaltliche und formale Denken sei regelrecht gewesen und es hätten sich keine Hinweise für ein psychotisches Erleben ergeben. Hierbei hat die Sachverständige auch darauf hingewiesen, dass die Klägerin aufgrund ihrer Primärpersönlichkeit zur Dissimulierung neige und auch in der Gutachtensituation unbewusst versucht habe, das ganze Ausmaß ihrer Ängste herunterzuspielen. Sie habe jedoch das erhebliche Ausmaß der depressiven Störung hinter der Fassade erspüren können. Die Klägerin habe im Rahmen der Untersuchung angegeben, dass sie seit Jahren als Purser, also als Verantwortliche für die gesamte Crew, in einem Flugzeug arbeite, seit der Krebsoperation jedoch schnell an ihre Grenzen komme, weniger belastbar und stressanfälliger sei und daher ihre Arbeitszeit auf 75 Prozent reduziert habe. Seit der mehrfachen Erhöhung der Tumormarker habe sie immer wieder Panikzustände mit Herzrasen, Schwitzen und Schwindelgefühlen. Diese seien durch die Verhaltenstherapie zwar seltener geworden, würden aber immer noch aus heiterem Himmel auftreten und sie sehr verunsichern. Darüber hinaus habe sie auch noch körperliche Beschwerden. Ihr Arm schmerze immer noch und schwelle oft an, sie habe oft kalte Hände und Füße und bei Hitze schwitzige Hände. Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht mit Gerichtsbescheid vom 8. Juli 2020 die angefochtenen Bescheide aufgehoben soweit ein GdB von unter 40 von der Beklagten festgestellt wurde. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Beurteilung dem Teilanerkenntnis der Beklagten entspreche. Für die einseitige Mastektomie ergebe sich nach der VersmedV eine Bandbreite von 10-30, es sei angemessen hier von einer Bewertung im mittleren Bereich auszugehen. Hinzu komme eine stärker behindernde psychische Störung, die mit einem Einzel-GdB von 40 zu bewerten sei, was auch die Beweisaufnahme ergeben habe. Die Sachverständige habe zutreffend darauf hingewiesen, dass die Klägerin eine Verhaltenstherapie durchgeführt habe, infolge der Auswirkungen der Erkrankung ihren schnellen Anteil reduziert habe, unter einer mittelgradigen depressiven Episode leide und laut Bericht des psychologischen Therapiezentrums Colonnaden es auch zu Einschränkungen im Kontakt zu Familienmitgliedern gekommen sei. Bei der Bemessung des Gesamt-GdB sei zu berücksichtigen, dass einmal die Einstufung mit 40 im oberen Rahmen anzusiedeln sei und es zu einer Überschneidung mit der Folge der Krebserkrankung komme. Deshalb sei ein Gesamt-GdB von 40 angemessen. Gegen den am 9. Juli 2020 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 6. August 2020 Berufung eingelegt. Es sei ein GdB von mindestens 50 festzustellen. Die Auswirkungen der wechselseitigen Funktionsbeeinträchtigungen seien vom Sozialgericht nur unzureichend berücksichtigt worden. Sie würden völlig unabhängige Bereiche betreffen mit der Aufbauplastik der Brust, dem Fatigue-Syndrom, einer reduzierten Belastbarkeit, rezidivierende Lymphödemen der Armen und Schmerzen und Stauchung im Arm. Hinzu komme eine Funktionseinschränkung der Wirbelsäule. Es sei auch zu würdigen, dass die Klägerin ihre Arbeitszeit auf 75 % reduziert habe. Die (damalige) Beklagte hat mit Bescheid vom 31. August 2020 einen Gesamt-GdB von 40 mit Wirkung ab dem 3. Februar 2015 festgestellt. Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen, unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Hamburg vom 08.07.2020 die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 31.08.2020 sowie des Neufeststellungsbescheides vom 27.01.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.04.2016 zu verpflichten bei der Klägerin mit Wirkung ab dem 03.02. 2015 einen Gesamt-GdB von mindestens 50 festzustellen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie bezieht sich im Wesentlichen auf die Ausführungen des Sozialgerichts im angefochtenen Gerichtsbescheid. Nachdem das Berufungsgericht am 31. Mai 2021 darauf hingewiesen hat, dass nach dem plausiblen Sachverständigengutachten, welches in der ersten Instanz eingeholt worden ist, lediglich ein Gesamt-GdB von 40 angemessen sei, hat die Klägerin mitgeteilt, sie nehme die Berufung nicht zurück. Sie hat umfassend weiter vorgetragen sowie einen Neufeststellungsantrag bei der Beklagten gestellt. Unter Vorlage aktueller Befundberichte hat die Klägerin dargelegt, dass sich ihre psychische Situation infolge der Covid-Pandemie und einer Verschlechterung der familiären Situation in den letzten 2 Jahren zugespitzt habe. Die nervlichen Missempfindungen und Einschränkungen der Beweglichkeit rechtfertige für sich alleine genommen einen Einzel-GdB von 30. Die Sachverständige sei auch nicht auf die Polyneuropathie, also die Missempfindungen an Händen und Füßen eingegangen, dies habe sie bereits am 1. September 2014 angegeben. Seit sie 15 Jahre alt sei, sei sie wegen Hyperhidrose in Behandlung gewesen, hier gebe es zusätzliche Einschränkungen infolge der Chemotherapie. Das Fatigue-Syndrom sei von der Sachverständigen nicht ausreichend gewürdigt worden. Seit Corona leide sie an einem Reizmagen und Durchfall. Sie habe Kniebeschwerden seit 2019, Osteoporose und eine Zehenfraktur erlitten. Bei steigenden Temperaturen leide sie unter einem Anschwellen der Lymphdrüsen, was eine Einschränkung der Handbeweglichkeit zur Folge hätte, hinzu würden Narbenschmerzen kommen. Seit 2020 leide sie an Unterleibsbeschwerden, sie habe eine starke Bienengiftallergie. Mit Schreiben vom 29. Juli 2022 hat der ärztliche Dienst der Beklagten Stellung genommen und unter anderem vorgetragen, dass ein Einzel-GdB von 20 für die Krebserkrankung angemessen sei, wenn man berücksichtige, dass für einen Verlust einer Brust ein Einzel-GdB von 30 einzusetzen sei. Für die vorgetragene Polyneuropathie gebe es keinen Nachweis, wesentliche Einschränkungen seien nicht erkennbar. Für die psychische Erkrankung sei ein GdB von 30 bereits wohlwollend beurteilt, zu keiner Zeit seien stationäre Behandlungen erforderlich gewesen. Die Bienengiftallergie mit der Verordnung eines Adrenalin-Pen sei mit einem GdB von 10 zu bewerten. Im Laufe des Verfahrens seien im Übrigen 10 Adressänderungen aus der Akte ersichtlich. Das Berufungsgericht hat mit Hinweis vom 21. September 2022 darauf hingewiesen, dass maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung sei und spätere Änderungen nicht von Belang seien. Die Klägerin hat noch einmal zu den Ausführungen der Beklagten Stellung genommen und unter anderem vorgetragen, dass sie nur dreimal umgezogen sei, für sie sei nicht nachvollziehbar, wie der Amtsarzt auf 10 Umzüge gekommen sei.