L 8 KR 411/12 B ER

I. Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 31. Oktober 2012 wird zurückgewiesen. Der Tenor des Ausgangsbeschlusses wird dahingehend neu gefasst, dass die zeitliche Einschränkung seiner Geltung „längstens bis 31. Dezember 2013“ entfällt. II. Die Antragsgegnerin hat auch im Beschwerdeverfahren die außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin zu erstatten. Im Übrigen sind keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten. I. Die Antragstellerin begehrt die vorläufige Verpflichtung der Antragsgegnerin durch einstweilige Anordnung, ihr häusliche Krankenpflege für die Verabreichung subkutaner Injektionen in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen zu gewähren. Die 1952 geborene und bei der Antragsgegnerin krankenversicherte Antragstellerin leidet an Debilität, Imbezibilität und Psoriasis vulgaris. Ihr ist vom Amtsgericht Schlüchtern mit Beschluss vom 6. August 2004 (Geschäftsnummer 32 XVII 5148/92) eine Betreuerin bestellt worden. Die Antragstellerin arbeitet in einer Werkstatt für Behinderte und lebt seit dem 1. Oktober 2011 in der Wohnstätte „E-Haus" des beigeladenen Behinderten-Werks D. e. V. (BWD.) in A-Stadt, einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe (im Folgenden bezeichnet als Beigeladener zu 2.). Die Wohnstätte ist keine anerkannte Pflegeeinrichtung nach § 71 Elftes Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI). Auf sie findet jedoch die zwischen dem beigeladenen Landeswohlfahrtsverband Hessen (im Folgenden bezeichnet als Beigeladener zu 1.) und dem Behinderten-Werk D. e.V. (dem Beigeladenen zu 2.) unter dem 28.Februar 2011 abgeschlossene Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII (Sozialgesetzbuch – 10. Buch – Sozialhilfe) in Verbindung mit § 76 ff SGB XII (stationäre Eingliederungshilfeeinrichtungen) Anwendung. Nach deren § 4 (1) bietet die Einrichtung unter anderem folgende Leistungen der Eingliederungshilfe gem. § 54 SGB XII an: „Individuelle Basisversorgung, insbesondere Ernährung, Körperpflege, persönliche Hygiene/Toilettenbenutzung/Inkontinenzversorgung, Aufstehen/zu Bett gehen, Baden/Duschen, Anziehen/Ausziehen, Maßnahmen zur Unterstützung der Unabhängigkeit von Pflege, Sicherung und Unterstützung der Mobilität (Nr. 2)“, weiter unter dem Gliederungspunkt „Gesundheitsförderung und –erhaltung (Nr. 7.) insbesondere Unterstützung beim Ausführen ärztlicher oder beim Wahrnehmen therapeutischer Verordnungen, Absprache und Durchführung von Arztterminen, spezielle grundpflegerische Erfordernisse, Beobachtung und Überwachung des Gesundheitszustandes, gesundheitsfördender Lebensstil, grundpflegeriche Versorgung (Beratung, Begleitung und Unterstützung von Selbstpflege, und aktivierender Grundpflege)“. Nach der Anlage zu § 2 Leistungsvereinbarung handelt es sich bei dem E. Haus um eine Wohneinrichtung für Menschen mit geistiger Behinderung und Mehrfachbehinderung, die 25 Dauerwohnplätze bereithält. Weitere Vorgaben für die von dem Beigeladenen zu 2. als Träger der Wohnstätte der Antragstellerin zu erbringenden Leistungen enthält die Anlage 2 zu § 3 des Hessischen Rahmenvertrags nach § 79 Abs. 1 SGB XII, welcher zwischen der Liga der Freien Wohlfahrtsverbände in Hessen, den Verbänden privater Anbieter in Hessen, dem Hessischen Städtetag, dem Hessischen Landkreistag und dem Beigeladenen zu 1. abgeschlossen wurde. In der Anlage 2 zu dem Vertragstext in der Fassung des Beschlusses der Vertragskommission vom 14. Februar 2008 heißt es: „In dem Angebot Gesundheitsförderung und -erhaltung sind insbesondere Angebotselemente enthalten: Ausführen ärztlicher oder therapeutischer Verordnungen, Absprache und Durchführung von Arztterminen, spezielle pflegerische Erfordernisse, Beobachtung und Überwachung des Gesundheitszustandes, gesundheitsfördernder Lebensstil“. Nach § 4 des mit dem Beigeladenen zu 2. geschlossenen Wohnvertrags vom 5. Oktober 2011 bietet dieser die Bereitstellung von Unterkunft (Abs. 2) und Verpflegung (Abs. 3), Maßnahmen, insbesondere Beratung, Betreuung, Grundpflege, Unterstützung, Begleitung, Anleitung und Förderung (Abs. 4) und die Bereitstellung der betriebsnotwendigen Anlagen (Abs. 5) an. Gemäß § 3 des Wohnvertrags in Verbindung mit Ziffer 5. der Vereinbarung über Leistungsausschluss vom 5. Oktober 2011 sind häusliche Krankenpflege/medizinische Behandlungspflege und medizinische beziehungsweise andere Therapien vom Leistungsumfang der Wohnstätte ausgeschlossen. Die Antragstellerin erhält Eingliederungshilfe für behinderte Menschen gemäß §§ 53 ff. Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialhilfe - (SGB XII) auf der Basis der Bedarfsgruppe 3 (mittlerer Hilfebedarf) vom Landeswohlfahrtsverband Hessen und Leistungen der Pflegeversicherung nach § 43a SGB XI für die Pflege in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen im Sinne des § 71 Abs. 4 SGB XI. Der ambulante Pflegedienst „F. gGmbH" führte bei der Antragstellerin einmal wöchentlich subkutane Injektionen durch und stellte der Antragstellerin für den Zeitraum vom 1. April 2012 bis 30. Juni 2012 80,68 € in Rechnung (Rechnungen vom 24. September 2012 und 12. Juli 2012). Die Antragstellerin beantragte am 26. März 2012 bei der Antragsgegnerin unter Vorlage einer ärztlichen Folgeverordnung über häusliche Krankenpflege der Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. G., Dr. HG. und Dr. J. die Kostenübernahme für häusliche Krankenpflege nach § 37 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) in Form von subkutanen Injektionen des Arzneimittels Enbrel ® einmal wöchentlich für die Zeit vom 1. April 2012 bis 30. Juni 2012. Die Antragsgegnerin lehnte mit förmlichem Bescheid vom 10. April 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. August 2012 die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen grundsätzlich ein Anspruch auf medizinische Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V nicht gegeben sei. Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse bestehe nicht, wenn sich der Versicherte in einem Heim im Sinne des Heimgesetzes befinde. Über die hiergegen am 24. September 2012 beim Sozialgericht Frankfurt am Main erhobene Klage (S 25 KR 511/12) ist noch nicht entschieden. Am 2. Juli 2012 beantragte die Antragstellerin bei der Antragsgegnerin unter Vorlage einer ärztlichen Folgeverordnung über häusliche Krankenpflege der Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. G., Dr. HG. und Dr. J. die Kostenübernahme für häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V in Form von subkutanen Injektionen des Arzneimittels Enbrel® einmal wöchentlich für die Zeit vom 1. Juli 2012 bis 30. September 2012. Die Antragsgegnerin lehnte mit förmlichem Bescheid vom 18. Juli 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. September 2012 die Kostenübernahme wiederum ab. Auch dagegen erhob die Antragstellerin am 13. Oktober 2012 beim Sozialgericht Frankfurt am Main Klage (S 25 KR 518/12). Am 13. Oktober 2012 beantragte die Antragstellerin beim Sozialgericht Frankfurt am Main den Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel, die Antragsgegnerin vorläufig zu verpflichten, ihr Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form von wöchentlichen Injektionen bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens zu gewähren. Sie führte aus, bei der von ihr bewohnten Einrichtung der Behindertenhilfe handele es sich um einen geeigneten Ort im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB V. Die Beigeladene zu 2. sei nicht verpflichtet, Leistungen der medizinischen Behandlungspflege zu erbringen. Dementsprechend beschäftige die Einrichtung auch keine Pflegefachkraft, die die Injektionen sach- und fachgerecht durchführen könnte. Auch aus dem Hessischen Rahmenvertrag nach § 79 Abs. 1 SGB XII zu den Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen nach § 75 Abs. 3 SGB XII ergebe sich keine Verpflichtung der Eingliederungshilfeeinrichtung zur Erbringung der Behandlungspflegeleistungen. Die zwischen den Beigeladenen abgeschlossene Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII in Verbindung mit § 76 ff. SGB XII sehe die Erbringung von Behandlungspflegeleistungen durch die Einrichtung ebenfalls nicht vor. Die pauschale Abgeltung der Pflegeleistungen nach § 43 a SGB XI stehe dem Anspruch eines krankenversicherten Pflegebedürftigen auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht entgegen. Sie sei aufgrund ihrer geistigen Behinderung nicht in der Lage, die Injektionen selbst durchzuführen. Nach einer von der Antragstellerin vorgelegten Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. G. vom 28. September 2012 bedarf sie wegen ihrer Autoimmunerkrankung (Psoriasis vulgaris) einmal wöchentlich einer Subkutan-Injektion (Enbrel/Etanercept 50 mg). Dr. G. führt darin aus, es handele sich um ein gentechnisch hergestelltes Protein, das die bei der Psoriasis unnötig vermehrt gebildeten körpereigenen entzündungsindizierenden Zytokine binde und damit inaktiviere. Ein Unterlassen der Injektionen würde unweigerlich zu einer eruptiven Bildung von Entzündungsherden der Haut führen, also zu schmerzenden Hautschäden mit Gefahr der Superinfektion, insbesondere im hier vorliegenden Fall eines Diabetes mellitus. Hinsichtlich eines Anordnungsgrundes trug die Antragstellerin vor, sie sei finanziell nicht in der Lage, den ambulanten Pflegedienst bis zu einer Entscheidung in der Hauptsache zu bezahlen. Seit Beginn der Leistungserbringung befinde sie sich gegenüber dem Pflegedienst mit der Entrichtung des Entgelts in Verzug. Des Weiteren legte die Antragstellerin ein Schreiben der Diakoniestation F. vom 21. September 2012 vor. Darin teilte der Pflegedienst der Antragstellerin mit, keine weiteren Leistungen der Behandlungspflege ohne die Erstattung der entstehenden und bereits entstandenen Kosten durchführen zu können. Die Antragstellerin beantragte in erster Instanz, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig zu verpflichten, ihr Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form von wöchentlichen Injektionen bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens zu gewähren. Mit Beschluss vom 31. Oktober 2012 verpflichtete das Sozialgericht Frankfurt am Main die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung der Antragstellerin gegen Vorlage ärztlicher Verordnungen über häusliche Krankenpflege ab 13. Oktober 2012 bis zu einer Entscheidung in den Hauptsacheverfahren S 25 KR 511/12 und S 25 KR 518/12, längstens bis 31. Dezember 2013, häusliche Krankenpflege in Form von wöchentlichen Injektionen vorläufig zu gewähren. Im Übrigen lehnte es den Antrag ab. Zur Begründung führte das Sozialgericht aus: Der zulässige Antrag sei überwiegend begründet, denn die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung liegen vor. Vorliegend komme eine Regelungsanordnung nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Betracht. Eine solche sei nur dann begründet, wenn ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund vorlägen und eine Abwägung der betroffenen Interessen zugunsten der Antragstellerin ausfalle. Ein Anordnungsanspruch sei dabei gegeben, wenn der zu sichernde Anspruch des Antragstellers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zustehe. Ein Anordnungsgrund liegt bei der Regelungsanordnung vor, wenn eine Regelung entsprechend § 86 b Abs. 2 Satz 1 SGG zur Abwendung eines wesentlichen Nachteils nötig erscheine. Die vorstehend genannten Voraussetzungen seien vorliegend ab Rechtshängigkeit des Antrags auf Erlass einer einstweiligen Anordnung am 13. Oktober 2012 gegeben, denn die Antragstellerin habe einen Anordnungsanspruch auf Kostenübernahme der Behandlungspflege gemäß § 37 Abs. 2 SGB V sowie einen Anordnungsgrund glaubhaft (§ 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung - ZPO -) gemacht. Das Antragsbegehren auf Verpflichtung der Antragsgegnerin zur vorläufigen Kostenübernahme der Behandlungspflege rückwirkend ab 1. April 2012 scheitere daran, dass Einstweilige Anordnungen mit einer Wirkung für die Vergangenheit („ex tunc") nicht zugänglich seien. Nach in einstweiligen Rechtsschutzverfahren ausreichender summarischer Prüfung ergäbe sich nach Aktenlage mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, dass die häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungspflege der Antragstellerin medizinisch notwendig sei, um die ärztliche Behandlung der Antragstellerin sicherzustellen. Nach der Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. G. vom 28. September 2012 bedürfe die Antragstellerin wegen ihrer Autoimmunerkrankung (Psoriasis vulgaris) einmal wöchentlich einer Subkutan-Jnjektion (Enbrel/Etanercept 50 mg). Nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage habe die Antragstellerin einen Anspruch gegen die Antragsgegnerin auf Tragung der Kosten der von einem ambulanten Pflegedienst zu erbringenden Behandlungspflege in Form von subkutanen Injektionen einmal wöchentlich. Die Antragstellerin sei aufgrund ihrer geistigen Behinderung nicht in der Lage, sich selbst die Injektionen zu verabreichen. Nach § 37 Abs. 2 SGB V in der ab 1. April 2007 geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV-WSG) vom 26. März 2007 (Bundesgesetzblatt >BGBI LSG NZS HKP-RL BAnz BSG , Bundestags-Drucksache 16/3100 vom 24. Oktober 2006, Seite 104 zu Nr. 22 ) heißt es, ein „geeigneter Ort“ für die Leistung häuslicher Krankenpflege durch die GKV sei jedenfalls dann nicht gegeben, wenn sich der Versicherte in einer Einrichtung befindet, in der er nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung medizinischer Behandlungspflege durch die Einrichtung hat. Auf eine gesetzliche Konkretisierung dieses Leistungsausschlussmerkmals hat der Gesetzgeber laut der Begründung zum Gesetzentwurf verzichtet, um die notwendige Flexibilität bei der Bestimmung der geeigneten Erbringungsorte zu wahren. Er hat diese Definition dem Gemeinsamen Bundesausschuss übertragen. Letzterer hat wiederum richtig erkannt, dass ihm damit eine Aufgabe übertragen worden ist, für deren Erledigung er eigentlich über keine besondere Kompetenz verfügt. Es geht nämlich, wenn man von der Benennung von Anforderungen an die sanitäre und bauliche Gestaltung von Räumen absieht, um eine rein rechtliche Beurteilung. Richtigerweise hat der Gemeinsame Bundesausschuss durch seinen Beschluss vom 10. April 2008 in § 1 Abs. 6 Abs. 1 HKP-RL den Satz aufgenommen „Ob ein solcher Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkasse zu prüfen“. Dieser Zusatz erfolgte nachdem das Bundesministerium für Gesundheit mit Schreiben vom 20. März 2008 mitgeteilt hatte, es verbinde das Inkrafttreten der ihm vorgelegten Fassung der HKP-RL mit einer Auflage. Sie bestand darin, die Richtlinie – etwa durch Streichung der Wörter „grundsätzlich auch in Behinderteneinrichtungen“– bei nächster Gelegenheit so zu überarbeiten, dass Behinderteneinrichtungen nicht grundsätzlich von der Verordnung häuslicher Krankenpflege ausgeschlossen würden. In Reaktion hierauf hat der Gemeinsame Bundesausschuss in seinem Beschluss vom 10. April 2008 aus den in einer Klammer beispielhaft aufgezählten Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege bestehe, dahingehend geändert, dass die Wörter „oder grundsätzlich auch in Behinderteneinrichtungen“ aus der Klammer entfernt wurden. Er hat somit in Nr. 6 der HKP-RL nur noch diejenigen Einrichtungen als Orte, in denen kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehe, bezeichnet, welche schon in der Gesetzesbegründung angeführt waren und bei denen der Ausschlussgrund unstreitig besteht, nämlich Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Hospize, Pflegeheime. Somit lässt sich aus den HKP-RL auch nur das entnehmen, was der Gesetzgeber bereits im Gesetzgebungsprozess an Gesichtspunkten für die Bestimmung des Tatbestandsmerkmales „oder sonst an einem geeigneten Ort“ benannt hat. Wie oben ausgeführt, lässt sich aus dem Zusammenspiel der §§ 43, 43a, 71 SGB XI sowie der §§ 55 ff. SGB XII nicht ableiten, dass vollstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen generell auch zur Erbringung von medizinischer Behandlungspflege verpflichtet sind. Dies schließt aber nicht aus, dass im Einzelfall einem in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe lebenden krankenversicherten Menschen ein solcher Anspruch auf Behandlungspflege zustehen kann. Eine solche Einzelfallprüfung legen die Gesetzesmaterialien nahe. Dafür spricht auch, dass sich aus dem in § 12 Abs. 1 SGB V normierten Wirtschaftlichkeitsgebot ergibt, dass Leistungen der Krankenversicherung nur erbracht werden dürfen, soweit sie notwendig sind. Weiter setzt § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V die Erforderlichkeit der häuslichen Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung voraus. Zudem ist der Anspruch auf Leistungen der häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse auch für die in einem Haushalt lebenden Versicherten grundsätzlich subsidiär gegenüber der Möglichkeit, die Leistung über eine im Haushalt lebende Person zu erhalten ( § 37 Abs. 3 SGB V). Der zunächst nur für Versicherte, die in ihrem Haushalt oder ihrer Familie leben, vorgesehene Anspruch auf häusliche Krankenpflege (so die Rechtslage bis zum Inkrafttreten des GKV-ModernisierungsG mit Wirkung vom 01.01.2004) ist erst später auf andere geeignete Orte ausgedehnt worden. Entsprechend der gesetzlich festgeschriebenen Subsidiarität des Anspruchs nach § 37 Abs. 3 SGB V kann auch ein anderer Ort nur dann für die Erbringung der Leistung durch die Krankenkasse geeignet sein, wenn dort die medizinische Pflege und Versorgung in dem erforderlichen Umfang nicht bereits mit dem nach den vertraglichen Bestimmungen dort beschäftigten Personal geschuldet ist (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24.10.2012, L 4 KR 30/10, juris Rn. 53). Ein solcher anderweitiger Anspruch auf Erbringung von Behandlungssicherungspflege kann auch ein vertraglicher Anspruch sein. Denn wirksame und rechtmäßige vertragliche Regelungen können Ansprüche "nach gesetzlichen Bestimmungen" begründen, soweit diese eine Regelung durch entsprechende Verträge ausdrücklich vorsehen. Daher wird in der Literatur und der Rechtsprechung nicht zwischen vertraglichen und gesetzlichen Ansprüchen auf Behandlungspflege gegen den Einrichtungsträger unterschieden (vgl. nur BSG, Urt. v. 28.05.2003 – B 3 KR 32/02 R; LSG Berlin-Brandenburg, Beschl. v. 24.02.2010 – L 9 KR 23/10 B ER sowie Beschl. v. 03.03.2011 – L 9 KR 284/10 B – ; LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24.10.2012 - L 4 KR 30/10 -jeweils zitiert nach juris, sowie Lieber, NZS 2011, S. 650 (653)). Entscheidend ist somit, ob der Versicherte in einer Einrichtung lebt, die ihm gegenüber zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege verpflichtet ist. Zutreffend ist daher das Sozialgericht in seinem Beschluss davon ausgegangen, dass anhand des zwischen der Antragstellerin und dem Beigeladenen zu 2. abgeschlossenen Wohnvertrages in Verbindung mit Ziffer 5 der Vereinbarung über Leistungsausschluss vom 5. Oktober 2011 sowie des Hessischen Rahmenvertrages nach § 79 Abs. 1 SGB XII zu den Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen nach § 75 Abs. 3 SGB XII und schließlich anhand der zwischen den Beigeladenen abgeschlossenen Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen nach § 75 Abs. 3 SGB XII in Verbindung mit § 76 ff. SGB XII zu prüfen ist, ob der Antragstellerin ein Anspruch auf Gewährung der hier strittigen Maßnahme der häuslichen Krankenpflege in Form der subkutanen Injektionen gegen den Heimträger zusteht. Bei dieser Prüfung ist zu beachten, dass die jeweiligen Vertragsschließenden im Hinblick auf die seit 1. April 2007 maßgebliche Fassung des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V ein Interesse daran haben können, die Bestimmung des Leistungsanspruches des Versicherten so auszugestalten, dass eine Leistungspflicht der Krankenkasse des behinderten Menschen zur Erbringung von Behandlungspflege entstehen kann. Dies ist auch im Rahmen der Erörterung der Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten im Rahmen des Termins zur mündlichen Verhandlung deutlich geworden. So hat die Vertreterin des Beigeladenen zu 1. erklärt, der Beigeladene zu 1. sei mit der gesetzlichen Neuregelung in § 37 Abs. 2 SGB V ab dem Jahr 2007 davon ausgegangen, dass grundsätzlich eine Leistungszuständigkeit der gesetzlichen Krankenkassen zu Behandlungspflegemaßnahmen gegeben sei. Vor diesem Hintergrund sei auch der Hessische Rahmenvertrag mit Beschluss der Hessischen Vertragskommission SGB XI vom 7. November 2012 dahingehend geändert worden, dass unter Ausschluss von Seiten der zuständigen Krankenkasse zu übernehmenden Maßnahmen der Behandlungspflege im Sinne des § 37 SGB V sowie der dazugehörigen Richtlinie, die dann im Einzelnen aufgezählten Angebote der Eingliederungshilfe die Grundlage für eine Leistungsvereinbarung darstellten. Derzeit würden Verhandlungen mit den Einrichtungsträgern geführt, um diese Neuregelung in dem Hessischen Rahmenvertrag in den mit den Einrichtungsträgern abzuschließenden Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen umzusetzen. Diese Verhandlungen hätten noch nicht zum Erfolg geführt, weil die von der Beigeladenen zu 1. beanspruchte Vergütungsabsenkung, welche darauf gestützt werde, dass die Heimträger Maßnahmen in der Behandlungspflege im Hinblick auf die angenommene Zuständigkeit der Krankenkassen nicht mehr zu erbringen hätten, von den Heimträgern nicht akzeptiert würden. Bis zum Abschluss einer neuen Leistungs- und Vergütungsvereinbarung gelte die bisherige Leistungsvereinbarung ungeachtet der Änderung des Hessischen Rahmenvertrages zum 1. Januar 2013 und damit auch die Vergütungsvereinbarung fort. Diese Information über die Reaktionen der Beigeladenen auf die zum 1. April 2007 erfolgte Neufassung des § 37 SGB V weist auf das Problem hin, dass das Abstellen darauf, ob dem Versicherten, der in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe lebt, ein anderweitiger Anspruch auf Behandlungspflege gegenüber dem Heimträger oder dem Sozialhilfeträger zusteht, die Gefahr in sich trägt, in einen Zirkelschluss zu geraten bzw. einem Prozess des Weiterverschiebens von Leistungsverantwortlichkeit Vorschub zu leisten. Diese Problematik ist bei der Bestimmung der konkreten Leistungsverpflichtung der stationären Einrichtung der Eingliederungshilfe zu berücksichtigen. In jedem Fall gilt, dass durch den mit dem behinderten Menschen abgeschlossenen Wohn- und Betreuungsvertrag die Leistungspflichten der Einrichtung nach den vom Heimträger mit dem Träger der Eingliederungshilfe nach § 75 Abs. 3 SGB XII abgeschlossenen Vertrag über Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen nicht reduziert werden können. Dementsprechend werden auch die Vereinbarungen nach § 75 SGB XII regelmäßig zum Bestandteil eines individuellen Wohn- und Betreuungsvertrages gemacht. Dies ist auch hier geschehen. Laut § 2 des zwischen dem Beigeladenen zu 2. und der Antragstellerin abgeschlossenen Wohnvertrages sind die Leistungs-, Vergütungs- und Prüfvereinbarung in der jeweils geltenden Fassung Bestandteil des Wohnvertrages. Deshalb kann aus dem Umstand, dass nach § 2 des Wohnvertrages in Verbindung mit Ziffer 5 der Vereinbarung über Leistungsausschluss vom 5. Oktober 2012 der Beigeladene zu 2. nicht zur Erbringung häuslicher Krankenpflege/medizinischer Behandlungspflege und medizinischer bzw. anderer Therapien verpflichtet ist, nicht ohne Weiteres abgeleitet werden, der Antragstellerin stehe kein Anspruch auf Behandlungspflege gegen den Beigeladenen zu 2. auf Verabreichung der streitgegenständlichen subkutanen Injektionen zu. Näherer Prüfung bedarf vielmehr, ob die zwischen den Beigeladenen abgeschlossene Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII vom 28. Februar 2011 im Hinblick auf den streitigen Anspruch der Antragstellerin etwas anderes bestimmt. Dies lässt sich nach Überzeugung des Senats im Rahmen der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren anzustellenden summarischen Prüfung nicht verlässlich klären. Der Senat folgt insoweit nicht der Auffassung des Sozialgerichts, aus dem einschlägigen Vertragswerk lasse sich klar entnehmen, dass der Beigeladene zu 2. gegenüber der Antragstellerin nicht verpflichtet sei, die subkutanen Injektionen durch eigenes Personal oder durch von ihm zu vergütende Pflegedienste durchzuführen. Wie aus den Ausführungen der Vertreterin der Beigeladenen zu 1. im Termin zur mündlichen Verhandlung deutlich geworden ist, weist die mit dem Beigeladenen zu 2. abgeschlossene Leistungsvereinbarung gegenüber den üblicherweise mit Trägern der Eingliederungshilfe abgeschlossenen Vereinbarungen eine Besonderheit auf. Laut dem Vertragstext ist nur die Pflicht zur Unterstützung der Heimbewohner beim Ausführen ärztlicher Verordnungen übernommen worden, nicht aber die zum Ausführen ärztlicher Verordnungen. Ungeklärt ist dabei, inwieweit die unterschiedliche Leistungsbeschreibung im Rahmenvertrag nach § 79 Abs. 1 SGB XII einerseits sowie der Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII andererseits Bestand haben kann bzw. ob nicht die weitergehende Regelung im Landesrahmenvertrag maßgeblich ist. Hinzu kommt, dass nach § 2 des Wohnvertrages auch der Hessische Rahmenvertrag in der jeweils gültigen Fassung Bestandteil des Wohnvertrages sein soll. Letztere Bestimmung dürfte aber mit der Rechtsnatur eines Rahmenvertrages schwer zu vereinbaren sein. Ein Rahmenvertrag ist eine Vereinbarung zwischen Vertragsparteien, mit der sie die allgemeinen Bedingungen regeln, unter denen sich ihr über eine Vielzahl einzelner Verträge erfolgender, auf Dauer angelegter Geschäftsverkehr vollziehen soll. Die Bedingungen, die für alle Verträge gelten sollen, werden gewissermaßen „vor die Klammer“ gezogen, die Inhalte des Rahmenvertrages werden nicht automatisch in die Einzelverträge einbezogen. Aus dem Rahmenvertrag ergibt sich für die Vertragsparteien lediglich die Verpflichtung, beim Abschluss konkreter Einzelvereinbarungen die Vorgaben des Rahmenvertrages zu beachten. Dem Zweck der Rahmenregelungen entsprechend, werden nur allgemeine Vorgaben festgelegt, die auf einzelvertraglicher Ebene näher ausgestaltet und den Besonderheiten des Einzelfalles angepasst werden (vgl. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 25.02.2011, L 7 SO 237/10 KL, Juris, Rz. 50). Aber auch wenn man davon ausgeht, dass die zwischen den Beigeladenen unter dem 28. Februar 2011 abgeschlossene Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII die maßgebliche Beschreibung des von dem Beigeladenen zu 2. zu erbringenden Leistungsspektrums enthält, kann nicht ohne weitere medizinische Aufklärung des Sachverhaltes entscheiden werden, ob die von der Antragstellerin benötigte Hilfe zur Verabreichung der subkutanen Injektionen eine Vollausführung dieser Injektionen oder eine Anleitung und Beaufsichtigung der Antragstellerin bei der Verabreichung erfordert. Fehlt der Antragstellerin infolge ihrer geistigen Behinderung die Bereitschaft zu jeglicher Mitwirkung und Tolerierung der grundsätzlich auch von medizinischen Laien erbringbaren subkutanen Injektion und ist auch mit Maßnahmen der Abwehr und damit einer einhergehenden Verletzungsgefahr zu rechnen, so ist davon auszugehen, dass das Verabreichen der subkutanen Injektion keine einfache Maßnahme der Behandlungspflege darstellt, welche auch von nicht medizinisch geschulten Mitarbeitern ausgeführt werden kann. Die in diesem Fall erforderlichen Maßnahmen zur Ausführung der subkutanen Injektion dürften dann nicht mehr als bloße Unterstützung beim Ausführen ärztlicher therapeutischer Verordnungen eingeordnet werden können. Anders dürfte zu entscheiden sein, wenn die Antragstellerin problemlos von der Notwendigkeit der subkutanen Injektion und deren schmerzfreier Verabreichung überzeugt werden kann und die Injektion entweder dann selbst im Beisein einer Betreuungskraft des Beigeladenen zu 2. ausführt oder die Verabreichung der subkutanen Injektion durch diese Betreuungskraft ohne Widerstände hinnimmt. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass nach den von der Prozessbevollmächtigten des Beigeladenen zu 2. im Termin zur mündlichen Verhandlung gemachten Angaben das Heimpersonal aus Mitarbeitern verschiedener Professionen besteht. Zahlenmäßig überwögen zwar die Kräfte, welche aus dem pädagogischen Bereich kommen. Es seien aber auch Mitarbeiter tätig, welche eine pflegerische Ausbildung hätten. Weiter ist seitens des Beigeladenen zu 2. dargelegt worden, die grundpflegerischen Leistungen bei den betreuten behinderten Menschen würden durch seine Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen erbracht werden. Der Sachverhalt kann im Hinblick auf die oben aufgezeigten Gesichtspunkte nur durch weitere Ermittlungen geklärt werden. Hierfür kommen insbesondere die Einholung eines Berichtes von dem die Verordnung vornehmenden Arzt, die Beiziehung von Krankenunterlagen zur Antragstellerin einschließlich von Berichten über deren gesundheitliche und intellektuellen Einschränkungen sowie die stattfindenden Förderungsmaßnahmen im Rahmen der sozialpädagogischen Betreuung durch Mitarbeiter des Beigeladenen zu 2. in Betracht. Des Weiteren dürfte sich eine Sachverhaltsermittlung in Form der Einholung eines Berichtes von dem Pflegedienst, der derzeit die subkutanen Injektionen verabreicht, empfehlen. Angesichts des Ergebnisses der summarischen Prüfung ist eine Folgenabwägung vorzunehmen. Da die Antragstellerin derzeit weiterhin die subkutanen Injektionen zur Krankenbehandlung benötigt und diese weiterhin zur Behandlung der fortbestehenden Psoriasiserkrankung ärztlich verordnet werden, überwiegt ihr Interesse an der Beibehaltung und Aufrechterhaltung der vom Sozialgericht ausgesprochenen Regelungsanordnung. Auf der Hand liegt für den Senat auch, dass die Antragstellerin aus ihrem geringen Nettoverdienst aus der Beschäftigung in einer Werkstatt für Behinderte die Vergütung des ambulanten Pflegedienstes nicht aufbringen kann. Es war daher zu entscheiden, wie geschehen. Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung des § 193 SGG.