L 14 Kr 955/93

Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und an sich statthaft und somit insgesamt zulässig (§§ 143 ff. Sozialgerichtsgesetz -SGG-). Die Berufung ist auch begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 20. Juli 1993 kann nach der vom Senat durchgeführten weiteren Beweiserhebung nicht aufrecht erhalten werden. Die Klägerin hatte auch über den 9. Juni 1991 hinaus Anspruch auf Krankengeld in gesetzlichem Umfang, weshalb der Bescheid der Beklagten vom 11. Juni 1991 und der Widerspruchsbescheid vom 10. September 1991 rechtswidrig sind und die Klägerin beschweren. Anspruch auf Krankengeld haben nach § 44 SGB V Versicherte, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus behandelt werden. Die Klägerin war - was zwischen den Beteiligten nicht umstritten ist - auch über den 9. Juni 1991 hinaus bis einschließlich 1. Oktober 1991 arbeitsunfähig erkrankt. Ihr stand für diese Zeit auch noch Krankengeld zu, weil die längstmögliche Bezugsdauer noch nicht abgelaufen war. Nach § 48 Abs. 1 SGB V besteht der Anspruch auf Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung. Für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch ist ein Anspruch für längstens 78 Wochen innerhalb der sogenannten Rahmenfrist von je drei Jahren gegeben, welche vom Tag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an gerechnet wird. Dabei verlängert sich die Leistungsdauer nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzutritt (§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Zeit der ersten Arbeitsunfähigkeit bei der Klägerin wird, was zwischen den Beteiligten ebenfalls nicht umstritten ist, auf den 1. Juni 1989 festzulegen sein, den Tag der stationären Aufnahme der Klägerin in das Krankenhaus "E" zur Durchführung der ersten TEP-Operation am linken Hüftgelenk. Im Anschluß daran war die Klägerin bis einschließlich 7. Oktober 1990 und mithin 70 Wochen und 3 Tage arbeitsunfähig erkrankt. Zur Bezugszeit im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB V zählen auch Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld wegen der Fortzahlung des Arbeitsentgeltes oder aus anderen Gründen ruhte (BSG, Urteil vom 11. Juli 1967 - 3 RK 92/65 = BSGE 27, 66 ff. - noch zu der früheren Vorschrift des § 183 Abs. 2 RVO). Ausgehend von der erneuten Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 18. April 1991 war dann am 9. Juni 1991 die längstmögliche Bezugsdauer von 78 Wochen für das Krankengeld abgelaufen, wenn die am 18. April 1991 bescheinigte erneute Arbeitsunfähigkeit auf "derselben" Krankheit beruhte. Was unter "derselben" Krankheit zu verstehen ist, wird in § 48 SGB V - wie auch schon bei der früher geltenden Vorschrift des § 183 Abs. 2 RVO - nicht näher erläutert. Nach übereinstimmender Auffassung in der Rechtsprechung (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 25. Mai 1966 - 3 RK 8/63 - = BSGE 25, 37 ff.; BSG, Urteil vom 12. Oktober 1988 - 3/8 RK 28/87 -) und der Kommentarliteratur muß es sich dabei um (ein und) dieselbe, nicht aber (bloß) um die gleiche oder gleichartige Krankheit handeln (Kasseler Kommentar - Höfler -, § 48 SGB V Rdz. 4). Dieselbe Krankheit geht danach auf ein und dieselbe, nicht behobene Krankheitsursache zurück, die auch die frühere Arbeitsunfähigkeit bereits zur Folge hatte. Es muß eine identische Krankheitsursache vorliegen, was bei nur gleichen oder gleichartigen Krankheiten (z.B. einer ausgeheilten und später erneut auftretenden Angina) nicht gegeben ist. Der Terminus "dieselbe Krankheit" steht daher dem medizinischen Krankheitsbegriff nahe (Kasseler Kommentar - Höfler, a.a.O.). Dabei kann sich auch ein sogenanntes Grundleiden in unterschiedlichen Erscheinungsformen zeigen, sofern es nur medizinisch als Einheit zu werten ist (Krauskopf, Soziale Krankenversicherung und Pflegeversicherung, Kommentar, SGB V, § 48 Rdz. 6 unter Hinweis auf Vogel, Die Leistungen, 1982, S. 289). Nicht ausreichend ist es, wie dies die Klägerin etwa meint, wenn bei einem einheitlichen, weiterbestehenden Grundleiden nur vorübergehend Arbeitsunfähigkeit entfällt, die dann später bei Fortbestehen der Krankheit erneut wegen ein und derselben Krankheit festgestellt werden muß (vgl. BSGE 25, 37 ff. ). Allerdings wird nicht für erforderlich gehalten, daß der "innere" Zusammenhang der Krankheit auch durch eine fortlaufende Behandlung nachgewiesen wird. Von derselben Krankheit wird gesprochen, wenn der zu beurteilende Zustand dieselbe Ursache und das selbe Erscheinungsbild hat. Erforderlich ist demnach ein sogenannter "innerer Zusammenhang", der - einerseits - durch eine fortlaufende Behandlung dokumentiert werden kann oder aber - andererseits - durch eine gemeinsame Bedingung herbeigeführt oder begünstigt wird (Gemeinschaftskommentar - SGB V - Wagner, Lose Blatt, Stand Juni 1994 § 48 Rdz. 5; Krasney, MedSach 1989, S. 188; Krauskopf/Marburger, MedSach 1989, S. 190, BSG, Urteil vom 12. Oktober 1988 - 3/8 RK 28/87 - = NZA 1989, S. 287). So ist beispielsweise entschieden worden, daß sogenannte degenerative Wirbelsäulenveränderungen eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung darstellen, sobald sie der Behandlung bedürfen und Arbeitsunfähigkeit bedingen; als dieselbe Krankheit bestehen sie dann jedenfalls solange fort, als Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit nicht für eine längere Zeit behoben sind und deshalb noch nicht von einem beschwerdefreien Zustand von gewisser Dauer gesprochen werden kann. Degenerative Veränderungen an der gesamten Wirbelsäule, die sich in gleichartigen Beschwerden in mehreren Wirbelsäulenabschnitten äußern, wurden deshalb als einheitliches Grundleiden angesehen (BSG, Urteil vom 12. Oktober 1988 - 3/8 RK 28/87 - a.a.O.). Als weitere Beispiele werden, etwa nach dem Verlust von Gliedmaßen, Zeiten einer Arbeitsunfähigkeit genannt, die durch Stumpfneuritis, Stumpffistel, Durchblutungsstörungen - jeweils bezogen auf den Beinstumpf desselben Beines - zurückzuführen sind. Hier wird in der Amputation von Gliedmaßen die gemeinsame Ursache für all die nachfolgenden behandlungsbedürftigen und Arbeitsunfähigkeit auslösenden Zustände gesehen. Jedoch handelt es sich zur Überzeugung des Senats nicht schon dann um "dieselbe" Krankheit, wenn zwar insoweit ein innerer Zusammenhang zur früheren Krankheit besteht, weil die spätere durch dieselbe Ursache entstanden ist oder die frühere Krankheit wesentlich zur Entstehung der späteren beigetragen hat. Entscheidend ist zur Überzeugung des Senates vielmehr, daß auch unter medizinischer Betrachtungsweise - das heißt sowohl im Hinblick auf die Erklärung der Entstehungsursache als auch der Behandlungsbedürftigkeit und -möglichkeit - eine auf eine Krankheit bezogene Identität gegeben sein muß, weshalb nicht nur dieselbe Ursache, sondern auch dasselbe Erscheinungsbild vorliegen muß (grundlegend insoweit LSG Berlin, Urteil vom 20. Februar 1991 - L-9/Kr-46/90 -, Breithaupt 1991, S. 631 und ihm folgend GK-SGB V - Wagner, § 48 Rdz. 5). Ausgehend von diesen Grundsätzen, die sich der Senat zu eigen macht, ist unter Berücksichtigung des Gutachtens der Dres. Prof. HR und HC das bei der Klägerin bestehende Hüftgelenksleiden an beiden Hüften nicht als ein und dieselbe Krankheit anzusehen. Wie die Sachverständigen für den Senat überzeugend und nachvollziehbar ausgeführt haben, besteht bei der Klägerin eine Arthrose, wobei es sich sowohl um einen persönlichkeits- und altersbedingten, wie aber auch durch Belastung und Abnutzung beeinflußten Prozeß handelt. Insoweit ist die - persönliche (genetische) - Disposition zum frühzeitigen Gelenkverschleiß, verbunden mit der besonderen, individuellen Situation von Belastung und Beanspruchung, eine und möglicherweise auch entscheidende Ursache für die Entstehung von Hüftgelenksarthrosen. Wenn aber eine Person, wie die Klägerin, dann dazu neigt, daß bei ihr stärker als altersüblich arthrotische Prozesse an unterschiedlichen Gelenken auftreten, dann müßte man, wollte man die "Arthrose" als Ursache für all diese Beschwerden ansehen und damit diese als einheitliche Krankheit behandeln, bei jeder Manifestation der Arthrose, unabhängig davon, welches der Gelenke (Knie, Hüfte, Ellenbogen, etc.) jeweils akut betroffen wäre, immer von ein und derselben Krankheit ausgehen. Daß dies medizinisch nicht sinnvoll ist, weil der Arzt jeweils das Krankheitsgeschehen an einem jeden Gelenk für sich getrennt betrachten - und selbstverständlich auch behandeln - muß, ist für den Senat durch das Gutachten der Dres. Prof. HR und HC überzeugend verdeutlicht worden. Die Beweisführung, die mit einer bis ins Absurde weiter geführten Argumentationskette erfolgt, ist im übrigen bereits in einem dem Sozialgericht im Verfahren zur einstweiligen Anordnung vorgelegten Schreiben von Dr. Kloß vom 7. Januar 1992 ersichtlich. Dort hat der Arzt darauf hingewiesen, daß, wenn jetzt eine Arthrose im Schultergelenk der Klägerin aufgetreten wäre, die entsprechende medizinische Diagnose "Arthrose im Schultergelenk" hätte lauten müssen, und dort zu einer Behandlung geführt hätte. Aus medizinischer Sicht würde dann nicht davon gesprochen werden können, daß es sich bei diesem Krankheitszustand im Schultergelenk nunmehr um "dieselbe" Krankheit bei der zu behandelnden Person hätte handeln können, nur weil aufgrund einer Disposition ein frühzeitiger arthrotischer Umbau in den Hüftgelenken vorhergegangen war. Wie insbesondere das LSG Berlin (a.a.O.) herausgearbeitet hat, ist deshalb gerade bei der medizinischen Betrachtungsweise dafür, was "dieselbe" Krankheit im Sinne des SGB V heißen kann, darauf abzustellen, daß es nicht nur um dieselbe Ursache (im naturwissenschaftlich-medizinischen Sinne) gehen kann, sondern daß auch dasselbe Erscheinungsbild vorliegen muß. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sind die gesundheitlichen Beeinträchtigungen an den beiden Hüften der Klägerin - auch in ihrer je unterschiedlichen Ausprägung - zwar als Folge eines im Grundsatz einheitlichen Prozesses anzusehen, in dem (genetische?) Anlage, Altersaufbrauch und Abnutzung aber sowohl in der Wirkungsweise als auch in der Zeitdimension je unterschiedlich eingeschätzt und bewertet werden müssen. Aus medizinischer Sicht ist beispielsweise ein operatives Vorgehen erst dann und nur dann unumgänglich, wenn andere, etwa krankengymnastische Behandlungsmöglichkeiten, erschöpft sind und keinen weiteren Erfolg mehr versprechen. Die Beurteilung und Bewertung von Behandlungsbedürftigkeit, Behandlungsmöglichkeit und Behandlungserfolg, ist dann aber ausschließlich Aufgabe medizinisch qualifizierter Sachverständiger. Insoweit kann es durchaus Sinn machen, bei nahezu gleich verlaufenden arthrotischen Veränderungsprozessen an beiden Hüftgelenken, zunächst zu versuchen, eine Operation möglichst lange hinauszuziehen und ggf. erst an einem Hüftgelenk durchzuführen, um den Erfolg abzuwarten. Insbesondere bei jüngeren Patienten ist allgemein kundig und bekannt, daß die TEP-Operation nicht um jeden Preis durchgeführt wird, weil eine Lockerung der TEP und damit die erneute Operation in Zukunft nicht ausgeschlossen werden kann. Von daher ist es auch nachvollziehbar, wenn bei der Behandlungsbedürftigkeit beider Hüften der Versuch unternommen wird, die Zeit zwischen beiden Operationen zu strecken. Unter Berücksichtigung dieser Erwägungen kann zur Überzeugung des Senates nicht davon ausgegangen werden, daß die im April 1991 begonnene operative Behandlung bei der Klägerin an der rechten Hüfte auf "derselben" Krankheit im Sinne des § 48 SGB V beruhte. Auch in den Feststellungen zur Arbeitsunfähigkeit vor 1989 und danach wird zwischen dem Zustand der linken und der rechten Hüfte des öfteren deutlich unterschieden. Auch waren die Beschwerden der Klägerin am linken Hüftgelenk deutlich größer als rechts, weshalb sich auch für die linke Seite zunächst die Operationsindikation gestellt hat. Zwischenzeitlich war dann - nachdem die Komplikationen der ersten Operation überwunden waren - bei der Klägerin sogar eine gewisse Besserung eingetreten, weshalb sie sich im Oktober 1990 der Arbeitsvermittlung als arbeitsfähig zur Verfügung gestellt hat. Der Senat brauchte dabei nicht zu entscheiden, ob eine - einschränkende - Interpretation von § 48 Abs. 1 SGB V dann erforderlich ist, wenn das Arbeitsverhältnis beendet wird, bezogen auf das zunächst Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden ist (hier die Tätigkeit der Klägerin im Service) und der Versicherte sich nunmehr mit dem vorhandenen Restleistungsvermögen dem Arbeitsmarkt - und das heißt auch für andere Tätigkeiten - zur Verfügung stellt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 15. Dezember 1993 - 1 RK 20/93 - und insbesondere Urteil des BSG vom 28. September 1993 - 1 RK 46/92 -). Da der Senat davon überzeugt ist, daß die im April 1991 festgestellte Arbeitsunfähigkeit nicht auf derselben Krankheit beruhte, bedarf die Frage, ob die zwischenzeitlich eingetretene Arbeitslosigkeit der Klägerin bei zeitweilig bestehender Arbeitsfähigkeit ebenfalls zur Verlängerung des Anspruchs auf Krankengeld führt, keiner weiteren Erörterung. Nach alledem war das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt aufzuheben und der Klägerin - in gesetzlichem Umfang - dem Grunde nach (§ 130 SGG) ein Anspruch auf Krankengeld auch über den 9. Juni 1991 hinaus zuzuerkennen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe im Sinne des § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht erkennbar sind. Die Beteiligten streiten um die Zahlung von Krankengeld und hierbei insbesondere über die Frage, ob eine bei der Klägerin innerhalb der dreijährigen Rahmenfrist erneut aufgetretene Arbeitsunfähigkeit auf derselben Krankheit beruht. Die 1938 geborene Klägerin ist ausgebildete Industriekauffrau und seit dem 1. Juli 1969 Pflichtmitglied der Beklagten. Zuletzt war sie in der von ihrem Ehemann geführten Gaststätte im Service tätig. Etwa seit 1979 sind bei ihr vermehrte Verschleißveränderungen an beiden Hüftgelenken (Arthrosis deformans) mit zunehmenden Beschwerden bekannt. Am 2. Juni 1989 wurde die Klägerin in der Chirurgischen Klinik "E" am linken Hüftgelenk operiert und ihr eine sogenannte Totalendoprothese (TEP) eingesetzt. Nach der Operation und der Anschlußheilbehandlung trat bei der Klägerin zunächst eine Besserung ein. Die Klägerin wurde jedoch auch am linken Hüftgelenk nicht völlig beschwerdefrei. Diese erste Arbeitsunfähigkeit endete am 7. Oktober 1990. Erneut wurde bei der Klägerin dann am 18. April 1991, nunmehr wegen Beschwerden am rechten Hüftgelenk, Arbeitsunfähigkeit festgestellt. Die Klägerin befand sich ab 29. Mai 1991 zur stationären Behandlung im Krankenhaus "E", wo am 31. Mai 1991 eine weitere Operation durchgeführt wurde, bei der das rechte Hüftgelenk ausgetauscht und durch eine TEP ersetzt wurde. Mit Bescheid vom 11. Juni 1991 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld über den 9. Juni 1991 hinaus ab, weil die erneute Arbeitsunfähigkeit auf derselben Krankheit beruhe. Widerspruch und Klage blieben ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 10. September 1991; Urteil des SG Darmstadt vom 20. Juli 1993). Hiergegen richtet sich die bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegte Berufung der Klägerin. Im Berufungsverfahren ist zur weiteren Sachaufklärung ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt worden.