L 5 KA 10/22

Leitsatz: 1. Beim Job-Sharing mit Leistungsbegrenzung nach § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB 5 bleibt der Inhaber des Vertragsarztsitzes Inhaber der Honoraransprüche. Dieser und sein angestellter Arzt erfüllen gemeinsam den Versorgungsauftrag. Für den angestellten Arzt wird kein neuer Vertragsarztsitz geschaffen.(Rn.18) 2. Infolgedessen ist er beim Job-Sharing mit Leistungsbegrenzung nach § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB 5 bei der Ermittlung des Versorgungsgrades nicht mitzurechnen.(Rn.38) 3. Für die Dauer des Job-Sharings mit Leistungsbegrenzung sind Senior- und Juniorpartner vergütungsrechtlich wie ein Arzt zu behandeln.(Rn.43) 1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat der zulässigen Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu Recht und mit zutreffender Begründung stattgegeben. Der Bescheid der Beklagten vom 29.05.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16.11.2017 ist rechtswidrig, weil die Beklagte es zu Unrecht abgelehnt hat, bei der Zuweisung des ILB der Klägerin für das Quartal IV/2016 das laut Ankündigungsschreiben vom 26.09.2017 auf Dr. B. entfallende ILB zu berücksichtigen. Auch der Honorarbescheid vom 22.05.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16.11.2017 ist dadurch rechtswidrig, dass er ein zu niedriges ILB zugrunde legt. Die Klägerin ist von der Beklagten unter Beachtung der zutreffenden Rechtsauffassung des SG, die derjenigen des Senats entspricht, neu zu verscheiden. Der Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs. 2 SGG) und stellt nur klar, ohne dass dies für das Ergebnis von Bedeutung wäre, dass das Job-Sharing vorliegend gemäß § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 (nicht: 4) SGB V erfolgte, weil Frau Dr. B. angestellt wurde. Der im Wesentlichen nur wiederholende Vortrag der Beklagten im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Der erkennende Senat hat in seinem Urteil vom 02.06.2021 (L 5 KA 10/18) zwar zu einer anders gelagerten Fallgestaltung, für die aber die gleichen Prämissen wie im vorliegenden Fall zugrundezulegen sind, nicht durch ein von der Beklagten angenommenes Missverständnis veranlasst, sondern sehr bewusst Folgendes ausgeführt (juris-Rn. 25): Besonderheiten für zuvor im Job-Sharing angestellte Ärzte sind im VM nicht vorgesehen. Dies ist auch nicht zu beanstanden, denn der angestellte Arzt nimmt nicht, worauf der VM abstellt, an der vertragsärztlichen Versorgung teil und die von ihm versorgten Patienten fließen nicht in ein eigenes, sondern in das von dem anstellenden Vertragsarzt abgeleitete ILB ein. Bei diesem verbleibt nach dem Ausscheiden des angestellten Arztes des ILB-Volumen auch, wobei es nicht darauf ankommt, ob und inwieweit der anstellende Vertragsarzt in den Folgequartalen des ILB wieder erwirtschaften kann. Eine „Mitnahme“ eines Teils des ILB durch den zuvor angestellten Arzt, der nunmehr selbst als Vertragsarzt agiert, wäre systemfremd und auch mit der Vorschrift des § 17 VM nicht in Einklang zu bringen. Hieran hält der Senat auch nach erneuter Überprüfung fest. Beim Job-Sharing mit Leistungsbegrenzung nach § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V ist der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades nicht mitzurechnen, nimmt also nicht im Sinne von § 1 VM (Geltungsbereich) an der vertragsärztlichen Versorgung teil (s. hierzu auch: Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 22.03.2023 – L 4 KA 6/20, juris). Der VM der Beklagten enthält schon deshalb keine diesen Personenkreis betreffenden Regelungen zur Bildung des ILB. Ebenso wenig finden sich in den Vorschriften des VM zur Berechnung des ILB (§§ 16 ff.) Regelungen für im Job-Sharing mit Leistungsbegrenzung angestellte Ärzte, anders als z.B. für die Vergütung bei Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten (§ 19a VM). Die Anknüpfung der Beklagten an § 16 Abs. 1 Hs. 2 VM, wonach auch diese Ärzte als angestellte Ärzte ein sitzbezogenes ILB erhielten, ist nicht nachvollziehbar. Denn sie werden zum einen auf dem Arztsitz des Senior-Partners tätig, und zum anderen müsste ihnen dann konsequenterweise von Anfang an und nicht erst ab dem fünften Quartal ihrer Tätigkeit ein ILB zugestanden werden – und dies dann in einer sich aus § 17 VM ergebenden Höhe. Dafür dass die Job-Sharing-Juniorpartner für die Dauer von vier Quartalen im Rahmen des ILB des Seniorpartners tätig werden und ihnen dann ein ILB zugewiesen wird, das sich aus dem aus den Abrechnungsdaten unter ihrer eigenen Arztnummer ersichtlichen Tätigkeitsumfang im Referenzquartal ergibt, findet sich im VM keinerlei Rechtsgrundlage. Ebenso wenig entspricht die Festlegung des ILB des Senior-Partners unter Einbeziehung des aktuellen Leistungsverhaltens den Regelungen des von der Beklagten selbst beschlossenen VM (Jahresmoratorium). Sämtliche von der Beklagten ins Feld geführten Erwägungen stellen sich als Ermessenserwägungen im rechtsfreien Raum dar. Sowohl das SG als auch die Klägerin weisen zu Recht darauf hin, dass die Vorgehensweise der Beklagten dem Gesetzeszweck der Zulassung des Job-Sharings mit Zulassungsbeschränkungen zuwiderläuft (s. hierzu nur Pawlita in jurisPK-SGB V, 4. Auflage 2020, Stand: 27.10.2023, § 105 Rn. 286 unter Bezugnahme auf BT-Drs. 13/7264 S. 27f. und 111ff.) und den daran teilnehmenden Ärzten jedwede Kalkulationssicherheit mit dem Weggang des Juniorpartners nimmt, was sich vor dem Hintergrund, dass sie sich zu Beginn des Job-Sharings als dessen Voraussetzung zu einer Leistungsbeschränkung verpflichteten, erst recht keine Rechtfertigung findet. Nach alledem sind für die Dauer des Job-Sharings mit Leistungsbegrenzung Senior- und Juniorpartner vergütungsrechtlich wie ein Arzt zu behandeln, sodass das von der Beklagten für Frau Dr. B. ausgewiesene ILB Herrn Dr. S. zuzurechnen ist, wie es die Beklagte selbst im Rahmen ihrer „freihändigen“ Praxis in den ersten 4 Quartalen des Job-Sharings tat und wie sie es nach dem unwidersprochenen Vortrag der Klägerin entsprechend in allen Fällen zu Zeiten der RLV/QZV getan hatte. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um das individuelle Leistungsbudget (ILB) und das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2016 nach dem Ausscheiden einer Job-Sharing-Partnerin. Dr. W. und Dr. S. sind als Fachärzte für Orthopädie mit Weiterbildungen in den Bereichen Sportmedizin, Chirotherapie, Physikalische Therapie und Akupunktur im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung im Umfang von zwei Vertragsarztsitzen zugelassen. Sie sind in der Form einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) organisiert. In der Zeit vom 01.11.2014 bis zum 30.09.2016 war in der Praxis zusätzlich Dr. B. als angestellte Ärztin im Rahmen eines Job-Sharings mit Leistungsbegrenzung (§ 101 Abs. 1 Nr. 5 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch ) mit Dr. S. tätig. Mit Schreiben vom 26.09.2016 informierte die Beklagte die Klägerin über ihr ILB für das Quartal 4/2016. In der Anlage waren für Dr. B. 11.219,59 Euro, für Dr. W. 36.408,94 Euro und für Dr. S. 35.415,99 Euro, insgesamt 83.044,52 Euro angegeben. Mit Schreiben vom 27.09.2016 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme des ILB von Dr. B. ab dem 01.10.2016, da sie zum 30.09.2016 aus der Praxis ausscheide. Im Honorarbescheid für das Quartal IV/2016 vom 22.05.2017 legte die Beklagte der Honorarberechnung ein ILB von 71.824,93 Euro zu Grunde. Auf die Honoraranforderung von 103.011,85 Euro im Bereich ILB vergütete die Beklagte der Klägerin 80.570,31 Euro. Mit Bescheid vom 29.05.2017 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin betreffend die Übernahme des ILB von Dr. B. ab. Die Übernahme der Versorgung der Patienten von Dr. B. bilde sich wohl in der Fallzahl ab. Die Honoraranforderung im Bereich des ILB sei aber im Vergleich zum Vorjahresquartal um 12.641,35 Euro (10,93 %) gesunken. Zudem sei die Auszahlungsquote der Klägerin im Quartal 4/2016 im Bereich ILB mit 78,21 % im Vergleich zum Quartal IV/2015 mit 75,48 % deutlich höher. Eine Anpassung des ILB sei daher nicht gerechtfertigt. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin am 20.06.2017 Widerspruch mit der Begründung, Seniorpartner und angestellter Arzt erbrächten während des Job-Sharings nur die Leistungen, die der Seniorpartner eines Job-Sharings bis dato allein erbracht habe. Der vom angestellten Arzt übernommene Teil müsse am Ende des Job-Sharings wieder an den Seniorpartner fallen. Geringere Honoraranforderungen im Vergleich zum Vorjahr sowie eine höhere Vergütungsquote seien Entwicklungen, die sich nach dem Verteilungsmaßstab der Beklagten ab dem 01.10.2013 in der Fassung des Nachtrages vom 21.09.2016 mit Wirkung zum 01.10.2016 (VM) stets im Folgejahr auswirken würden. Sie seien aber, auch im Zusammenhang mit dem Job-Sharing, kein Anlass für eine Absenkung des ILB. Auch gegen den Honorarbescheid erhob die Klägerin am 20.06.2017 Widerspruch mit der Begründung, der Honorarauszahlung sei fälschlicherweise nur ein ILB von 71.824,93 Euro zu Grunde gelegt, das ILB von Dr. B. also nicht übertragen worden. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.11.2017 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Die Honorarberechnung sei nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen durchgeführt worden. Die Voraussetzungen für eine ILB-Anpassung gemäß § 19 VM hätten nicht vorgelegen. Da die Vergütungsquote im Quartal IV/2016 nur knapp unter der Vergütungsquote der Fachgruppe von 79 % gelegen habe, liege auch kein ausgleichsbedürftiger Härtefall vor. Am 11.12.2017 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Hamburg Klage erhoben, unter Wiederholung und Vertiefung ihres Vorbringens ihr Begehren weiter verfolgt. u.a. hat sie ergänzt, durch das Job-Sharing, das eine Leistungsbegrenzung der Jobsharing-Partner auf den bisherigen Praxisumfang voraussetze, habe dem Bedürfnis von Vertragsärzten nach Flexibilisierung ihrer Arbeitszeiten Rechnung getragen und die Schaffung von zusätzlichen Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte ermöglicht werden sollen, ohne dass es zu einer Leistungsausweitung komme. Während des Job-Sharings erbringe der hinzugekommene Arzt daher einen Teil der Leistungen, die der Job-Sharing-Seniorpartner bislang allein erbracht habe. Daher bleibe der Versorgungsauftrag unverändert. Ein weiterer Versorgungsauftrag komme nicht hinzu. Die Anstellung des Juniorpartners sei abhängig von der Zulassung des Seniorpartners. Die Möglichkeit der Teilnahme des Angestellten an der vertragsärztlichen Versorgung entfalle mit dem Ende des Job-Sharings. Danach habe der verbleibende Arzt den Versorgungsauftrag wieder allein zu erfüllen, weshalb ihm auch das volle erwirtschaftete und erforderliche ILB zur Verfügung stehen müsse. Es sei daher schon nicht nachvollziehbar, dass der Seniorpartner einen Antrag auf ILB-Anpassung stellen müsse. Gemäß § 16 Abs. 2 VM erhalte der angestellte Arzt kein arztbezogenes, sondern ein sitzbezogenes ILB, wobei durch das Job-Sharing kein neuer Sitz entstehe. Im ersten Jahr seiner Anstellung erhalte der angestellte Arzt kein eigenes ILB, sondern arbeite mit „auf dem ILB“ des Seniorpartners. Konsequenterweise werde ihm auch nicht ein fachgruppendurchschnittliches ILB nach § 17 VM zugeteilt. Das vom angestellten Arzt erarbeitete ILB sei daher Teil des ILB des Seniorpartners, das ihm nach Ende des Job-Sharings auch wieder zufallen müsse. Würde dies nicht gelten, wäre das Job-Sharing für Vertragsärzte nicht sinnvoll, weil sie befürchten müssten, dass sie einen Teil ihres ILB verlören. Die Beklagte sei, wie hier gefordert, auch in anderen Fällen verfahren, insbesondere auch unter Geltung des alten VM mit Regelleistungs- und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (RLV und QZV). Nur wenn das Angestelltenverhältnis unter Aufhebung der Leistungsbeschränkungen fortgesetzt werde, erhalte der Angestellte ein eigenes ILB; ein neuer Sitz entstehe. Die Klägerin hat auf die Entscheidung des erkennenden Senats vom 02.06.2021 (L 5 KA 10/18, juris) verwiesen, wonach das vom angestellten Arzt erwirtschaftete ILB-Volumen beim Seniorpartner des Job-Sharing verbleibe. Zur Versorgungsübernahme hat sie ausgeführt, aufgrund der dargelegten Besonderheiten des Job-Sharings könne es gar nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen des § 19 VM vorlägen. Die Beklagte habe zudem in die Fallzahlen für das Quartal IV/2015 die von Dr. B. behandelten Fälle mit einbezogen (1.199 W. + 944 S. + 420 B. = 2.563). Für eine Prüfung der Fallzahlsteigerung von Dr. W. und Dr. S. hätte sie diese aber außer Acht lassen müssen (dann 2.143 Fälle). Lege man die Fallzahlen und Honoraranforderungen von Dr. W. und Dr. S. ohne die von Dr. B. zu Grunde, ergebe sich eine Fallzahlsteigerung von 18 %. Darüber hinaus habe die BAG mit zwei Versorgungsaufträgen im Quartal IV/2015 2.563 Fälle und im Quartal IV/2016 2.548 Fälle behandelt. Das lasse keinen Raum für eine Reduzierung des ILB. Die Beklagte ist dem unter Verweis auf ihre Bescheide entgegengetreten und hat zur Begründung weiter ausgeführt, das ILB stelle ein Verteilungsinstrument auf personenbezogener Ebene dar. Entfalle ein Arzt, entfalle auch das dazugehörige ILB. Würden die Versicherten von einer anderen Person behandelt, stelle das eine Versorgungsübernahme dar und man befinde sich im Antragsverfahren nach § 19 VM. Dieser setze voraus, dass in dem entsprechenden Quartal 10 % mehr Behandlungsfälle übernommen würden als im Vorjahresquartal. Dies sei bei der Klägerin anders als in dem von ihr angeführten Vergleichsfall nicht der Fall. Sie habe im Quartal 4/2015 2.553 Fälle und im Quartal 4/2016 2.528 Fälle behandelt. Das SG hat über die Klage am 07.09.2022 mündlich verhandelt, dieser mit Urteil vom selben Tag stattgegeben, den Honorarbescheid für das Quartal IV/2016 vom 22.05.2017 und den Bescheid vom 29.05.2017 betreffend die ILB-Anpassung für das Quartal IV/2016, beide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2017, aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Antrag auf ILB-Anpassung und das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Zur Begründung hat das SG Folgendes ausgeführt: Die Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zulässig. Grundsätzlich ist auch die Feststellung von Teilelementen und Vorfragen zur Bestimmung des Honorars anfechtbar, solange wie hier der entsprechende Honorarbescheid nicht bestandskräftig ist (BSG, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 38/11 R). Dies hat insbesondere dann zu gelten, wenn der Feststellung eines Teilelementes wie vorliegend ein Antragsverfahren vorausgegangen ist. Eine Anfechtung von Teilelementen- und Honorarbescheid in einer Klage ist vor dem Hintergrund der Bescheidung der Widersprüche in einem einheitlichen Widerspruchsbescheid unproblematisch. Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Aufhebung der Bescheide und Neubescheidung durch die Beklagte. Die Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Der Bescheid der Beklagten vom 29.05.2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2017 ist rechtswidrig. Die Beklagte hat es zu Unrecht abgelehnt, bei der Zuweisung des ILB für die Klägerin für das Quartal 4/2016 das laut Ankündigungsschreiben von vom 26.09.2017 auf Dr. B. entfallende ILB zu berücksichtigen. Das folgt aus der Systematik des VM. Die Praxis der Beklagten zur Feststellung des ILB nach Ende eines Jobsharings ist systemfremd und lässt sich nicht auf § 19 VM stützen. Der VM der Beklagten enthält weder für den Eintritt eines im Jobsharing-Verhältnis angestellten Arztes noch für das Ende seines Anstellungsverhältnisses besondere Regelungen. Insofern ist schon fraglich, auf welcher Grundlage die Beklagte Angestellten im Jobsharing-Verhältnis ein eigenes ILB zuweist. Angesichts der Ausgestaltung des Jobsharings ist dies nicht zwingend. Bei Einführung des Jobsharings sollten dem Bedürfnis von Ärzten nach individueller Wahl ihrer Arbeitszeit nachgekommen und Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte geschaffen werden, ohne das Risiko einer Leistungsausweitung einzugehen (BT-Drs. 13/7264, S. 65). Entsprechend sieht § 101 Abs. 1 Nr. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien Bestimmungen über Ausnahmeregelungen beschließt für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuss (ZA) zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet. Diese Regelungen hat der GBA gemäß §§ 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 9, 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V i.Vm. §§ 42 ff. Bedarfsplanungs-Richtlinie getroffen. In § 42 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie ist die Festsetzung einer Leistungsobergrenze auf der Grundlage der von der BAG vor Beginn des Jobsharings erwirtschafteten Vergütung im Einzelnen bestimmt, wobei das zulässige Überschreitungsvolumen maximal 3 % beträgt. Das bedeutet, dass der Jobsharing-Seniorpartner und sein angestellter Arzt gemeinsam den Versorgungsauftrag des Jobsharing-Seniorpartners erfüllen und für den angestellten Arzt kein neuer Vertragsarztsitz geschaffen wird. Den Umfang der jeweiligen Tätigkeit zur Erfüllung des Versorgungsauftrages und das Gehalt des angestellten Arztes bestimmen die Jobsharing-Partner. Inhaber der Honoraransprüche bleibt der Inhaber des Vertragsarztsitzes bzw. die BAG. Der angestellte Arzt nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung, auf die der VM abstellt, nicht teil (LSG Hamburg, Urteil vom 02.06.2021 – L 5 KA 10/18). Nach dem Vergütungsregime des VM der Beklagten könnte daher der BAG für die Dauer des Jobsharings systemgerecht ein einheitliches ILB für die Leistungen der auf dem Vertragsarztsitz des Jobsharing-Seniorpartners tätige Person bzw. tätigen Personen zugewiesen werden. Ein eigenes ILB für den angestellten Jobsharing-Partner ist nicht notwendig. Soll dem angestellten Jobsharing-Partner dennoch ein eigenes ILB zugewiesen werden, kommt nur § 16 Abs. 1 Hs. 2 als Rechtsgrundlage in Betracht. Danach erhalten angestellte Ärzte ein sitzbezogenes ILB, während zugelassene Ärzte ein arztbezogenes ILB (§ 16 Abs. 1 Hs. 1) erhalten. Der angestellte Jobsharing-Partner erhielte demnach – ebenso wie der Jobsharing-Seniorpartner – ein auf den Sitz des Jobsharing-Seniorpartners bezogenes ILB. Dagegen spricht nicht, wie die Beklagte meint, dass das ILB ein personenbezogenes Verteilungsinstrument sei. Die strenge Bindung des ILB an Personen ist durch die Sitzbezogenheit des ILB von Angestellten gerade aufgehoben. Das zeigt sich auch daran, dass angestellte Ärzte, egal ob im Rahmen des Jobsharings oder auf einem vorhandenen Vertragsarztsitz tätig, ihr ILB nach der Systematik des VM grundsätzlich nicht „mitnehmen“ können, wenn sie die anstellende Praxis verlassen (LSG Hamburg a.a.O.). Dem Jobsharing-Angestellten ist daher nicht zwingend ein ILB auf der Grundlage der von ihm erbrachten Leistungen zuzuweisen. Geschieht das dennoch, ist das ILB jedenfalls gemäß § 16 Abs. 1 Hs. 2 an den Sitz des Jobsharing-Seniorpartners gebunden und es ist davon auszugehen, dass es dort verbleibt, wenn der angestellte Arzt die Praxis verlässt (so auch LSG Hamburg a.a.O.). Hierfür spricht neben dem VM-systematischen Argument auch, dass der anstellende Vertragsarzt vor und nach dem Jobsharing seinen Versorgungsauftrag allein ausfüllt und ihn in der Phase des Jobsharings nur mit dem angestellten Arzt „teilt“. Das zeigt sich vorliegend konkret an den Fallzahlen der BAG. Sie hat in den Quartalen 4/2015 und 4/2016 unabhängig von der Anzahl der tätigen Ärzte die nahezu identische Anzahl von Fällen behandelt, nämlich 2.563 im Quartal 4/2015 und 2.548 Fälle im Quartal 4/2016. Die finanziellen Folgen während des Jobsharings sind kalkulierbar. Der mögliche Verlust von ILB-Bestandteilen nach Ende des Jobsharings ist dagegen nicht kalkulierbar und konterkariert damit die gewünschte Nutzung des Jobsharing-Modells. Die Beklagte ist danach nicht berechtigt, das dem ehemals angestellten Arzt zugeordnete ILB nach Ende des Jobsharings bei der Berechnung des ILBs der BAG entfallen zu lassen. Die Beklagte ist auch nicht berechtigt, das vom ehemals angestellten Arzt erwirtschaftete ILB bei der Bildung des ILB der BAG nach Ende des Jobsharing (nur) nach Maßgabe des § 19 VM zu berücksichtigen. Sie kann sich auf § 19 VM nicht stützen, weil er insoweit keine taugliche Rechtsgrundlage darstellt. Das folgt zunächst aus dem Charakter als Ausnahmeregelung, den § 19 VM entgegen der Auffassung der Beklagten hat. Gemäß § 19 Abs. 1 VM kann auf Antrag eine Anpassung des ILB bei Vorliegen eines außergewöhnlichen Grundes im Vorjahresquartal (z.B. Krankheit des Arztes), der zu einem außergewöhnlich niedrigen ILB des Arztes geführt hat, oder aus Gründen der Sicherstellung erfolgen. Eine Anpassung des ILB nach § 19 Abs. 1 VM setzt demnach einen Antrag voraus. § 19 Abs. 1 VM verlangt in der ersten Alternative zudem einen außergewöhnlichen Grund, was schon dem Wortlaut nach einen Sonderfall beschreibt. Auch die nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im VM vorzusehende oder ggf. hinein zu interpretierende Härteklausel (BSG, Urteil vom 17.07.2013 – B 6 KA 44/12 R) verortet die Beklagte in § 19 VM. Die ILB-Zuweisung erfolgt dagegen ohne gesonderten Antrag. Das Bestehen oder die Auflösung einer Jobsharing-Partnerschaft stellen auch keinen Ausnahmefall, sondern eine von mehreren gesetzlich geregelten Gestaltungsmöglichkeiten vertragsärztlicher Tätigkeit dar. Die Beklagte wendet nach der Darstellung ihrer Praxis in der mündlichen Verhandlung ferner nicht die gleichen Prüfungsparameter wie bei der Prüfung von § 19 VM in sonstigen Fällen an. Bei der Prüfung einer ILB-Anpassung aus Gründen der Sicherstellung geht die Beklagte üblicherweise von einer sich unter Sicherstellungsaspekten auf das ILB auswirkenden Fallzahlsteigerung nur aus, wenn die Vorjahreszahl um mindestens 10 % überschritten wird. Bei der Härtefallprüfung erfolgt ein Vergleich der Vergütungsquote des betroffenen Arztes mit der der anderen Ärzte seiner Fachgruppe. Im Übrigen verweist die Beklagte auf das Jahresmoratorium, d.h. darauf, dass sich die veränderte Fallzahl im ILB des Folgejahrquartals auswirken werde. Im Falle der Prüfung von § 19 VM nach Beendigung eines Jobsharings müssen dagegen – anders als von der Beklagten in der Klagerwiderung zunächst angegeben – 10 % Fallsteigerung nicht erreicht werden, wohl aber erfolgt der Vergleich der Vergütungsquote des anstellenden Arztes mit seiner eigenen Vergütungsquote im Vorjahresquartal, um eine relevante Abweichung festzustellen. Zum Teil wird offenbar wie vorliegend ergänzend der Vergleich mit der Vergütungsquote der Fachgruppe herangezogen. Damit fehlt es nicht nur an einer einheitlichen, für Vertragsärzte vorhersehbaren und verlässlichen Auslegung von § 19 VM. Eine Verringerung des ILB wegen geringerer Honoraranforderungen oder einer im Verhältnis zum Vorjahresquartal besseren Vergütungsquote schon bei der Zuweisung findet im VM auch sonst keine Grundlage. Im Ergebnis durchbricht die Beklagte damit – worauf die Klägerin zu Recht hingewiesen hat – die Systematik ihres VM, wonach sich Änderungen im Leistungsverhalten von Vertragsärzten in der Regel erst im Folgejahrquartal auswirken. Das lässt sich mit dem von der Beklagten postulierten Ziel, durch die Anwendung von § 19 VM eine leistungsproportionale Zuweisung von Honoraren zu gewährleisten, nicht rechtfertigen und überschreitet die Grenzen der Auslegung. Auch der Honorarbescheid vom 23.05.2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2017 ist rechtswidrig. Denn der Honorarberechnung der Beklagten liegt nur das ILB zu Grunde, das auf den Honoraranforderungen für Leistungen von Dr. W. und Dr. S. im Quartal 4/2015 beruht, während das ILB für die Leistungen von Dr. B. fälschlicherweise nicht berücksichtigt worden ist. Gegen dieses ihr am 23.09.2022 zugestellte Urteil richtet sich die am 05.10.2022 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Sie meint, dass § 19 VM entgegen den Ausführungen des SG keine Ausnahmeregelung darstelle, sondern ihr organisatorisch die Möglichkeit eröffne, unter Beachtung der Grundsätze der leistungsproportionalen Honorarverteilung und der Honorargerechtigkeit möglichst passgenau im Honorar abzubilden, wie es in der jeweiligen Praxis nach Beendigung des Job-Sharings weitergegangen sei. Des Weiteren trägt die Beklagte vor, dass die von der Klägerin zitierte und auch vom SG in Bezug genommene Passage aus dem Urteil des erkennenden Senats vom 02.06.2021 (L 5 KA 10/18) auf ein im damaligen Rechtsstreit im Ergebnis unerhebliches Missverständnis zurückzuführen sei. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 07.09.2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält ebenfalls an ihrer bisherigen Auffassung fest und das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Vorgehensweise der Beklagten sei systemfremd und laufe dem Grundsatz der Kalkulationssicherheit zuwider. Es sei sehr wohl im Ergebnis von einem einheitlichen ILB der Praxis auszugehen. Für die Anwendung des § 19 VM sei kein Raum. Die von der Beklagten vorgenommene Prüfung nach § 19 VM weiche schließlich ebenfalls von den Grundsätzen des VM ab, indem das aktuelle Leistungsverhalten Berücksichtigung finde und nicht dasjenige im Vorjahresquartal (Jahresmoratorium). Die Klägerin verweist ergänzend darauf, dass die von ihr zur Stützung ihrer Auffassung zitierte Passage aus dem Senatsurteil vom 02.06.2021 (L 5 KA 10/18) eine im damaligen Rechtsstreit zentrale Frage betreffe, sodass die dortigen Ausführungen auch auf die vorliegende Fallgestaltung zu übertragen seien. Auf Anforderung des Senats hat die Beklagte auch bezogen auf die Jahre 2013 und 2014 bzw. die Quartale IV/2013 und IV/2014 die vom SG mit Verfügung vom 23.01.2019 für die Folgejahre erbetenen und von der Beklagten mit Schriftsatz vom 07.03.2019 mitgeteilten Angaben vor allem zu Vertragssitzen, Fallzahlen, zugewiesenen ILBs, ausgezahlten Honoraren und Vergütungsquoten gemacht. Daraus ergibt sich, dass der zum 01.11.2014 als Job-Sharing-Partnerin von Herrn Dr. S. in die BAG eingetretenen (Ende: 30.09.2016) Frau Dr. B. im ersten Quartal ihres Job-Sharings noch kein eigenes ILB zugewiesen wurde, dies erfolge erst – so die Beklagte – ab dem fünften Quartal der Tätigkeit. Da Frau Dr. B. für das Quartal IV/2014 aus der Beklagten unbekannten Gründen keine eigenen Leistung abgerechnet hatte, wurde ihr für das Quartal IV/2015 ebenfalls kein ILB zugewiesen, sondern ihre komplette Honoraranforderung lediglich budgetiert ausgezahlt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten, die Sitzungsniederschrift vom 29.11.2023 sowie den weiteren Inhalt der ausweislich dieser vorliegenden Akten und Unterlagen Bezug genommen.