L 5 KA 19/17

Leitsatz: 1. Bei der Verteilung der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung hat die Kassenärztliche Vereinigung die gesetzlich vorgesehene Trennung der fachärztlichen und der hausärztlichen Kontingente und die Grundsätze der leistungsproportionalen Vergütung einzuhalten. Der Anspruch des Vertragsarztes ist nach § 87b Abs. 2 SGB 5 auf eine angemessene Teilhabe an der Gesamtvergütung beschränkt.(Rn.17) 2. Fallzahlerhöhungen führen bei einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis erst im Folgejahr zu einer höheren Bemessung des Regelleistungsvolumens. Der Wachstumsanspruch einer solchen vertragsärztlichen Praxis wird hierdurch nicht beeinträchtigt (BSG Urteil vom 17. 7. 2013, B 6 KA 44/12 R). Dies entspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung.(Rn.49) 1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat die zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Neubescheidung seiner Honorarforderungen für die Quartale IV/2013 bis III/2014. Der Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs. 2 SGG). Der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Zusammenfassend und ergänzend sei folgendes ausgeführt: 1. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte den ab dem 1. Oktober 2013 und in den jeweiligen Fassungen der späteren Nachträge in den streitgegenständlichen Quartalen III/2014 bis I/2015 geltenden Verteilungsmaßstab falsch angewandt hat. Fehler der Berechnung des Honorars und seiner Grundlagen sind weder konkret vorgetragen noch sonst ersichtlich. Soweit der Kläger rügt, dass die Beklagte Daten nicht offenlege, die er zur Berechnung seines ILB unter Berücksichtigung der Verlustbegrenzung benötige, hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass satzungsgemäß kostenpflichtig eine arztbezogene ILB-Aufschlüsselung und kostenlos eine sogenannte Transparenzberechnung angefordert werden könnten. Damit wird es dem Kläger zwar immer noch nicht vollständig ermöglicht, neben den sich aus den Honorarbescheiden in Verbindung mit dem VM in ausreichender, der BSG-Rechtsprechung zur erforderlichen Begründung von Honorarbescheiden entsprechender Form ergebenden Berechnungsschritten, auch deren Grundlagen zu überprüfen. Allerdings ist er als Profiteur der Regelungen über die Verlustbegrenzung durch die Aufstockung der ILB aller bei ihm tätigen Ärzte insoweit begünstigt und nicht beschwert. Eine Verletzung seiner Rechte hierdurch hat er nicht substantiiert dargelegt. 2. Dass der in den streitgegenständlichen Quartalen geltende VM der Beklagten unterdurchschnittlich abbrechenden Praxen das vom BSG geforderte Wachstum auf den Durchschnittsumsatz der Arztgruppe innerhalb von fünf Jahren nicht ermögliche, ist – unabhängig davon, ob dabei auf Leistungen innerhalb des ILB oder den Gesamtumsatz der Praxis abzustellen ist – nicht nur nicht belegt (vgl. hierzu auch die Urteile des Senats in den Verfahren L 5 KA 21/17 und 13/19 vom 24. Juni 2020 mit Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R –, wonach der Wachstumsanspruch einer unterdurchschnittlich abbrechenden Praxis durch eine Regelung, wonach Fallzahlerhöhungen erst im Folgejahr zu einer höher Bemessung des Regelleistungsvolumens führen, nicht beeinträchtigt wird, sowie mit dem Hinweis auf die mittelbar sehr wohl vorhandene Fallzahlkorrelation der ILB), sondern durch die eigene Entwicklung des Klägers selbst widerlegt. Aus den Übersichten auf Bl. 213 und 246 der Prozessakte lässt sich ablesen, dass dessen ILB jedenfalls in den Quartalen I/2014, I/2015 und II/2015 jeweils über demjenigen seiner Fachgruppe lag. Aus der von der Beklagten vorgelegten Übersicht über die Umsatzentwicklung in den streitgegenständlichen Quartalen auf Bl. 289 der Prozessakte ist zu ersehen, dass der Gesamtumsatz des Klägers jedenfalls in den Quartalen I/2014 und II/2014 jeweils über dem durchschnittlichen Umsatz seiner Fachgruppe lag. Deshalb kann der Streit der Beteiligten dahingestellt bleiben, ob im Quartal IV/2013 der durchschnittliche Umsatz der Fachgruppe mit dem Faktor 4 (Zahl der Anstellungsgenehmigungen) oder nur 3,25 zu multiplizieren ist. Im Übrigen verwundert, dass der Kläger sich daran stört, dass ein Wachstum unterdurchschnittlich abbrechenden Praxen nur möglich sei, wenn die anderen Ärzte ihre Leistungsanforderungen nicht ebenfalls steigerten. Dies entspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung im Vertragsarztrecht. 3. Die Vergütung der hausärztlichen Leistungen der geriatrischen und allgemeinen Palliativversorgung nach § 13 VM ist nicht zu beanstanden. Hierzu wird auf das Urteil des SG Hamburg vom 23. April 2019 – S 3 KA 40/19 WA – Bezug genommen. Entgegen der Auffassung der Klägerin folgt aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 288. Sitzung vom 22. Oktober 2012 zu Nr. 2.2 mitnichten, dass bei der Vergütung dieser Leistungen eine gewisse Mindestquote erreicht werden müsse. Daraus folgt nur, dass der auf den KV-Bezirk der Beklagten entfallende Betrag aus der Gesamtsumme von 250.000.000 Euro, hier gut 5.000.000 Euro, hierfür und für die sozialpädiatrischen Leistungen der Kinder- und Jugendärzte zur Verfügung stehen musste. Der danach zur Verfügung stehende Betrag für die hausärztliche Versorgung ist entsprechend den hausärztlichen Anforderungen zu verteilen, was eine Quotierung natürlicherweise nach sich zieht. Es ist nicht ersichtlich, dass der Beklagten hierbei irgendwelche Verstöße vorzuhalten wären. Vielmehr deutet die unwidersprochene und unwiderlegte Behauptung der Beklagten, dass die in ihrem Bezirk vergütete Quote derjenigen in anderen Bezirken entspreche, darauf hin, dass der Gesamtbetrag für die gezielte Förderung möglicherweise nicht hoch genug bemessen war. Das der KV-Bezirk Schleswig-Holstein einer in Teilen eine andere Form der Verteilung gewählt hat, führt nicht zur Annahme der Rechtswidrigkeit der Verteilung durch die Beklagte. 4. Auch hinsichtlich der Rechtmäßigkeit der Vergütung der Gesprächsleistungen kann auf die Ausführungen des SG Hamburg in seinem Urteil vom 23. April 2019 – S 3 KA 40/19 WA – Bezug genommen werden. Aus dem Umstand, dass bereits nach Nr. 10 der Präambel 3.1 zu den arztgruppenspezifischen GOP im hausärztlichen Versorgungsbereich eine Mengenbegrenzung vorgesehen ist, folgt nicht, dass eine Quotierung bei der Vergütung innerhalb des ILB ausgeschlossen wäre. 5. Die Ausführungen der Beklagten dazu, dass der Nachfolgerin von Frau T. im Quartal III/2014 (noch) kein – sitzbezogenes – ILB habe zur Verfügung gestellt werden können, sind nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat die Regelungen in §§ 16, 17 VM fehlerfrei angewandt und sich im Übrigen bei der ILB-Bemessung fehlerfrei an dem Aufsatzquartal III/2013 orientiert, dessen RLV/QZV-Zuweisung mit Änderungsbescheid vom 27. Januar 2014 (PA 101) bestandskräftig feststeht und in dem auf diesem 0,75-Arztsitz keine Leistungen abgerechnet wurden. Dass die Regelungen des § 17 VM nur den neu zugelassenen, nicht jedoch den angestellten Arzt begünstigen, ist kein Verstoß gegen den Grundsatz, dass Ärzten die Möglichkeit eingeräumt werden muss, ihre Leistungen auf den Arztgruppendurchschnitt zu steigern, schon weil der gesamte Umsatz der Praxis und nicht nur derjenige eines Teils der angestellten Ärzte zu betrachten ist (SG Hamburg, Urteil vom 18. Oktober 2017 – S 27 KA 326/16). Der Kläger selbst trägt das Risiko, dass ein bei ihm angestellter Arzt ausfällt und damit keine Leistungen auf diesem Arztsitz erbringt, er hätte es gleichwohl aufgrund seines Direktionsrechts in der Hand, in Absprache mit der Beklagten für eine angemessene Vertretung des ausgefallenen Arztes zu sorgen (SG Hamburg, Urteil vom 18. Oktober 2017 – S 27 KA 326/16). Auch ein Antragsverfahren zur Sicherstellung nach § 19 VM unter Bezugnahme auf das Vorliegen eines außergewöhnlichen Grundes im Vorjahresquartal wäre möglich gewesen. Ein solcher ist von dem Kläger jedoch nicht gestellt worden, und im Rahmen der Anfechtung eines Honorarbescheides kann er nach § 19 Abs. 4 VM mit diesbezüglichem Vorbringen nicht gehört werden. Dennoch fallen aber die von dem Kläger und den anderen in der Praxis tätigen Ärzte im Quartal III/2013 mitversorgten ehemaligen Patienten von Frau T. nicht gänzlich unter den Tisch, denn diese finden sich in den Anforderungen und – quotiert – Auszahlungen sowie nachfolgend den ILB der versorgenden Ärzte wieder. In der Folge wurde eine Versorgungsübernahme von der Beklagten gewährt. Mit dem Bescheid vom 2. Juli 2015 (PA 120) hat sie dem Antrag des Klägers auf Anpassung des ILB für das Quartal IV/2013 wegen der von ihm übernommenen Versorgung der Patienten von Frau T. stattgegeben und das Honorar durch eine entsprechende Gutschrift berichtigt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um die Honorarbescheide für die Quartale IV/2013, I/2014, II/2014 und III/2014. Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen, hausärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten zugelassen, verfügt über drei Anstellungsgenehmigungen und beschäftigte in den hier streitigen Quartalen entsprechend weitere Ärzte. Mit Bescheiden vom 30. Juni 2014, 21. August 2014, 19. November 2014 und 18. Februar 2015, auf die wegen ihrer Einzelheiten Bezug genommen wird, setzte die Beklagte die Honorare des Klägers für die Quartale IV/2013, I/2014, II/2014 und III/2014 fest. Mit seinen am 30. Juni/ 17. Juli 2014, 25. September 2014, 15. Dezember 2014 und 20. März 2014 gegen die Honorarbescheide eingelegten Widersprüchen machte der Kläger geltend, er habe persönlich einen großen Schaden wegen der sehr großen Differenz zwischen den bezahlten und den erbrachten Leistungen. Bei den Gesprächsleistungen nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 03230 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs Ärzte (EBM-Ä) müsse berücksichtigt werden, dass ein großer Anteil seiner Patienten einen Migrationshintergrund habe. Ein hoher Anteil seiner Patienten leide unter lebensverändernde Erkrankungen. Häufig liege Multimorbidität vor. Die Anzahl der Gespräche sei deutlich höher. Gespräche nähmen viel Sprechstunden- und Mitarbeiterzeit in Anspruch, auch wegen Dolmetschertätigkeit. Die Psychosomatik sei eine zusätzliche, weiterhin sehr wichtige Leistung. Es handele sich um Patienten mit schweren psychosomatischen Erkrankungen. Die Zahl sei zunehmend, auch weil es in H. keine k., s. bzw. b. sprechenden Psychiater gebe. Seine Praxis sei die einzige Anlaufstelle. Die Scheinzahl habe sich von 2137 Scheinen im Quartal IV/2012 auf 2679 Scheine im Quartal IV/2013 erhöht, also behandele er ca. 500 Fälle mehr. Ergänzend trugen die Bevollmächtigten des Klägers vor, das Individuelle Leistungsbudget (ILB) von 92.039,99 € liege unter der Verlustgrenze nach § 16 Abs. 3 Verteilungsmaßstab (VM) unter Berücksichtigung eines veröffentlichten Arztgruppenwerts von 96.714,63 €. Die Vergütung geriatrischer Leistungen und der allgemeinen Palliativversorgung sei zu niedrig. Die Leistungen GOP 03370 bis 03373, 03360 und 03362 EBM seien nur mit 34,4% in 4/2013, 35,14% in 1/2014, 31,80% in 2/2014 und 34,45% in 3/2014 vergütet worden. Diese geringe Vergütung verstoße gegen die Vorgaben des Bewertungsausschusses, der mit Beschluss vom 22. Oktober 2012 die geriatrische und palliative medizinische Versorgung habe fördern wollen. Dafür seien 250 Mio. € bei der Morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung (MGV) bereitgestellt worden, die auch möglichst exakt 1:1 für diese Leistungen haben ausgeschöpft werden sollen. Die geringe Quote verstoße gegen die gezielte Förderung der Leistungen. Für Gesprächsleistungen sei ein gesondertes Punktzahlvolumen festzusetzen. Ihre Aufnahme in die Leistungsstatistik des ILB verstoße gegen die Vorgaben des EBM-Ä nach Nr. 9 der Präambel zu Kapitel 3. Auf Nachfrage hat die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 22. Januar 2015 das arztbezogene ILB seiner Praxis erläutert und ausgeführt, das vorläufige ILB für das Quartal IV/2013 habe unter der Verlustgrenze des § 16 Abs. 3 VM gelegen und sei aus diesem Grund um 13.691,09 € aufgestockt worden. Das ILB für Frau Dr. H1 habe unter Beachtung der Verlustgrenze 6.960,14 €, für Frau Dr. T1 25.664,62 €, für Frau Dr. M. 10.412,54 € und für den Kläger 49.002,69 € betragen. Mit Widerspruchsbescheid vom 4. Juni 2015 wies die Beklagte die Widersprüche unter Hinweis auf die Bestimmungen des EBM-Ä und ihres VM zurück. Mit Bescheid vom 2. Juli 2015 vergütete die Beklagte für das Quartal IV/2013 aufgrund eines Antrags des Klägers auf Anpassung des ILB für die Übernahme der Versorgung der Patienten von Frau T. 7.836,33 € an Honorar nach. Mit seiner am 6. Juli 2015 unter dem Aktenzeichen S 27 KA 102/15 beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhobenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Das SG hat zunächst das Verfahren nach den jeweils streitigen Quartalen mit Beschluss vom 14. September 2015 getrennt (Az. S 27 KA 216/15, 217/15 und 218/15). In der mündlichen Verhandlung am 24. Mai 2017 sind die Verfahren durch Beschluss zur gemeinsamen Entscheidung wieder verbunden worden. Zur Begründung hat der Kläger ausgeführt, die angefochtenen Honorarbescheide seien rechtswidrig und verletzten ihn in seinen Rechten. Schon die Verteilungssystematik der individuellen Leistungsbudgets eingeführt zum Quartal IV/2013 und die darauf ergangenen Bescheide seien rechtswidrig. Die Berechnung sei weder anhand der jeweiligen ILB-Mitteilung noch anhand des Honorarbescheides nachvollziehbar. § 16 Abs. 2 VM bzw. § 16 Abs. 3 VM seien nicht eingehalten. Das ILB sei auch deshalb rechtswidrig, weil es keinen Fallzahlbezug enthalte. Großen Praxen stehe auch weiterhin ein großes ILB zur Verfügung, selbst wenn sie ihre Fallzahlen reduzierten. Gerade im hausärztlichen Bereich nähmen viele Praxen keine neuen Patienten mehr an. Aufnehmende Praxen würden nicht angemessen entlohnt. Die Notwendigkeit der Sicherstellung nach § 19 Abs. 1 VM werde von der Beklagten regelmäßig verneint. Während beispielsweise bei einer kleinen Praxis die Aufnahme von 50 weiteren Patienten zu einer Erhöhung des ILB führe, sei dies in seiner Praxis nicht der Fall. Selbst wenn er im Wege der Versorgungsübernahme mehr als 500 Patienten zusätzlich versorge, führe das nicht zu einer Erhöhung des ILB. Die Annahme, dass bei etablierten Praxen nach Abschluss der Aufbauphase keine größeren Schwankungen der Fallzahl aufträten, stimme nicht. Die von der Beklagten ab dem Quartal I/2015 vorgenommenen Änderungen zeigten, dass die Regelungen im VM ab IV/2013 dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung widersprochen hätten. Er hat vorsorglich beantragt, der Beklagten aufzuerlegen, die Honoraranforderungen und Honorarauszahlungen der anderen Ärzte der Arztgruppe in den Quartalen IV/2013 bis einschließlich III/2014 offenzulegen. Ergänzend hat der Kläger vorgetragen, dass das ILB schon deshalb rechtswidrig sei, weil es keine Wachstumsmöglichkeit für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen vorsehe. § 16 VM ermögliche nicht, dass eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis innerhalb von fünf Jahren den Fachgruppendurchschnitt erreiche, sondern fresse die Wachstumsmöglichkeit auf. Auch die Praxis des Klägers sei mit vier vollen Versorgungsaufträgen eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. Das durchschnittliche ILB der Hausärzte habe im Quartal IV/2013 27.650,94 € betragen, hochgerechnet auf vier Versorgungsaufträge müsse sich ein ILB von 110.603,76 € ergeben. Tatsächlich habe der Kläger aber nur ein ILB von 92.039,99 € gehabt. Der Kläger hat im Übrigen sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt, wonach die Vergütung der geriatrischen und palliativen Leistungen zu gering sei und dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 22. Oktober 2012 widerspreche, der eine gezielte Förderung dieser Leistungen gewollte habe. Im Honorarbescheid sei auch nicht zu erkennen, wie hoch das Vergütungsvolumen insgesamt für diese Leistung bei der Beklagten gewesen sei. Auch die Vergütung der Gesprächsleistungen sei zu gering und rechtswidrig. Diese Leistungen seien außerhalb des ILB extrabudgetär zu vergüten. Er, der Kläger, habe 17.424,24 € im Quartal IV/2013 für Gesprächsleistungen angefordert, aber nur 11.263,86 € seien hiervon vergütet worden. In den nachfolgenden, hier streitigen Quartalen seien nur 12.443,49 € statt 18.657,24 €, 11.736,60 € statt 14.998,41 € und 11.634,30 € statt 14.067,41 € vergütet worden. Die Beklagte, die den Antrag des Klägers auf Anpassung des ILB für das Quartal IV/2013 mit Bescheid vom 22. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. September 2016 bestandskräftig abgelehnt hat, ist dem unter Bezugnahme auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden entgegengetreten und hat ergänzend vorgetragen, die Berechnung des ILB ergebe sich unmittelbar aus dem VM. Eine Darlegung im Honorarbescheid sei entbehrlich. Es treffe zu, dass das ILB keinen Fallzahlbezug enthalte, denn es sei zunächst davon ausgegangen worden, dass eine Praxis nach Abschluss der Aufbauphase in ihrer Struktur und ihrem Patientengut etabliert sei. Es habe sich aber gezeigt, dass im hausärztlichen Bereich es ab dem Quartal IV/2013 zu erheblichen Schwankungen in den Fallzahlen gekommen sei. Ab dem Quartal I/2015 habe sie, die Beklagte, dies auch im Rahmen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflichten beachtet. Zuvor habe auch der Kläger die Möglichkeit gehabt, aus Sicherstellungsgründen Anträge auf Erweiterung des ILB zu stellen. Weiter hat sie erklärt, hinsichtlich der Vergütungsquote für geriatrische und palliative Leistungen habe sie die Beschlüsse des Bewertungsausschusses umgesetzt. Die Vergütungsquote für diese Leistungen entspreche der anderer Kassenärztlicher Vereinigungen, nämlich etwa ein 1/3. Auch die Gesprächsleistungen seien dem EBM-Ä und den Vorgaben des Bewertungsausschusses vergütet worden. Schließlich seien diese Leistungen schon im EBM-Ä auf 45 Punkte budgetiert. Das SG hat die Klagen mit Urteil vom 24. Mai 2017 als unbegründet abgewiesen. Zu Recht habe die Beklagte die Honorare des Klägers für die hier streitigen Quartale in den genannten Höhen festgestellt. Der Kläger habe keinen Anspruch auf ein höheres Honorar bzw. auf Neubescheidung, denn die Bescheide seien nicht rechtswidrig. Die Honorarbescheide der Beklagten seien rechtmäßig, denn sie verstießen nicht gegen höherrangiges Recht (§§ 75 Abs. 1, 87 ff, 95 Abs. 3 des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch, in Verbindung mit den Beschlüssen des Bewertungsausschusses, des EBM-Ä sowie des VM), insbesondere liege in der Honorarverteilungssystematik des ab dem Quartal IV/2013 geltenden VM, mit dem die ILB eingeführt worden seien, kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Bei der Verteilung der MGV habe die Beklagte insbesondere die gesetzlich vorgesehene Trennung der fachärztlichen und der hausärztlichen Kontingente und die Grundsätze der leistungsproportionalen Vergütung eingehalten. Der Kläger habe keinen Anspruch auf eine Vergütung aller angeforderten Leistungen, vielmehr sei sein Anspruch auf eine angemessene Teilhabe an der Gesamtvergütung beschränkt, um zu verhindern, dass es zu einer übermäßigen Ausdehnung der Leistungen komme (§ 87 b Abs. 2 SGBV). Zunächst sei festzuhalten, da es in diesem Verfahren nicht um die Zuweisung von ILB oder die Anpassung der ILB nach § 19 VM gehe, dass das tatsächlich gezahlte ILB für Quartale zu Grunde zu legen sei, denn bei der Berechnung des erzielten Honorarvolumens sei vom berichtigten Honorar auszugehen (Hinweis auf Schegel/Voelzke, Freudenberg, Juris-Praxiskommentar, SGB V, § 85 Rdnr. 176, im folgenden jurisPK-SGBV). So betrug das ILB für das Quartal IV/2013 nicht 96.073,86 € (Bescheid vom 30. Juni 2014), sondern zuzüglich der Nachvergütung von 7.839,33 € (Bescheid vom 2. Juli 2015) insgesamt 103.913,19 €. Insofern verfange das Argument des Klägers, er liege mit seinem ILB unter dem durchschnittlichen Arztgruppenwert von 96.714,63 €, nicht. Ob der Kläger bei einem über (gemeint: unter)durchschnittlichen ILB einen Anspruch auf Offenlegung der Honoraranforderungen und der Honorarauszahlungen an die anderen Ärzte seiner Arztgruppe hätte, könne deshalb dahinstehen. Es verstoße auch nicht gegen höherrangiges Recht, wenn der VM – wie es der Kläger formuliere – keinen Fallzahlbezug aufweise. Es treffe nämlich nicht zu, dass die Übernahme der Versorgung neuer Patienten nicht zu einem ILB-Wachstum führe. Zunächst sei auf § 19 Abs. 1 VM hingewiesen, der gerade in Fällen der Versorgungsübernahme zur Sicherstellung der Versorgung eine Anpassung des ILB auf Antrag erlaube. Dies sei auch beim Kläger geschehen, so habe die Beklagte mit Bescheid vom 2. Juli 2015 eine Anpassung des ILB vorgenommen, weil der Kläger die Versorgung der Patienten von Frau T. übernommen habe. Sofern er vortrage, die Beklagte verneine regelmäßig die Voraussetzungen für eine Versorgungsübernahme nach § 19 Abs. 1 VM, so treffe dies bei ihm also nicht zu. Wenn der Kläger sich dagegen wenden wolle, dass die Beklagte die Versorgungsübernahme von einer gewissen Anzahl der übernommenen Patienten abhängig mache und Anträge ablehne, bei denen die Praxis des Klägers keinen Zuwachs der zusätzlich zu versorgenden Patienten von mehr als 10% durch die Versorgungsübernahme erreiche, sei dies nicht Gegenstand dieses Verfahrens, zumal – soweit ersichtlich – derartige ablehnende Bescheide der Beklagten rechtskräftig geworden seien. Aufgrund der Regelungen in § 19 Abs. 1 VM dürfte ein Fallzahlbezug des ILB nicht notwendig sein, denn auch die Zuweisung von ILB diene nicht nur der Kalkulationssicherheit des Klägers, sondern auch zulässigerweise der Mengenbegrenzung, indem sie den Leistungserbringer an einem in der Vergangenheit erzielten Honorarvolumen festhalte bzw. seine Vergütung mit festen Preisen der Euro-Gebührenordnung auf ein in der Vergangenheit erbrachtes Leistungsvolumen beschränke. Ausgehend von dem Zweck der Mengensteuerung bzw. Begrenzung einer übermäßigen Ausdehnung der ärztlichen Leistungen sei die Vertreterversammlung der Beklagten auch berechtigt gewesen, mit dem Quartal IV/2013 entsprechende Regelungen im VM zu schaffen. Bei der Ausgestaltung des VM hätten die Kassenärztlichen Vereinigungen von ihrer Bindung an höherrangiges Recht und die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgesehen eine weitgehende Gestaltungsfreiheit. Bei der Neuregelung komplexer Sachverhalte – wie hier Einführung des ILB – stehe den Kassenärztlichen Vereinigungen ein erweiterter Gestaltungsspielraum unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung zu (Hinweis auf jurisPK-SGB V/ Freudenberg, § 87 b Rdnr. 55 m.w.N.). Den habe die Beklagte mit der Einführung der ILB nicht überschritten. Dass diese Regelung im VM von Anfang an gegen höherrangiges Recht verstoßen habe, ergebe sich für die Kammer nicht, auch nicht aus dem Hinweis des Klägers auf die ab dem Quartal I/2015 vorgenommenen Änderungen in der Verteilung der hausärztlichen Vergütung. Der Gestaltungsspielraum der Beklagten korrespondiere mit ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht. Danach sei sie verpflichtet, die Wirkung ihrer Regelungen zu beobachten und im Falle erheblicher Verwerfungen im Normgefüge zu reagieren. Namentlich bei Anfangs- und Erprobungsregelungen müsse sie die geschaffenen Regelungen nachbessern oder aufheben, wenn sich herausstelle, dass die damit verfolgten Zwecke nicht erreichbar oder weggefallen seien oder dass die Anwendung der Norm zu unzumutbaren Ergebnissen führe (Hinweis auf jurisPK-SGB V/ Freudenberg, § 87 b Rdnr. 56 m.w.N.). Die Korrekturverpflichtung bestehe aber nur dann, wenn es sich um eine nicht nur vorübergehende Entwicklung handle, d.h. eine solche, die für mindestens zwei Quartale andauere, bei einer unsicheren Datenlage dürfe die Kassenärztliche Vereinigung aber auch mehrere Quartale abwarten (Hinweis auf jurisPK-SGB V, a.a.O.). Die Beklagte habe mit den ab dem Quartal I/2015 vorgenommenen Änderungen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflichten genüge getan, als sich nämlich aufgrund einer längeren Beobachtung der Patientenverteilung im hausärztlichen Bereich herausgestellt habe, dass die Annahme, eine Praxis verändere sich in ihrer Struktur und ihrem Patientengut nach der Aufbauphase nicht mehr gravierend, nicht so ohne weiteres in der hausärztlichen Versorgung zugetroffen habe. Die Beklagte habe im Rahmen ihrer Beobachtungspflichten nämlich erkannt, dass im Bereich der hausärztlichen Versorgung ab dem Quartal IV/2013 erhebliche Schwankungen vorgelegen hätten. Hierauf habe sie ab dem Quartal I/2015 mit einer anderen Verteilung der Vergütung im hausärztlichen Bereich reagiert. Das sei im Sinne der Rechtsprechung ausreichend gewesen, zumal auch schon in den Quartalen zuvor die Möglichkeit bestanden habe, bei einer starken Zunahme der Patientenzahlen eine Anpassung des ILB aus Sicherstellungsgründen (§ 19 Abs. 1 VM) zu beantragen. Die Kammer könne dem Kläger nicht darin folgen, wenn er vortrage, ein Verstoß gegen die Grundsätze der Honorarverteilung liege bei ihm in den hier streitigen Quartalen vor, weil ihm durch die Honorarverteilung die Möglichkeit genommen sei, den Umsatz seiner Praxis auf den Umsatz des Fachgruppendurchschnitts zu steigern. Dieses Argument setze voraus, dass es sich bei der Praxis des Klägers um eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis handle. Es könne dahinstehen, ob für die Beurteilung, ob eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis vorliege, allein auf das ILB abzustellen sei oder nicht. Soweit in der Rechtsprechung ersichtlich, sei vom gesamten Umsatz einer Praxis, also dem in der Vergangenheit erzielten berichtigten Honorarvolumen für die Beurteilung als unterdurchschnittlich auszugehen. Deshalb seien z.B. extrabudgetäre Leistungen und andere nicht im ILB vergütete Leistungen zu berücksichtigen. Für das Quartal IV/2013 seien neben der Vergütung für geriatrische und palliative Leistungen beim Kläger noch 43.201,78 € extrabudgetär vergütet worden. Selbst wenn man allein auf das ILB abstelle, so seien für das Quartal IV/2013 tatsächlich im ILB 96.073,86 € vergütet worden (Bescheid vom 30. Juni 2014) und weitere 7.839,33 € wegen Versorgungsübernahme von Frau Dr. T. (Bescheid vom 2. Juli 2015), also insgesamt 103.913,19 €. Teile man dies durch vier Versorgungsaufträge, so ergebe sich ein ILB von 25.978,29 €, das um 6,049% unter dem ILB der Arztgruppe laut Kläger in Höhe von 27.650,94 € liege. Wenn für das Quartal IV/2013 sogar nur 3,25 Versorgungsaufträge zu Grunde zu legen sein sollten, so ergäbe sich ein überdurchschnittliches ILB von 31.973,29 €. Selbst wenn man dem Kläger zugestehe, dass im Quartal IV seine Praxis zu den unterdurchschnittlichen abrechnenden Praxen gehört habe, so sei er der nach der Rechtsprechung vorgesehenen Wachstumsmöglichkeit auf den Arztgruppendurchschnitt nicht beraubt gewesen. Immerhin müsse die Steigerung des Wachstums bis zum Umsatz der Fachgruppe innerhalb von fünf Jahren möglich sein. Dass dies hier nicht der Fall gewesen wäre, sei ausgehend von dem Quartal IV/2013 nicht ersichtlich. Da der Kläger nur einen Anspruch auf angemessene Teilhabe an der MGV hat, brauchte die Beklagte nicht im Einzelnen darzulegen, wie die mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 22. Oktober 2012 angesetzten Finanzmittel in Höhe von 250 Millionen Euro verwendet worden seien bzw. welches Vergütungsvolumen für die Leistungen im Bezirk der Beklagten zur Verfügung gestanden habe. Die Beklagte habe in der mündlichen Verhandlung erklärt, dass ca. 5 Millionen Euro an zusätzlichen Finanzmitteln aufgrund dieses Beschlusses des Bewertungsausschusses bei ihr angekommen seien. Diese Mittel hätten gemäß dem Beschluss des Bewertungsausschusses aber nicht ausschließlich für geriatrische und palliative Leistungen zur Verfügung gestanden, sondern es seien noch andere Gruppen bzw. Leistungen damit zu vergüten gewesen. Diese Information reiche nach Auffassung der Kammer im gerichtlichen Verfahren. Ob eine Leistung „besser“ im ILB oder außerhalb vergütet worden sei, sei nicht Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung eines VM. Dies gelte auch für die vom Kläger geltend gemachte Vergütung der Gesprächsleistungen im umkehrten Sinne. Wenn er hier geltend mache, die Beklagte hätte diese Leistungen außerhalb des ILB mit einem gesonderten Punktzahlvolumen vergüten müssen, könne von Seiten des Gerichts nur überprüft werden, ob die Beklagte die Vergütung entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses und des EBM-Ä vorgenommen habe. Dies sei hier der Fall. Weder besage der EBM-Ä noch der VM oder ein Beschluss des Bewertungsausschusses, dass Gesprächsleistungen (GOP 03230 EBM) außerhalb des ILB unquotiert vergütet werden sollten. Hiervon unabhängig sei die Frage, ob überhaupt Gesprächsleistungen nach GOP 03230 im angeforderten Umfang erbracht worden seien, denn der Kläger selbst spreche in seinem Widerspruch u.a. von Dolmetschertätigkeiten. Solche Tätigkeiten seien nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung nach dem SGB V und könnten deshalb auch nicht als Gesprächsleistungen abgerechnet werden. Gegen dieses seinen Prozessbevollmächtigten am 14. Juni 2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 14. Juli 2017 eingelegte Berufung des Klägers. Er wiederholt und vertieft sein erstinstanzliches Vorbringen, das sich wie folgt zusammenfassen lässt: 1. Zum einen seien die Berechnungen der Beklagten intransparent. Überprüfe man die mitgeteilten ILB anhand der von der Beklagten veröffentlichten Arztgruppenwerte, entspreche das ILB nie demjenigen, das sich anhand der Leistungsanforderungen ergäbe. Ursache dafür sei die Verlustbegrenzung nach § 16 Abs. 3 VM. Damit die Berechnung des jeweiligen ILB nachvollzogen werden könne, benötige er die Honoraranforderungen und Honorarauszahlungen der anderen Ärzte der Arztgruppe. Diese Daten seien bisher von der Beklagten nicht offengelegt worden; diese verweise darauf, dass die genaue Berechnung der ILB in einem aufwendigen mathematisch-iterativen Prozess erfolge, der sich nicht vereinfacht darstellen lasse und aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht veröffentlicht werden könne, weil Rückschlüsse auf einzelne Ärzte möglich wären. Er – der Kläger – habe jedoch nach der Rechtsprechung des BSG einen Anspruch auf Offenlegung der maßgeblichen Berechnungsgrundlagen. 2. Des Weiteren hält er daran fest, dass die ILB-Systematik mit ihrem fehlenden Fallzahlbezug rechtswidrig sei, weil sie unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen kein effektives Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt innerhalb von fünf Jahren ermögliche, was durch eine Regelung im VM sicherzustellen sei (Hinweis auf BSG, Urteile vom 28. Januar 2009 – B 6 KA 4/08 R – und 3. Februar 2010 – B 6 KA 1/09 R). Entgegen den Ausführungen des Sozialgerichts gehöre seine Praxis zu den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen. Hierzu überreicht er Übersichten mit einem Vergleich seines jeweiligen ILB nebst Anforderungen und Auszahlungen mit dem jeweiligen arztgruppendurchschnittlichen Leistungsbudget einerseits für die streitgegenständlichen Quartale (Bl. 213 der Prozessakte) und andererseits für die Folgequartale bis III/2017 (Bl. 246/247 der Prozessakte). Er hält daran fest, dass der Beklagten kein Anfangs- und Erprobungszeitraum zugestanden habe. Spätestens seit der grundlegenden Entscheidung des BSG zu Mengenbegrenzungsregelungen in VM aus dem Jahr 1998 sei klar, dass eine Anknüpfung an Vorjahresquartale regelmäßig unterdurchschnittliche Praxen daran hindere, das Umsatzniveau der Fachgruppe zu erreichen, woraus die Verpflichtung der Beklagten resultiere, bereits bei Einführung der ILB die besondere Situation unterdurchschnittlicher Praxen zu berücksichtigen. Auch die Erhöhung des Vorwegabzuges im hausärztlichen Bereich zum Quartal I/2015 durch die Beklagte, die erkannt habe (Bezugnahme auf deren Präsentation Bl. 155 der Prozessakte), dass ihre Grundannahme, wonach größere Fallzahlschwankungen die Ausnahme seien, in diesem Bereich nicht gelte, ändere nichts an der rechtlichen Beurteilung der ILB-Systematik. Das Wachstum der unterdurchschnittlich abrechnenden Ärzte werde durch die Verlustgrenze der anderen Ärzte begrenzt, und die Verteilung des Vergütungsvolumens nach den prozentualen Anteilen der Ärzte an den Leistungsanforderungen der gesamten Arztgruppe führe dazu, dass ein Wachstum nur möglich sei, wenn die anderen Ärzte ihre Leistungsanforderungen nicht ebenfalls steigerten. 3. Der Kläger bekräftigt, dass die geringe Vergütung der Leistungen der allgemeinen Palliativversorgung (GOP 03370-03373 EBM-Ä) sowie der geriatrischen Versorgung (GOP 03360-03362 EBM-Ä) mit einer Quote von nur etwa einem Drittel gegen die Vorgaben des Bewertungsausschusses in dessen Beschluss vom 22. Oktober 2012 zu Nr. 2.2 verstoße. Im Übrigen sei die Behauptung der Beklagten nicht korrekt, dass diese Vergütungsquote derjenigen in anderen KV-Bezirken entspreche. So vergüte z.B. die KV Schleswig-Holstein die GOP 03360 im Punktzahlvolumen (entspreche dem ILB) und die GOP 03362 extrabudgetär. 4. Schließlich hält der Kläger daran fest, dass die Vergütung der Gesprächsleistungen (GOP 03230 EBM-Ä) im ILB rechtswidrig sei. Gemäß der Präambel zu Kapitel 3 des EBM-Ä sei diesbezüglich ein gesondertes Punktzahlvolumen zu bilden, woraus folge, dass diese Gesprächsleistungen außerhalb des ILB zu vergüten seien. Die Vorgehensweise der Beklagten führe zu einer doppelten Budgetierung. Die Ausführungen des Sozialgerichts, dass bereits fraglich sei, ob überhaupt Gesprächsleistungen nach der GOP 03230 EBM-Ä erbracht worden seien, sei nicht nachvollziehbar. Dass der Kläger Dolmetschertätigkeiten über diese GOP abgerechnet habe, sei abwegig. 5. Letztlich sei der Honorarbescheid für das Quartal III/2014 auch deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte sein ILB in diesem Quartal fehlerhaft zu niedrig berechnet habe. Er verfüge über drei Anstellungsgenehmigungen. Bis Mai 2013 sei Frau T. zuletzt mit dem Faktor 0,75 bei ihm angestellt gewesen. Da er nicht sofort Ersatz gefunden habe, sei im Quartal III/2013 eine Anstellungsgenehmigung mit diesem Faktor unbesetzt gewesen. Erst im Quartal I/2014 habe Frau Dr. R. die Nachfolge angetreten. Da die Patienten von Frau T. in der Praxis des Klägers geblieben und dort von diesem oder einem der anderen angestellten Ärzte weiter betreut worden seien, sei das RLV/QZV im Quartal III/2013 fehlerhaft nicht berücksichtigt worden (Hinweis auf den Zuweisungsbescheid vom 27. Januar 2014). Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Mai 2017 sowie die Bescheide der Beklagten vom 30. Juni 2014, 21. August 2014, 19. November 2014 und 18. Februar 2015, jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. Juni 2015 und hinsichtlich des Quartals IV/2013 in der Fassung des Bescheids vom 2. Juli 2015, aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über sein – des Klägers – Honorar für die Quartale IV/2013 bis III/2014 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. 1. Sie verweist darauf, dass die streitigen Honorarbescheide den Begründungsanforderungen des § 35 SGB X entsprächen. Entgegen den Ausführungen der Klägerseite seien die einzelnen Rechenschritte dem VM zu entnehmen. Es könnten nicht alle Berechnungsschritte des VM in Zahlen im Honorarbescheid aufgeführt werden, da die Honorarverteilung sich letztlich aus jeder einzelnen zur Abrechnung gebrachten Leistung jedes an der Honorarverteilung teilnehmenden Vertragsarztes bzw. -psychotherapeuten errechne. Alle relevanten Beträge des Klägers, so insbesondere seine im ILB angeforderten und abgerechneten Leistungen, ergäben sich neben den übrigen Beträgen aus dem Honorarbescheid. Dies seien die Informationen, die der Vertragsarzt im Sinne der BSG-Rechtsprechung benötige, um seine Rechte effektiv wahrnehmen zu können. Ergänzend bestehe die Möglichkeit, eine arztbezogene ILB-Aufschlüsselung anzufordern. Satzungsgemäß sei dies allerdings kostenpflichtig. Darüber könne eine kostenlose sogenannte Transparenzberechnung angefordert werden, aus der sich die Berechnung des ILB für die Praxis unter anderem unter Berücksichtigung der Verlustbegrenzung in Einzelbeträgen ergebe. Daneben informiere die Beklagte die Vertragsärzte ihres Bezirks auf ihrer Homepage, mit Merkblättern und Rundschreiben. Schließlich weist die Beklagte darauf hin, dass alle beim Kläger beschäftigten Ärzte von der Regelung über die Verlustbegrenzung profitiert und darüber eine ILB-Aufstockung erhalten hätten. 2. Der Einwand, dass die ILB keinen Fallzahlbezug enthielten und dies zu Verwerfungen führe, könne nicht nachvollzogen werden. Zum einen sei im hausärztlichen Bereich ab dem Quartal I/2015 durch die Erhöhung des Vorwegabzuges für die das ILB überschießenden Leistungen von 3 auf 30 Prozent eine effektivere Anpassung an Fallzahlschwankungen gewährleistet. Genau genommen gehe es auch nicht um Fallzahlen, sondern um die Leistungsanforderungen, welche typischerweise sicherlich mit den Fallzahlen korrelierten. Die Ausführungen des Klägers zum Wachstumsanspruch könnten nicht nachvollzogen werden. Aus der vom Kläger selbst überreichten Tabelle sei zu ersehen, dass er in den streitigen Quartalen IV/2013 (auch hier sei der Faktor 4 – und nicht 3,25 – mit dem arztgruppendurchschnittlichen ILB zu multiplizieren, weil der Kläger mit einer vollen Zulassung tätig gewesen sei und daneben über die vollen Sitze der zuvor langjährig tätigen Vertragsärzte Dr. M., Dr. K. sowie Dr. F. verfügt habe) und I/2014 über dem Fachgruppendurchschnitt gelegen habe. Im Übrigen sei die alleinige Betrachtung des ILB nicht sachgerecht. Vielmehr seien auch die sonstigen Honorarbestandteile aus dem Bereich der Ersatz- und Primärkassen in die Betrachtung des Wachstums einzubeziehen. Wenn man die Umsätze des Klägers den durchschnittlichen Umsätzen der Fachgruppe gegenüberstelle, zeige sich, dass die Umsätze des Klägers diejenigen der Fachgruppe in den Quartalen IV/2013, I/2014 und II/2014 überstiegen. Damit sei belegt, dass der Kläger den Fachgruppendurchschnitt erreicht habe und der VM ein effektives Wachstum auf den Fachgruppendurchschnitt ermögliche. 3. Hinsichtlich der Vergütung geriatrischer und palliativer Leistungen nimmt die Beklagte Bezug auf ihren erstinstanzlichen Vortrag und ergänzend auf das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 23. April 2019 – S 3 KA 40/19 WA. (Bl. 319 der Prozessakte) Eine abweichende Vergütung im Bereich der KV Schleswig-Holstein, wenn eine solche erfolgt sei, etwa aus einem besonderen Sicherstellungsbedürfnis heraus und gegebenenfalls aufgrund gesonderter Finanzierung durch die Krankenkassen, ändere nichts an der Rechtmäßigkeit der im Zuständigkeitsbereich der Beklagten erfolgten Vergütung. 4. Hinsichtlich des Vorwurfs einer doppelten Budgetierung der Gesprächsleistungen sei festzustellen, dass Nr. 9 der Präambel zu Kapitel 3 EBM-Ä zwar ein gesondertes Punktzahlvolumen vorsehe, nicht jedoch einen Anspruch auf Herausnahme aus der sonstigen Budgetsystematik. Insofern erfolge die Vergütung innerhalb des ILB zu Recht. Die Beklagte nimmt auch insoweit ergänzend Bezug auf das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 23. April 2019 – S 3 KA 40/19 WA. 5. Die im Quartal III/2013 mit dem Faktor 0,75 unbesetzte Stelle von Frau T. führe nicht zu einer fehlerhaften ILB-Bemessung in dem streitigen Quartal III/2014. Gemäß § 16 Abs. 1 VM (in der Fassung des 1. Nachtrags vom 12. Dezember 2013 mit Wirkung ab 1. Januar 2014) erhielten angestellte Ärzte ein sitzbezogenes ILB, wobei nach § 16 Abs. 4 VM die mit den Honorarbescheiden des Vorjahresquartals festgesetzten Leistungsbedarfe und Honoraransprüche maßgeblich für die Berechnungen des ILB seien. Der im Quartal III/2014 als angestellte Ärztin in der Praxis des Klägers tätigen Frau R. stehe ein sitzbezogenes ILB zu. Da auf dem Arztsitz im Vorjahresquartal keine Leistungen abgerechnet worden seien, habe ihr dementsprechend kein ILB zur Verfügung gestellt werden können. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten, die Sitzungsniederschrift vom 24. Juni 2020 sowie den weiteren Inhalt der Prozessakten L 5 KA 19/17 (=S 27 KA 102/15), S 27 KA 216, 217 und 218/15 sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.