L 6 P 36/22

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom 22. Juli 2022 wird zurückgewiesen. II. Die Beteiligten haben einander Kosten auch des Berufungsverfahrens nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet. Streitgegenständlich ist der Bescheid der Beklagten vom 22. Januar 2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 5. August 2021. Zeitlich steht allein noch der Zeitraum 4. Januar 2021 bis 31. Juli 2022 in Streit, da die Beklagte auf einen Höherstufungsantrag der Klägerin bei dieser ab 1. August 2022 den Pflegegrad 2 anerkannt hat. Die von der Klägerin geltend gemachten formellen Einwände gegen den angegriffenen Gerichtsbescheid – dieser sei mangels eigenhändiger Unterschrift der Kammervorscitzenden nicht wirksam geworden (GA Bl. 597) – gehen fehl. Der Gerichtsbescheid vom 22. Juli 2022 wurde durch die Kammervorsitzende gemäß § 65a Abs. 7 Satz 1 SGG am 26. Juli 2022 um 9:52:28 Uhr qualifiziert elektronisch signiert (Prüfbericht vom 3. Juni 2024, GA Bl. 684). Auch in der Sache kann die Klägerin mit ihren Einwänden gegen den angegriffenen Gerichtsbescheid nicht durchdringen. Die Klägerin konnte nicht beweisen, dass im streitgegenständlichen Zeitraum ein höherer Pflegegrad als der Pflegegrad 1 bei ihr festzustellen war und ihr dementsprechend Leistungen nach dem Pflegegrad 2 schon ab Januar 2021 zu gewähren waren. Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind solche Personen pflegebedürftig im Sinne dieses Buches, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien: 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften; 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds. Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den oben genannten Bereichen berücksichtigt (§ 14 Abs. 3 SGB XI). Nach § 15 Abs. 1 SGB Xl erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt, wobei dieses in sechs Module, entsprechend den oben genannten Bereichen, gegliedert ist. Die Kriterien der einzelnen Module sind in Kategorien unterteilt, denen Einzelpunkte entsprechend der Anlage 1 zu § 15 SGB XI zugeordnet werden. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar (§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI). Die Einzelpunkte in den jeweiligen Modulen werden sodann addiert und entsprechend der Anlage 2 zu § 15 SGB XI einem jeweiligen Punktbereich zugeordnet, aus dem sich die gewichteten Punkte ergeben. Insgesamt wird für die Beurteilung des Pflegegrades die Mobilität mit 10 Prozent, die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, die Selbstversorgung mit 40 Prozent, die Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent und die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent gewichtet (§ 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI). Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI). Die Bewertung des Umfangs der Selbstständigkeit richtet sich nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (im Folgenden Begutachtungsrichtlinien genannt). Diese beruhten auf § 17 SGB XI und entsprechen nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Vermeidung von Ungleichbehandlung dienenden gesetzeskonkretisierenden Verwaltungsvorschriften, welche bei der Feststellung des Pflegebedarfes auch im Außenverhältnis zu berücksichtigen sind (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2017 – B 3 P 3/16 R – Rn. 22, juris). Die vorliegenden Gutachten des MD Hessen haben für den streitgegenständlichen Zeitraum einheitlich 21,25 gewichtete Punkte ergeben, ein Wert, der nicht nahe an den Pflegegrad 2 heranreicht. Ein vom erkennenden Gericht angeordnete Begutachtung der Klägerin durch den Sachverständigen Dr. P. in ihrem häuslichen Umfeld scheiterte, weil die Klägerin eine Begutachtung durch diesen Sachverständigen abgelehnt hat. Einen Antrag nach § 109 SGG hat die Klägerin nicht gestellt. So wie in erster Instanz ist damit auch das Gericht in zweiter Instanz auf die Auswertung der vorgelegten und beigezogenen ärztlichen Unterlagen angewiesen. Aus dem Bescheid des Versorgungsamtes geht als führende Erkrankung eine Fibromyalgie hervor. Diese wird auch schon seit dem ersten Gutachten des MD Hessen vom 22. Januar 2021 als führende pflegebegründende Diagnose geführt. Auch ihr Hausarzt Dr. B. attestiert bereits unter dem 10. November 2013 eine seit 2006 eher zunehmende Erschöpfungssituation und andauernde chronische Schmerzen, die den Lebensalltag der Klägerin massiv belasteten (GA Bl. 24). In seinem Befundbericht vom 14. März 2022 samt Anlagen berichtet er über den Zeitraum 4. Februar 2020 bis 14. Februar 2022, in dem sich die Klägerin häufiger um Überweisungen zu Fachärzten bemüht habe. Die geklagten Beschwerden bezögen sich zu einem hohen Anteil auf ihre Schmerzen in den beiden Kniegelenken und die eher permanent vorhandenen Bauchschmerzen. Durch die chronischen Schlafstörungen bestehe seit Jahren eine chronische Erschöpfungssituation, die zu Einschränkungen bei der Erledigung von Alltagsaufgaben führe (GA Bl. 97). Bereits am 26. Mai 2017 wurde laut Arzt- und Operationsberichten des Klinikums Darmstadt unter Lokalanästhesie ein gutartiger Tumor am streckseitigen IP-Gelenk des rechten Daumens entfernt (GA Bl. 58-62). Pflegerelevanz hat diese zurückliegende Operation nicht. Aus den dem Gericht vorliegenden medizinischen Unterlagen aus dem streitgegenständlichen Zeitraum gehen erhebliche Probleme der Klägerin mit beiden Knien, die sie insbesondere beim Treppensteigen belasten, hervor. Prof. Dr. C. sah die Klägerin bereits am 23. März 2016 durch die Beschwerden an beiden Kniegelenken in ihrer Studierfähigkeit stark eingeschränkt (GA Bl. 25). Nach einem Arztbrief der Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg vom 26. August 2020 bestand zu diesem Zeitpunkt allerdings bei der Klägerin in beiden Knien eine freie Beweglichkeit bei Knieschmerzen vor allem in Ruhe. Zum aktuellen Zeitpunkt bestehe noch keinerlei Indikation für eine Knie-TEP, da die Klägerin im normalen Leben recht gut zurechtkomme (GA Bl. 52). Nach einem Befundbericht von Dres. V. u.a. vom 13. Dezember 2021 werden am 26. November 2021 zunehmende Knieschmerzen, Einlaufschmerzen, Treppenschmerzen und über eine Arthrose des Daumensattelgelenks links mit schmerzhaften Einschränkungen berichtet (GA Bl. 83 ff.). Auch Handgelenksbeschwerden infolge einer Rhizarthrose sind belegt (Krankenblattauszug OCP Darmstadt Dres. V. u.a., GA Bl. 64 f.). Zu den Unterleibsbeschwerden der Klägerin liegen verschiedene ärztliche Unterlagen vor. Die Nierenpraxis Dr. W. berichtet über die Erstvorstellung der Klägerin am 1. September 2016 und die letzte Vorstellung am 9. November 2021 und nennt als Diagnose eine komplizierte Nierenzyste links, Hypertonie Grad I und eine Endometriose (GA Bl. 68 f.). Der Gynäkologe Dr. Y. berichtet unter dem 9. November 2020 in einem Arztbrief an Dr. W.: Blasenregion unauffällig, weiches Abdomen, keine Resistenzen, keine Miktionsbeschwerden. Die Radiologische Gemeinschaftspraxis in der UX.-Klinik berichtet in einem Arztbrief an die Klägerin vom 4. September 2020 nach einem MRT: Kein Nachweis einer Endometriose, offenbar narbig verzogene Harnblase, kleines Uterusmyom, Nierenzsysten (GA Bl. 74). Dr. S. diagnostiziert dagegen unter dem 18. September 2020 nach der Anamnese Beschwerden im rechten Unterbauch eine Endometriose und sieht ein MRT veranlasst (GA Bl. 108). Der Internist Dr. J. berichtet über eine Abdomensonografie vom 10. September 2019 mit der Beurteilung: „Nierenzyste links, ansonsten unauffällige Abdomensonografie“ (GA Bl. 113). Dr. J. berichtet unter dem 2. September 2021 über ein unauffälliges Oberbauch-Sonogramm (GA Bl. 105). Gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die über den Pflegegrad 1 hinausgehen, lassen sich aus diesen durchaus wechselnden Befunden auf die geklagten Unterleibsbeschwerden nicht ableiten. Die Fachärztin für Neurologie K. berichtet unter dem 9. März 2022 dass sich klinisch sowie bildgebend kein Hinweis auf das Vorliegen eines entzündlichen ZNS-Prozesse ergebe (GA Bl. 101). Dr. H. im Venenzentrum B-Stadt berichtet unter dem 18. Februar 2022, dass ein Lipohypertrophie der Oberschenkel, aber keine chronisch venöse Insuffizienz bestehe. Es ergebe sich kein Handlungsbedarf (GA Bl, 102). Die kardiologische Praxis Dr. Q. berichtet unter dem 18. März 2019 über den Ausschluss einer strukturellen oder valvulären Herzerkrankung. (GA Bl. 75). Diese fachärztlichen Befunde geben zwar Aufschluss darüber, dass die Klägerin befürchtet, an weiteren Erkrankungen zu leiden, weswegen sie diese Fachärzte aufsuchte, geben aber keinen Anhalt für solche Erkrankungen. Im Höherstufungsantrag vom 23. August 2022 wird seitens der Klägerin ein erhöhter personeller Unterstützungsbedarf im Bereich der Selbstversorgung beschrieben, insbesondere Medikamentengaben in der Nacht und Beruhigung bei Anfällen mehrmals pro Nacht, Unterstützung und Hilfe bei Toilettengängen mit Intimreinigung und Richten der Bekleidung sowie Versorgung mit Inkontinenzeinlagen (GA Bl. 485, 521). Auf diesen Höherstufungsantrag der Klägerin vom 23. August 2022 hat die Beklagte nach Einholung eines Gutachtens des MD Hessen, das aufgrund einer Begutachtung nach Aktenlage unter dem 24. März 2023 erstellt wurde (GA Bl. 512 ff.), den Pflegegrad 2 rückwirkend ab August 2022 anerkannt (GA Bl. 505). Wie sich dieser erhöhte Unterstützungsbedarf im Einzelnen medizinisch begründet, ist für den Senat nicht erkennbar. In welchem Modul dabei den Pflegegrad erhöhende Beeinträchtigungen anerkannt wurden, ist für den Senat aus den ihm vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich, da die Klägerin den Medizinischen Dienst nicht von seiner Schweigepflicht entbunden hat und das vorliegende Gutachten hierüber keine Auskunft gibt. Ob der von der Beklagten anerkannte erhöhte Unterstützungsbedarf womöglich schon zu einem Zeitpunkt vor August 2022 und damit im hier streitgegenständlichen Zeitraum eingetreten sein könnte, ist dem Gutachten nicht zu entnehmen. Die Klägerin selbst gibt einen schweren Sturz im August 2022 an (GA Bl. 540, 624), mit dem die von der Beklagten anerkannte erhöhte Pflegebedürftigkeit mutmaßlich zusammenhängt. Rückschlüsse auf den Zeitraum vor August 2022 erlaubt dieses Gutachten nicht. Insbesondere war Inkontinenz in den im hiesigen Streitzeitraum vorliegenden Befunden noch nicht befundet. Die Klägerin hat zwar schon in ihrem Schriftsatz vom 17. Mai 2021 von einer „gewissen Teilinkontinenz“ gesprochen (GA Bl. 14). Befunde hierzu aus dem hier streitgegenständlichen Zeitraum liegen aber nicht vor. In einem Arztbrief Dr. Y. vom 9. November 2020 heißt es, es bestünden keine Miktionsbeschwerden (GA Bl. 73). Für die von der Klägerin in ihrem Schreiben vom 17. Mai 2021 behauptete Persönlichkeits- und Verhaltensstörung (F 68.8) und die Angst, die Wohnung zu verlassen, Geschäfte zu betreten, sich in Menschenmengen zu befinden (F 40,00) (GA Bl. 13), liegen dem Gericht gleichfalls keine objektiven Befunde vor. Die Klägerin hat außer ihrem Hausarzt Fachärzte für Chirurgie, Orthopädie, Nephrologie, Gynäkologie, Traumatologie, Unfallchirurgie, Chirotherapie, Anästhesie und Handchirurgie benannt und von der Schweigepflicht entbunden (GA Bl. 41-53). Auch liegen dem Gericht kardiologische Befunde (Dr. Z. vom 14. April 2019 vor: „Alles soweit gut.“, GA Bl. 114). Für eine psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung der Klägerin liegen dem Gericht dagegen keine Belege vor. Zwar sieht die Klägerin selbst bei sich gemäß ihrer Selbsteinschätzung vom 16. April 2022 in Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) erhebliche Auffälligkeiten (motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten: häufig; nächtliche Unruhe: täglich; verbale Aggression: selten; andere stimmliche Auffälligkeiten: häufig; Ängste: täglich; Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage: häufig; GA Bl. 190, 191). Diese Selbsteinschätzung ergibt 17 Einzelpunkte in Modul 3 und somit die Höchstpunktzahl von 15 gewichteten Punkten aus den Modulen 2 und 3. Träfe diese Selbsteinschätzung zu, so wäre bei der Klägerin der Pflegegrad 2 auch schon im streitgegenständlichen Zeitraum anzuerkennen. Da aber keinerlei Befunde hierzu vorgelegt und auch keine Fachärzte der Psychiatrie von der Schweigepflicht entbunden wurden, war es dem Gericht nicht möglich, hierzu zu ermitteln. In dem Gutachten des MD Hessen vom 27. September 2023 nach Begutachtung im häuslichen Umfeld wird dann allerdings im Modul 3 eine häufige verbale Aggression festgestellt, die mit 7,5 gewichteten Punkten bewertet wird, und es wird Bezug genommen auf eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung. Zu dieser psychischen Erkrankung liegen dem Gericht aber wie dargelegt keine Unterlagen vor. Auffällig ist zwar das – auch von dem Hausarzt hervorgehobene – Aufsuchen vieler Fachärzte unterschiedlicher Fachrichtungen sowie die geäußerte Unzufriedenheit mit mehreren Befundergebnissen. Aus den dem Gericht vorliegenden ärztlichen Bescheinigungen und Befundberichten lassen sich für die von der Klägerin angegebenen gravierenden Beeinträchtigungen aufgrund einer psychischen Erkrankung im streitgegenständlichen Zeitraum jedoch keine Anhaltspunkte entnehmen. In einer Mail an ihren Hausarzt vom 17. Februar 2022, in der sie um Erstellung des Befundberichts für das Gericht bittet, berichtet die Klägerin von immer mehr zunehmenden Lähmungen (GA Bl. 93), für die es aus den Befunden gleichfalls keinen Anhalt gibt. Vorstellungen bei der Fachärztin für Neurologie K. am 7. Dezember 2021 und 9. März 2022 ergaben keinen Hinweis auf eine entzündliche ZNS-Erkrankung (GA Bl. 101). Nach allem lässt sich aus den vorliegenden Unterlagen zwar ein erheblicher Leidensdruck der Klägerin entnehmen und auch die wiederkehrende Wahrnehmung, dass ihre Leiden sowohl von den Ärzten als auch der Beklagten als auch dem Sozialgericht nicht angemessen gewürdigt werden. Es ist auch gut nachvollziehbar, dass die Klägerin, die offenbar zwischenzeitlich ihr Jurastudium aufgegeben hat und von ihrer nunmehr 80-jährige Mutter unterhalten und allein gepflegt wird, mit ihrer gesamten Lebenssituation hochgradig unzufrieden ist. Es gibt aber aus den Unterlagen keinen Hinweis dafür, dass die Klägerin bereits im streitgegenständlichen Zeitraum in stärkerem Maße, als es dem Pflegegrad 1 entspricht, in ihrer Selbständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt war. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Die Beteiligten streiten über Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) nach einem höheren Pflegegrad als 1 für den Zeitraum ab 4. Januar 2021 bis 31. Juli 2022. Die 1978 geborene, bei der Beklagten pflegepflichtversicherte Klägerin, war Jurastudentin und wohnt mit ihrer nunmehr 80-jährigen Mutter, die am 20. April 2022 bereits 78 Jahre alt war (vgl. Gerichtsakte [GA] Bl. 165) in einem Haushalt. Diese ist die alleinige Pflegeperson der Klägerin. Bei der Klägerin bestehen eine chronisch+-e Schmerzstörung mit körperlichen und psychischen Faktoren, ein Zustand nach Ski-Unfall 2003 mit Kreuzbandrekonstruktion des linken Knies und Folgeoperationen sowie ein Verschleiß beider Kniegelenke sowie weitere Erkrankungen. Nachdem zuvor ein GdB von 50 anerkannt war (Angabe der Klägerin im Erstantrag bei der Beklagten), wurde mit Wirkung ab 22. September 2022 bei der Klägerin ein GdB von 60 anerkannt wegen einer psychischen Störung mit funktionellen Organbeschwerden (somatoforme Schmerzstörung) sowie Funktionsstörungen der Hände, der Wirbelsäule (ausstrahlende Beschwerden, degenerative Wirbelsäulenveränderungen) und Funktionsstörungen beider Kniegelenke (Bescheid des Versorgungsamtes Darmstadt vom 9. Februar 2023, GA Bl. 450 f.). Am 4. Januar 2021 beantragte die Klägerin bei der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung. Der Medizinische Dienst Hessen (nachfolgend: MD Hessen) stellte im Rahmen der Erstbegutachtung nach Aktenlage vom 22. Januar 2021 21,25 gewichtete Punkte fest. Mit Bescheid vom 22. Januar 2021 wurde der Klägerin mitgeteilt, bei ihr lägen die Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 vor. Hierbei wurden folgende pflegerelevanten Diagnosen und Einschränkungen berücksichtigt: „chronisches Schmerzsyndrom/Fibromyalgie, Migräne, seit dem Jahre 2012 starkes Lipödem beidseits, - Skoliose mit immer wiederkehrenden Nervenblockaden zwischen HWS 4 bis 6/7, fortgeschrittene Gonarthrose links mit Knorpelschaden Grad 3-4, Fortgeschrittene Gonarthrose rechts mit Knorpelschaden Grad 3, Z.n. Knie ASK [Arthroskopie] links mit VKB [vorderer Kreuzbandersatz]-Plastik und ACT [Knorpelzellenersatz] 2013, Z.n. Knie ASK rechts, Z.n. [gutartigem, vgl. GA Bl. 62] Tumor rechte Hand 2017/ zusätzlich 2009 eine Verletzung des Discus Triangularis, Rhizarthrose linke Hand ED 2020, Nierenzyste links, Verwachsungen im Bereich der Blase, Hypertonie Grad I, Endometriose“; GdB 50 laut Angabe. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch und trug vor, der bei ihr bestehende Hilfebedarf sei nur unzureichend durch die Gutachten des MD Hessen berücksichtigt worden. U. a. legte sie eine persönliche Berechnung des Pflegegrads vom 3. März 2021 vor, wonach 73,75 gewichtete Punkte bestünden und damit Pflegegrad 4. Auf den weiteren Vortrag der Klägerin wird verwiesen. Mit Gutachten des MD Hessen vom 17. März 2021 aufgrund Begutachtung am 16. März 2021 nach Aktenlage wurden erneut 21,25 gewichtete Punkte ermittelt. Modul MD Hessen, Pflegefachkraft Herr H., 22. Januar 2021 MD Hessen, Pflegefachkraft Frau G., 17. März 2021 1 3 EP 2,5 GP 3 EP 2,5 GP 2 0 EP 0 GP 0 EP 0 GP 3 0 EP 0 EP 4 5 EP 10 GP 6 EP 10 GP 5 1 EP 5 GP 1 EP 5 GP 6 1 EP 3,75 GP 1 EP 3,75 GP 21,25 GP 21,25 GP Auch in einem weiteren Gutachten des MD Hessen vom 23. Juni 2021 nach Aktenlage, in dem auf den Vortrag der Klägerin detailliert eingegangen wurde, wurden 21,25 gewichtete Punkte ermittelt. Hinsichtlich der Angstzustände der Klägerin bestünden keine Ängste im Sinne der Richtlinien. Die Berücksichtigung bestehender Zukunftsängste und Sorgen sei nicht möglich. Modul MD Hessen, Pflegefachkraft Frau E., 23. Juni 2021 1 3 EP 2,5 GP 2 0 EP 0 GP 3 0 EP 4 6 EP 10 GP 5 1 EP 5 GP 6 1 EP 3,75 GP 21,25 GP Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 5. August 2021 den Widerspruch der Klägerin unter Verweis auf die Gutachten des MD Hessen vom 22. Januar 2021, 16. März 2021 und 23. Juni 2021 zurück. Am 25. August 2021 hat die Klägerin beim Sozialgericht Darmstadt Klage erhoben. Sie hat vorgelegt: • Ärztliche Bescheinigung des FA für Allgemeinmedizin B. vom 10. November 2013 über insgesamt sechs Operationen an beiden Kniegelenken, Belastung seit 2006 durch eine zunehmende Erschöpfungssituation und andauernde chronische Schmerzen (GA Bl. 249); • Ärztliche Bescheinigungen PD/Prof. Dr. C. vom 11. Februar 2014 (GA Bl. 25) Knieschaden rechts und links und vom 23. März 2016 (GA Bl. 26, 27); • Ärztliches Attest Dr. D. vom 20. Juli 2012 (Endometriose) Bescheinigung (GA Bl. 28); • OP Bericht Dr. D. vom 20. März 2021 wegen Ovarialzyste (GA Bl. 29) • Arztbriefe Dr. F. vom 8. November 2018, 23. Juli 2019, 25. Februar 2020 (GA Bl. 30-34) zum Zustand beider Kniegelenke; • Arztbrief des Radiologen Prof. Dr. G. über ein MRT der Knie rechts und links am 31. Januar 2020, 25. Juli 2020 und Angabe zunehmender Kniebinnenschäden (GA Bl. 35-37); Das Gericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt (GA Bl. 47 ff.), auf die an dieser Stelle verwiesen wird. Die Klägerin hat mit Schreiben vom 20. März 2022 die Dürftigkeit der „paar Zeilen“ ihres Hausarztes Dr. B. gerügt und die Befunde des Internisten und Angiologen Dr. H., des Internisten Dr. J., der Neurologin Dr. K., des Radiologen Dr. L. und der Fachärztin für Radiologie und Neuroradiologie Dr. M. als inkorrekt gerügt (GA Bl. 127 – 130). Sie hat vorgetragen, dass sie ihre Beeinträchtigungen durch den Pflegegrad 1 nicht hinreichend abgedeckt sehe. Eine (weitere) Eigenbeurteilung vom 16. April 2022 mit dem Pflegegradrechner von pflege.de habe einen Wert von 83,75 Punkten und Pflegegrad 4 ergeben (GA Bl. 185). Die Klägerin hat beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 22. Januar 2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 5. August 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr Leistungen des Pflegegrads 2 ab 4. Januar 2021 zu bewilligen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Mit Beweisanordnung vom 31. März 2022 hat das Gericht nach § 106 SGG eine Begutachtung durch die Pflegesachverständige N. im häuslichen Umfeld der Klägerin angeordnet. Die Klägerin hat der Sachverständigen gegenüber telefonisch mitgeteilt, nicht mit einer Begutachtung im häuslichen Wohnumfeld einverstanden zu sein. Das Gericht hat die Klägerin mit Schreiben vom 14. April 2022 darauf hingewiesen, dass das Gericht eine Begutachtung im häuslichen Wohnumfeld für notwendig erachte und darauf hingewiesen, dass nach Aktenlage entschieden werde, wenn die Klägerin hierzu nicht bereit sei. Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 12. April 2022 u. a. mitgeteilt, eine Pflegesachverständige, die keine approbierte Ärztin sei, werde sie unter keinen Umständen untersuchen. Auch komme eine Vorort-Begutachtung u. a. wegen der Covid19-Situation für sie „definitiv nicht in Betracht", wie sie Frau N. auch bereits mitgeteilt habe. Mit Schreiben vom 20. April 2022 hat die Klägerin erklärt, sie sei doch bereit zu einer Vorort-Begutachtung. Mit Schreiben vom 30. April 2022 hat die Klägerin erneut Bedenken geäußert hinsichtlich der Qualifikation der Sachverständigen. Ihr könne niemand eine Untersuchung oder eine Hausbegutachtung aufzwingen. Das Gericht hat nach Anhörung der Beteiligten mit Schreiben vom 10. Mai 2022 (GA Bl. 202, 214) zur beabsichtigten Entscheidungsweise die Klage durch Gerichtsbescheid vom 22. Juli 2022 abgewiesen. Die zulässige Klage sei unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 22. Januar 2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 5. August 2021 sei rechtmäßig. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Leistungen nach Pflegegrad 2. Nach Darlegung der Rechtsgrundlagen im SGB XI hat das Sozialgericht ausgeführt, die Ermittlung des Umfangs der Selbstständigkeit richte sich nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (im Folgenden Begutachtungsrichtlinien genannt). Diese beruhten auf § 17 SGB XI und entsprächen nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Vermeidung von Ungleichbehandlung dienenden gesetzeskonkretisierenden Verwaltungsvorschriften, welche bei der Ermittlung des Pflegebedarfes auch im Außenverhältnis zu berücksichtigen seien (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2017 — B 3 P 3/16 R m.w.N. — Rn. 22, juris). Die Voraussetzungen einer Einstufung in einen Pflegegrad 2 lägen bei der Klägerin nicht vor. Für diese Überzeugung stütze sich die Kammer auf die übereinstimmenden Ermittlungen der MDK-Gutachter, welche die Kammer sich zu eigen mache. Nach allen vorliegenden Gutachten erreichten die bei der Klägerin bestehenden Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 geschweige denn 4 nicht. Ein Gerichtsgutachten nach § 106 SGG aufgrund Begutachtung der Klägerin im häuslichen Wohnumfeld sei nicht erstellt worden, da die Klägerin sich hiermit nicht einverstanden erklärt habe. Ein solches Gutachten wäre, wie das Gericht zuvor verdeutlicht habe, nötig gewesen, um eine von den Angaben der Klägerin unabhängige Einschätzung über die bei der Klägerin vorliegenden Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zu erhalten. Aus dem Vorliegen von Erkrankungen allein könne nicht auf den Grad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zurückgeschlossen werden, so dass auch die eingeholten Befundberichte als Erkenntnisquelle des Gerichts allein nicht ausreichten. Die Klägerin hat gegen den ihr am 28. Juli 2022 zugestellten Gerichtsbescheid (GA Bl. 299) am 8. August 2022 zum Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie trägt vor, der Gerichtsbescheid sei schon nicht wirksam geworden, weil er keine eigenhändige Unterschrift der Kammervorsitzenden trage (GA Bl. 597). Zur Sache trägt die Klägerin vor, das erste Gutachten des MD vom Januar 2021, das auf ein Telefoninterview hin erstellt worden sei, stehe in völligem Widerspruch zu den von ihr seinerzeit gemachten Angaben. Ein zweites Telefoninterview habe nicht stattgefunden. Die zweite Gutachterin habe die falschen Angaben aus dem ersten Interview eins zu eins übernommen (GA Bl. 474 f.). Die Klägerin sieht ihre Beeinträchtigungen insgesamt nicht hinreichend gewürdigt durch Feststellung nur des Pflegegrades 1. Mit Beweisanordnung vom 10. November 2022 (GA Bl. 358) hat das Gericht ein Sachverständigengutachten bei Dr. P. in Auftrag gegeben. Am 14. Februar 2023 ist der Sachverständige von diesem Auftrag entbunden worden, nachdem die Klägerin mitgeteilt hatte, dass sie an der für den 27. Februar 2023 angesetzten Begutachtung aus einer Vielzahl von Gründen nicht teilnehmen könne (GA Bl. 431 f.). Mit Beschluss vom 20. März 2023 ist die Beweisanordnung förmlich aufgehoben worden (GA Bl. 466). Die Klägerin hat einen ärztlichen Bericht des Facharztes für Orthopädie und Chirurgie Dr. S. vom 27. März 2023 (teilweise geschwärzt, GA Bl. 478; ungeschwärzt, GA Bl. 542) vorgelegt und einen Brief des Chirurgen Dr. R. über eine Vorstellung der Klägerin am 9. Juni 2023 (GA Bl. 540). Dr. S. gibt als Diagnosen an: Endometriose, Bandscheibenvorfall L4/5, Z.n. Kreuzbandplastik Knie links, Innenmeniskushinterhornläsion rechts, Knorpelschaden Knie rechts, Rhizarthrose bds., Z.n. Appendektomie, Z.n. mehrfachen Kniegelenksarthroskopien bds. Das Gangbild der Klägerin wird als flüssig beschrieben, sie sei mit Konfektionsschuhen bekleidet. Beklagt würden immer wiederkehrende Schmerzen in beiden Kniegelenken, vor allem beim Treppaufgehen, regelmäßige Rückenbeschwerden sowie Bauchschmerzen. Außerdem wird eine lange Liste von Verrichtungen wiedergegeben, bei denen die Klägerin – nach ihren eigenen Angaben – Hilfe benötige. Dr. R. berichtet über eine Vorstellung der Klägerin am 9. Juni 2023. Als Diagnose werden genannt: Ausschluss epigatrische Hernie, V.a. Lipom Bauchdecke, DD Abgekapseltes Hämatom im Oberbauch. Es bestehe eine elektive OP-Indikation, die Klägerin wünsche noch Bedenkzeit. Die Klägerin beantragt sinngemäß, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom 22. Juli 2022 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 22. Januar 2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 5. August 2021 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr Leistungen nach dem Pflegegrad 2 ab Januar 2021 zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verweist auf den angegriffenen Gerichtsbescheid und die zwischenzeitliche Höherstufung der Klägerin ab August 2022 auf Pflegegrad 2. Auf einen Höherstufungsantrag der Klägerin vom 23. August 2022 hat die Beklagte nach Einholung eines Gutachtens des MD Hessen, das aufgrund einer Begutachtung nach Aktenlage unter dem 24. März 2023 erstellt wurde (GA Bl. 512 ff.), den Pflegegrad 2 rückwirkend ab August 2022 anerkannt (GA Bl. 505). Auf einen weiteren Höherstufungsantrag hat die Beklagte auf ein Gutachten des MD Hessen vom 27. September 2023 nach einer Begutachtung am selben Tag im häuslichen Umfeld durch die Pflegefachkraft Herrn T. bei 47,5 gewichteten Gesamtpunkten ab Juni 2023 den Pflegegrad 3 anerkannt (GA Bl. 627 ff.). Gepflegt wurde die Klägerin weiterhin durch ihre Mutter als alleinige Pflegeperson (GA Bl. 632). Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen, insbesondere des Inhalts des weiteren Vortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, und den Inhalt der dem Gericht vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Gerichtsakte des beigezogenen einstweiligen Rechtsschutzverfahrens L 6 P 44/22 B ER verwiesen, in dem ein Antrag auf Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 ab 4. Januar 2021 keinen Erfolg hatte.