L 1 KR 166/22

Leitsatz: Zum Anspruch auf Erstattung der Kosten eines PSMA-PET-CT bei Anstieg des PSA-Wertes trotz Prostatektomie. Auf die Berufung des Klägers wird unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Darmstadt vom 15. Juni 2022 sowie des Bescheides der Beklagten vom 12. August 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Juni 2021 die Beklagte verurteilt, dem Kläger die ihm aufgrund der am 29. September 2020 durchgeführten PSMA PET-CT-Untersuchung entstandenen Kosten in Höhe von 1.421,86 Euro zu erstatten. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Instanzen zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässige Berufung ist begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 12. August 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Juni 2021 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Dem Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte PSMA-PET-CT Untersuchung in Höhe von 1.421,86 Euro. Die Voraussetzungen gemäß § 13 Abs. 3 S. 1, 2. Variante SGB V sind erfüllt. Die Beklagte hat die Leistung zu Unrecht abgelehnt. Der Anspruch ergibt sich nicht aus § 27 Abs. 1 SGB V. Die streitgegenständliche PSMA-PET-CT gehörte zum maßgeblichen Zeitpunkt unstreitig (noch) nicht zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich zu erbringenden Leistungen. Der G-BA hatte für die PET zwar bereits eine Empfehlung abgegeben. Die PET darf nach Nr. 14 § 1 Anlage I - Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden - zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung bei Vorliegen bestimmter Indikationen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Für andere Indikationen als die oben genannten wurde die PET in die Anlage II zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung unter Nr. 39 aufgenommen: als eine Methode, die nach Beschluss des G-BA nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen. Bei dem Kläger lag keine der aufgenommenen Indikationen vor. Allerdings bestand die PSMA-PET-CT im Rahmen der sog. spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V bereits seit April 2018 als Sachleistung der GKV zur Verfügung (hierzu BSG, Urteil vom 10. März 2021, B 1 KR 6/21 R, juris Rn. 32 f.; s.a. Hess. LSG, Urteil vom 30. November 2023, L 8 KR 315/22). So wurde mit Beschluss des G-BA vom 21. Dezember 2017 die Anlage 1 der Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung gemäß § 116b SGB V dahingehend geändert, dass nunmehr auch PSMA-PET bei Patienten und Patientinnen mit urologischen Tumoren unter bestimmten Bedingungen Bestandteil des EBM sind. Die Voraussetzung eines fehlenden Abfalls des PSA-Wertes unter 0,2 ng/ml nach radikaler Prostatektomie war allerdings im Fall des Klägers nicht erfüllt. Auch durch die mit Beschluss des G-BA vom 18. März 2021 aufgenommen alternative Anspruchsvoraussetzung (ein PSA-Wert von > 0,2 ng/ml nach radikaler Prostatektomie) lag bei dem Kläger nicht vor. Ein Leistungsanspruch des Klägers ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines Systemmangels oder Seltenheitsfalls (vgl. BSG, Urteil vom 10. März 2022, B 1 KR 6/22 R, juris Rn. 33). Der Anspruch des Klägers auf Durchführung der PSMA-PET-CT Untersuchung ist jedoch gemäß § 2 Abs. 1a SGB V begründet. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von Abs. 1 Satz 3 SGB Vabweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. § 2 Abs. 1a SGB V erfasst nicht nur therapeutische Leistungen, sondern auch diagnostische Maßnahmen (vgl. BSG, Urteil vom 10. März 2022, B 1 KR 6/22 R, juris Rn. 33). Ein Leistungsanspruch besteht danach, wenn bei unterstelltem Vorliegen eines Rezidivs des Prostatakarzinoms ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeutet hätte, es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren (mehr) gab und die Untersuchung bzw. eine sich hieran ggf. anschließende Behandlung eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf geboten hat (vgl. BSG, Urteil vom 10. März 2022, B 1 KR 6/21 R, juris Rn. 33 mwN). Vorliegend ist unstreitig, dass bei dem Kläger eine lebensbedrohliche Erkrankung vorlag. Bereits mit dem Widerspruchsbescheid vom 30. Juni 2021 hat die Beklagte unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des MDK vom 1. März 2021 ausgeführt, dass eine lebensbedrohliche Erkrankung mit Handlungsbedarf nachvollziehbar ist. Zur Überzeugung des Senats machte diese Erkrankung auch die Durchführung der diagnostischen Maßnahme mittels PSMA-PET-CT zur Lokalisation des Residualtumors bzw. von Metastasen erforderlich. Zum Zeitpunkt der Durchführung der PSMA-PET-CT Untersuchung bestand bei dem Kläger die sehr hohe Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Metastasen bzw. eines außerhalb des OP-Gebiets zurückgebliebenen Residualtumors. Damit war eine schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkrankung wahrscheinlich, die den erforderlichen Zeitdruck begründete. Durch den Anstieg des PSA-Wertes trotz Entfernung der Prostata wird eindeutig ein Rezidiv bzw. eine Metastasierung nachgewiesen. Da der PSA-Wert ein Prostata spezifisches Antigen aufzeigt, kann der PSA-Wert nach Entfernung der Prostata nur dann ansteigen, wenn im Körper noch Prostatakrebszellen vorhanden sind. Nach der S3-Leitlinie Prostatakarzinom kennzeichnet nach radikaler Prostatektomie ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Wert auf > 0,2 ng/ml ein biochemisches Rezidiv (7.2. der Leitlinien 2019 und 2021). Allerdings können auch zwei ansteigende Werte 0,2 ng/ml begrenzt worden. Allerdings könnten nach der S3-Leitlinie der AWMF (2019) auch zwei ansteigende Werte 0,2 ng/ml) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung angeboten werden könne. Die Indikation für eine Salvage-Strahlentherapie könne leitlinienkonform auf Basis der konventionellen Diagnostik überprüft werden. Es erscheine medizinisch nicht sinnvoll, einen weiteren PSA-Anstieg abzuwarten. Die Beklagte informierte den Kläger hierüber mit Schreiben vom 22. September 2020 und teilte mit, dass es bei der ablehnenden Entscheidung bleibe. Am 29. September 2020 wurde bei dem Kläger eine PET-CT–Untersuchung durchgeführt. Eine Anreicherung eines Lymphknotens im kleinen Becken wurde detektiert. Das Universitätsklinikum Frankfurt am Main berechnete für die Untersuchung einen Betrag in Höhe von 1.421,86 Euro (Rechnung vom 3. November 2020). Der Kläger übersandte der Beklagten die Rechnung und beglich am 30. November 2020 den Rechnungsbetrag. Das Klinikum Darmstadt führte in einer medizinischen Stellungnahme vom 25. November 2020 aus, dass das Vorliegen einer akut lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung anzunehmen sei. Der Kläger leide unter einem rezidivierten Prostatakarzinom. Zwar fordere die S3-Leitlinie im Statement 7.2 ein PSA-Wert > 0,2 ng/ml. In der Hintergrundinformation werde jedoch gesagt: „Allerdings können auch zwei ansteigende Werte 0,09 und 0,09 -> 0,12) gemäß Hintergrundinformationen der S3-Leitlinie ein biochemisches Rezidiv bei dem Versicherten vorliege. Zudem sei bei einem Gleason Score von 8 (3+5) nun auch eine lebensbedrohliche Erkrankung mit Handlungsbedarf nachvollziehbar. Für den Versicherten habe in dieser Situation die Salvage-Strahlentherapie zur Verfügung gestanden. Die PSMA-PET/CT sei zur Bestrahlungsplanung derzeit nicht hinreichend validiert. Bei der Lymphknoten-Anreicherung könne es sich um einen falsch positiven Befund gehandelt haben. Die Sicherung einer Lymphknotenmetastase, mit ggf. über die konventionelle Strahlentherapie von Prostataloge, ehem. Samenblasenregion und LAW hinaus bestehendem strahlentherapeutischen Behandlungsbedarf, könne die PSMA-PET/CT nicht leisten. Es sei daher nicht herleitbar, dass der Versicherte von der Strahlentherapie und dem zusätzlichen Lymphknotenboost mehr profitiere als von der Strahlentherapie ohne diesen Boost. Diese Strahlentherapie umfasse den pelvinen Lymphabfluss. Somit entspreche im vorliegenden Einzelfall weiterhin die Strahlentherapie mit IMRT der Prostataloge unter Einschluss der ehemaligen Samenblasenregion und des pelvinen Lymphabflusses einer verfügbaren Standardtherapie. Ein Anspruch auf Kostenübernahme der ambulanten PSMA-PET/CT sei weiterhin nicht zu begründen. Mit Widerspruchsbescheid vom 30. Juni 2021 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Die beantragte Untersuchung sei als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode grundsätzlich von der Leistungspflicht der Beklagten ausgenommen. Nur in bestimmten Konstellationen habe der G-BA die PET-CT als Untersuchungsmethode befürwortet. Eine solche Ausnahmeindikation sei im Fall des Klägers aber nicht gegeben. Die Beklagte sei hieran gebunden. Eine andere Beurteilung ermögliche auch nicht § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch V (SGB V). Zwar seien - mit dem MDK-Gutachten vom 1. März 2021 - bei einem Gleason Score von 8 (3+5) nun auch eine lebensbedrohliche Erkrankung und ein Handlungsbedarf nachvollziehbar. Dem Kläger habe jedoch in dieser Situation die Salvage-Strahlentherapie zur Verfügung gestanden. Dagegen hat der Kläger am 14. Juli 2021 Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt erhoben. Das Sozialgericht hat Befundberichte u.a. von Dr. K. (vom 1. Dezember 2021) eingeholt. Der Kläger hat unter Vorlage des Schreibens des Klinikums Darmstadt (Institut für Radioonkologie und Strahlentherapie) vom 11. Januar 2022 auf den Beschluss des G-BA vom März 2021 u.a. zur PSMA-PET nach Prostatektomie hingewiesen. Die Beklagte hat darauf verwiesen, dass die streitige PET/CT bereits am 29. September 2020 und somit vor diesem Beschluss des G-BA durchgeführt worden sei. Soweit Dr. K. ausführe, dass der G-BA bereits am 5. Februar 2020 die Abrechnung eines PSMA/PET unter den beim Kläger vorliegenden Voraussetzungen empfohlen habe, stelle sich die Frage, warum die streitige Untersuchung nicht im Sachleistungsprinzip erbracht worden sei. Mit Gerichtsbescheid vom 15. Juni 2022 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Als Rechtsgrundlage für einen Kostenerstattungsanspruch komme allein § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Habe die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen können oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und seien dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, seien diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig gewesen sei (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Der Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 SGB V reiche allerdings nicht weiter als der Sachleistungsanspruch, den er ersetze. Nicht als Sachleistung geschuldete Leistungen könnten also auch auf dem Erstattungswege nicht verlangt werden. Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese Vorschrift finde ihre Grenze allerdings in der Verbotsnorm des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V könnten neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der G-BA nach § 91 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 SGB V in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u.a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben habe. Neu sei dabei jede Behandlungsmethode, die bisher noch nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung gewesen sei. Der Gesetzgeber mache damit den Einsatz neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden von einer vorherigen Anerkennung durch den G-BA abhängig. Dies diene der Sicherung der Qualität der Leistungserbringung zum Schutz der Versichertengemeinschaft vor Unwirtschaftlichkeit und der Versicherten vor unerprobten Methoden. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden seien solange von der Abrechnung zu Lasten der Krankenkassen ausgeschlossen, bis der G-BA sie als zweckmäßig anerkannt habe. Der Einwand des einzelnen Versicherten, eine nicht empfohlene Behandlungsmethode sei gleichwohl zweckmäßig und in seinem konkreten Fall wirksam bzw. lasse einen Behandlungserfolg als möglich erscheinen, sei nicht beachtlich. Die gegenständliche Untersuchung sei gemäß § 135 Abs. 1 SGB V deshalb grundsätzlich ausgeschlossen. Es handele sich um eine sog. „neue Untersuchungsmethode“, weil sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten sei. Der Anspruch könne auch gemäß § 2 Abs. 1a SGB V begründet sein. Diese Fallgruppe setze jedoch eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung und das Fehlen einer allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Behandlung voraus, durch die eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Das subjektive Empfinden des Versicherten, ggf. gestützt durch die Einschätzung oder Empfehlung behandelnder Ärzte oder deren Behandlungserfahrung im Einzelfall, genüge für sich allein regelmäßig nicht. Im vorliegenden Fall dürfte es bereits an einer lebensbedrohlichen Erkrankung in diesem Sinne fehlen. Mit Entscheidung vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) habe das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) erkannt, dass es aufgrund einer verfassungskonformen Auslegung des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsrechts trotz einer fehlenden Empfehlung des G-BA erforderlich sei, im Einzelfall die Eignung der Behandlungsmethode zu prüfen. In § 2 Abs. 1a SGB V sei diese Rechtsprechung des BVerfG seit dem 1. Januar 2012 Gesetz geworden. Die in § 2 Abs. 1a SGB V geregelte medizinische Konstellation meine stets eine notstandsähnliche Lage mit einer sehr begrenzten Lebensdauer. Wertungsmäßig damit vergleichbar sei nach der hierzu ergangenen Rechtsprechung der wahrscheinlich drohende Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen körperlichen Funktion innerhalb eines kürzeren überschaubaren Zeitraums. Bei der Auslegung des Begriffs der regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung sei deshalb insbesondere auf den Faktor Zeit abzustellen, d.h. die notstandsähnliche Situation des § 2 Abs. 1a SGB V sei an einen besonderen Zeitdruck zu knüpfen (BSG, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 29/20 R). Vorliegend spreche der Zeitablauf gegen diesen besonderen Zeitdruck. Der Anstieg des PSA-Wertes sei im November 2019 festgestellt worden. Die streitgegenständliche Untersuchung sei im September 2020 erfolgt. Die Bestrahlung sei ab Oktober 2020 vorgenommen worden. Die streitgegenständliche Untersuchung habe im Übrigen nicht zu einer völlig anderen Bestrahlungstherapie geführt, sondern lediglich zu einer Ergänzung eines „Boosts“ in der Region des kleinen Beckens. Die Kammer gehe im Übrigen gestützt auf das Begutachtungsergebnis des MDK davon aus, dass eine vertragliche Behandlungsalternativ bestanden habe. Leitlinienkonform sei die vorgenommene Strahlentherapie bei Bestrahlungsplanung nach konventioneller Bildgebung gewesen. Es lägen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass dies im vorliegenden Fall nicht ausreichend gewesen wäre. Tatsächlich sei die Bestrahlung an sich ohnehin beabsichtigt gewesen. Lediglich der sog. „Boost“ sei aufgrund des Untersuchungsergebnisses ergänzt worden. Mit dem Begutachtungsergebnis des MDK gehe die Kammer davon aus, dass insoweit aber nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachträglich feststellbar sei, dass der Kläger von der Bestrahlung mit „Boost“ mehr profitiert habe, als er von einer Bestrahlung ohne „Boost“ profitiert hätte. Die PSMA-PET-CT sei zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht hinreichend validiert gewesen. Ein falsch positiver Befund im Bereich des kleinen Beckens habe deshalb nicht ausgeschlossen werden können. Auch die beigezogenen Befundberichte könnten insoweit kein anderes Ergebnis begründen, da sie – selbstredend – gerade den Ausschluss eines falsch positiven Befunds nicht erbringen könnten. Lediglich die Kausalität der Änderung des Bestrahlungsplans könne dagegen den Anspruch des Klägers nicht begründen. Ein Anspruch wäre lediglich denkbar, wenn durch die neue Untersuchungsmethode ein Befund mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erbringen gewesen wäre, der durch konventionelle Bildgebung nicht hätte erlangt werden können. Der Kläger hat gegen den Gerichtsbescheid am 27. Juni 2022 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt und zur Begründung vorgebracht, dass entgegen der Einschätzung des MDK eine Salvage-Strahlentherapie nicht ausreiche und die PSMA-PET-CT keineswegs nur der Bestrahlungsplanung diene. Sowohl die Uniklinik Frankfurt am Main als auch das Klinikum Darmstadt hätten ausgeführt, dass der Befund außerhalb des zu bestrahlenden Bereichs gelegen habe. Im Übrigen seien über die Behandlungskosten hinaus Fahrtkosten wegen der Bestrahlung in Höhe von ca. 1.500 Euro angefallen. In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger ausgeführt, dass nach der streitigen Diagnostik und der darauf abgestimmten Bestrahlung kein PSA mehr festgestellt worden ist. Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts Darmstadt vom 15. Juni 2022 sowie des Bescheides der Beklagten vom 12. August 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Juni 2021 die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für die am 29. September 2020 durchgeführte PSMA-PET-CT in Höhe von 1.421,86 Euro zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Der Senat hat eine Stellungnahme von Dr. K. (Oberärztin am Klinikum Darmstadt, Institut für Radioonkologie und Strahlentherapie) eingeholt. Dr. K. hat unter dem 30. August 2023 ausgeführt: „Der befallene Lymphknoten war in der MRT Bildgebung 02.2020 abgebildet, wurde jedoch aufgrund der unauffälligen Größe und Morphe als regelhaft gewertet. Erst durch die PSMA-Anreicherung in dem Bereich konnte ein Tumorbefall des von der Größe und Morphe unauffälligen Lymphknotens festgestellt werden.“ Nur aufgrund der PSMA-PET-CT habe der Tumor lokalisiert und damit der richtige Bestrahlungsort gefunden werden können. „Nur durch die PSMA Anreicherung konnte festgestellt werden, dass bereits eine lokale Ausbreitung in einen Beckenlymphknoten stattgefunden hatte. Der richtige Bestrahlungsort konnte nur dadurch gefunden werden. Das Zielvolumen musste wegen des weiteren Befundes insgesamt erweitert werden. Die Lymphbahnen wurden weiter kopfwärts mitbestrahlt und der befallene Lymphknoten erhielt eine erhöhte Dosis um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen in dem Bereich alle Tumorzellen abzutöten.“ Auf die Frage, welche Bedeutung der sog. Boost hinsichtlich des Behandlungserfolges gehabt habe bzw. ob ohne diesen Boost kein Behandlungserfolg eingetreten wäre, hat Dr. K. angeführt: „Der Boost auf dem befallenen Lymphknoten erhöhte die Heilungschancen von Herrn A. Der Bereich mit gesichertem Tumorbefall erhält mehr Bestrahlungsdosis, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, den Tumor dort vollkommen zu zerstören. Diese hohe Dosis kann aber nur in kleinen Bereichen appliziert werden, weil es sonst zu langfristigen Nebenwirkungen in dem Gebiet kommen könnte (Absterben von Gewebe, Funktionsverlust der Lymphbahnen mit z.B. Beinödemen). Somit steht diese bessere Heilungschance nur zur Verfügung, wenn man genau weiß, wohin man diese hohe Dosis applizieren muss. Diese Information war ausschließlich durch das PSMA-PET-CT zu bekommen. Ohne den Boost hätte die Bestrahlung auch eine kurative Wirkung entfalten können. Letztlich wird in der Onkologie mit Wahrscheinlichkeiten gearbeitet. Es kann im Nachhinein für einen einzelnen Patienten oder eine Patientin nicht mit Sicherheit gesagt werden, ob eine andere Therapie auch zur Heilung geführt hätte. Der Anspruch ist eine möglichst hohe Erfolgsrate mit möglichst wenig akuten und langfristigen Nebenwirkungen zu erreichen. Unter diesen Aspekten war die durchgeführte Behandlung von Herrn A. die beste Therapieoption welche zur Verfügung stand. Ohne die PSMA-PET-CT hätte diese Therapie nicht angeboten werden können.“ Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.