L 8 KR 15/23

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 17. Dezember 2018 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungs-verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird auf 28.884,00 € festgesetzt. Der Senat entscheidet über die Berufung durch Beschluss der Berufsrichter/innen des Senats, weil er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält (§ 152 Abs. 4 S. 1 SGG). Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg. Die Entscheidung des Sozialgerichts ist nicht zu beanstanden. Die Klägerin hat den geltend gemachten Vergütungsanspruch nicht. Der Senat hat in den Rechtsstreiten L 8 KR 32/19 und 37/19 die hier streitgegenständliche Frage der Auslegung des im OPS 8-98f genannten Merkmals „24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren: (…) interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA“ dahingehend entschieden, dass dieses Merkmal seitens der Klägerin im Behandlungsjahr 2015 nicht erfüllt wurde, weil die erst durch Kooperation mit einer anderen Klinik hergestellte 24-stündige Verfügbarkeit nicht den Anforderungen des OPS entsprach. Der Senat nimmt auf die Gründe dieser Entscheidungen Bezug und sieht von einer nochmaligen Darstellung zur Vermeidung von Wiederholungen ab. Soweit die Klägerin demgegenüber weiterhin die Auffassung vertritt, der streitige OPS setze nicht voraus, dass das Verfahren der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA in der eigenen Klinik vorgehalten werden müsse, sondern auch als Leistung eines Kooperationspartners erbracht werden könne, widerspricht dies Wortlaut und Systematik des OPS (Senat aaO, juris Rn. 52). Entgegen der Behauptung der Klägerin hat der Senat auch nicht den Wortlaut des Jahres 2016 zur Auslegung der OPS-Kodierung in der Version von 2015 herangezogen, sondern ausgeführt, dass die im Jahr 2016 erfolgte Ergänzung „...im eigenen Klinikum“ lediglich eine Klarstellung der (nach Wortlaut und Systematik) schon vorher bestehenden Rechtslage beinhaltete, wonach der Begriff „24-stündige Verfügbarkeit“ eine rund um die Uhr bestehende jederzeitige Verfügbarkeit in der eigenen Klinik voraussetzte. Die von der Klägerin für ihre abweichende Rechtsansicht zitierte Entscheidung des BSG vom 26. April 2022 (B 1 KR 15/21 R, juris) gibt für die hier zu entscheidende Rechtsfrage nichts her. In dem dortigen Verfahren ging es nicht um die Auslegung von Abrechnungsbestimmungen, sondern um die Frage, ob überhaupt eine kodier- und vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG vorlag (BSG aaO Rn. 33). Noch weniger enthält die zu Fragen der Aufnahme in den Krankenhausplan und die insoweit erforderliche personelle Leistungsfähigkeit ergangene Entscheidung des BVerwG (Urteil vom 26. Februar 2020 – 3 C 14/18 –, BVerwGE 168, 1-15) für den vorliegenden Rechtsstreit relevante Äußerungen. Die Behauptung der Klägerin, der Ausschluss einer Kooperation mit einem anderen Krankenhaus zur Erfüllung des Mindestmerkmals eines OPS greife in ihren Status als ausgewiesenes Plankrankenhaus ein und sei daher unter dem Blickwinkel des Art. 12 GG grundgesetzwidrig, entbehrt einer rechtlichen Grundlage. Mit der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ist seine Leistungsfähigkeit für eine zu vergütende Leistung nicht bindend festgestellt (BSG, Urteil vom 26. April 2022 – B 1 KR 15/21 R –, juris Rn. 26). Die nach dem Hessischen Krankenhausplan und dem darauf beruhenden Feststellungsbescheid erfolgte Zulassung der Klägerin als Plankrankenhaus berechtigt diese nicht, eine Vergütung von Leistungen abweichend von den auf der Grundlage von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 KHEntgG und § 17b KHG durch Vereinbarungen der Vertragspartner auf Bundesebene festgelegten Vergütungsvoraussetzungen zu fordern. Weder das auf § 17b KHG und dem KHEntgG beruhende DRG-Vergütungssystem als Ganzes noch die in dieses inkorporierten Klassifikationssysteme ICD-10-GM und OPS haben den Ländern vorbehaltene krankenhausplanungsrechtliche Regelungen zum Gegenstand. Soweit der OPS in den Komplexziffern auch strukturelle Anforderungen definiert, regelt er lediglich Vergütungsvoraussetzungen, über die sich die Vertragspartner auf Bundesebene verständigt haben. Diese Voraussetzungen beschreiben vorgefundene medizinische Erfordernisse und bilden zugleich die sich daraus ergebenden erforderlichen Ressourcen ab, um die vergütungsrechtliche Gleichbehandlung der Krankenhäuser zu gewährleisten. Hingegen steht der OPS den Ländern nicht im Wege, infrastrukturelle Planungs- und Investitionsentscheidungen über die von ihnen für erforderlich gehaltene Versorgung zu treffen (BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 39/17 R –, juris Rn. 10 ff mwN; vgl. auch Beschluss vom 14. Dezember 2020 – B 1 KR 16/20 B –, juris Rn. 8). Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die Nichtzulassung der Revision auf § 160 Abs. 2 SGG. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 3, § 47 Abs. 1 GKG. Im Streit steht die Vergütung einer vollstationären Behandlung in der Klinik der Klägerin und dabei die Kodierbarkeit des OPS-Kode 8-98f (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung). Die bei der Beklagten versicherte C. (Versicherte) befand sich vom 3. Juli 2015 bis zu ihrem Tod am 24. Juli 2015 in stationärer Behandlung auf der Intensivstation der Klägerin. Mit Rechnung vom 21. August 2015 machte die Klägerin für die Behandlung der Versicherten unter Zugrundelegung der DRG G36A (intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1470/1380/ Aufwandspunkte bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane) einen Betrag von insgesamt 67.782,38 € geltend. Nach Überweisung des Rechnungsbetrages veranlasste die Beklagte eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Hessen, der nach einer Klinikbegehung mit Strukturgutachten vom 27. Oktober 2015 ausführte, zur Gewährleistung eines kardiologischen Konsiliardienstes inklusive interventioneller Kardiologie mit Akut-PTCA (perkutane transluminale coronare Angioplastie) sei aufgrund des Fehlens eines Herzkatheterlabors in der Klinik der Klägerin seit Dezember 2014 ein Kooperationsvertrag mit dem Hospital zum heiligen Geist Frankfurt am Main geschlossen worden. Die für die Anwendung des OPS-Kodes 8-98f (Version 2015) u.a. erforderliche 24-stündige Verfügbarkeit einer interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA könne jedoch nicht durch eine Kooperation mit anderen Kliniken gewährleistet werden. Hierauf gestützt erklärte die Beklagte am 30. November 2015 die Aufrechnung in Höhe von 28.884,00 € mit Forderungen aus unstreitigen Behandlungsfällen der Klägerin. Dabei legte sie der Abrechnung die DRG A11D (Beatmung > 249 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1764 / 1656 / 1932 Aufwandspunkte, mit komplizierender Konstellation und bestimmter OR-Prozedur) zugrunde. Die Klägerin hat am 25. Februar 2016 vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main Klage auf Zahlung von 28.884,00 € nebst Zinsen erhoben. Im Verlauf des Klageverfahrens hat die Klägerin am 22. April 2016 den Fall zunächst vollständig storniert. Am 25. April 2016 hat sie der Beklagten eine neue Rechnung über 67.782,38 € für den Behandlungsfall der Versicherten übermittelt, worauf die Beklagte am 8. Juni 2016 eine Zahlung von 38.898,38 € angewiesen hat. Die Klägerin hat den am 15. Dezember 2014 zwischen ihr und der Stiftung Hospital zum heiligen Geist (SHHG) geschlossenen Kooperationsvertrag vorgelegt. In § 2 Nr. 1 der Vereinbarung verpflichtet sich die Klägerin zur Kooperation mit der SHHG bei Fällen, die einer kardiologischen Behandlung in Form einer Akut-PTCA bedürfen. Die SHHG verpflichtet sich im Gegenzug zu einer 24-stündigen garantierten Verfügbarkeit der (Mit-)Behandlung oder Übernahme dieser Patienten. Nach § 2 Nr. 2.b. fordert die Klägerin kardiologische und gefäßchirurgische konsiliarärztliche Leistungen bei den Ärzten der SHHG an. Diese verpflichtet sich demgegenüber, innerhalb von max. 30 Minuten am Standort der Klägerin zu sein, um die angeforderten konsiliarärztlichen Leistungen bei intensivpflichtigen Patienten der Klägerin in den genannten Fachbereichen Kardiologie und Gefäßchirurgie zu erbringen und garantiert und gewährleistet die Möglichkeit einer 24-stündigen Inanspruchnahme dieser konsiliarischen Leistungen. Nach § 2 Nr. 2.d. erfolgten die konsiliarischen Leistungen an dem Ort, an dem sich der Patient aktuell in Behandlung befindet. Für die vereinbarten Leistungen werden Behandlungs- und Untersuchungszimmer, Untersuchungs- und Behandlungsgeräte und die erforderlichen Sachmittel durch den Leistungsanforderer zur Verfügung gestellt. Mit Urteil vom 17. Dezember 2018 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die streitige Vergütung der Krankenhausbehandlung des Versicherten auf der Grundlage der von ihr abgerechneten DRG G36A. Diese werde nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn Prozeduren nach OPS 8-98f zu kodieren seien. Der OPS 8-98f in der hier maßgebenden Fassung setze eine aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung u.a. mit dem Mindestmerkmal „24-stündige Verfügbarkeit des Verfahrens Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA“ voraus. Nach dem maßgeblichen Wortlaut des OPS müsse die interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA im Umfang einer 24-stündigen Verfügbarkeit bestehen. Nicht ausreichend sei hingegen eine Verfügbarkeit innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus, wie es beispielsweise für Leistungen von Laboratorium, Radiologie und Blutbank geregelt sei. Die im OPS 8-98f enthaltenen Regelungen zum Vorhalt von weiteren Konsiliardiensten anderer Fachgebiete seien als Ausnahmevorschriften zu verstehen. Ausschließlich diese Leistungen und ggf. die im Rahmen einer 30-minütigen Verfügbarkeit benannten Leistungen könnten durch andere Kliniken für die Klägerin erbracht werden. Das Urteil ist am 9. Januar 2019 an die Klägerin zugestellt worden. Die Berufung der Klägerin ist am 18. Januar 2019 beim Hessischen Landessozialgericht eingegangen. Mit Urteil vom 30. Januar 2020 hat der Senat in zwei Parallelverfahren (L 8 KR 32/19 und 36/19, juris) die Berufungen der Klägerin zurückgewiesen. Die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS 9-98f seien für den streitgegenständlichen Behandlungsfall nicht erfüllt, da im Klinikum der Klägerin keine 24-stündige Verfügbarkeit des Verfahrens Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA bestanden habe: „Zwar ist der seit dem Jahr 2013 im OPS 8-98f lautende Passus „…24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren…" erst zum Jahr 2016 um die Ergänzung „...im eigenen Klinikum" erweitert worden. Damit ist allerdings keine Neuregelung, sondern lediglich eine Klarstellung dahingehend erfolgt, dass die durch Kooperation mit einer anderen Klinik hergestellte 24-stündige Verfügbarkeit nicht den Anforderungen des OPS entspricht. Der Begriff „24-stündige Verfügbarkeit“ bedeutet schon nach dem allgemeinen Sprachgebrauch eine rund um die Uhr bestehende jederzeitige Verfügbarkeit. Eine solche ist in Bezug auf ärztliche Leistungen nicht gegeben, wenn der betreffende Arzt nicht vor Ort präsent ist, sondern erst von einer anderen Klinik angefordert werden muss und dann zwangsläufig mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung zur Verfügung steht. Vom MDK ist insoweit im Gutachten vom 27. Oktober 2015 ausgeführt worden, dass seitens des Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) auf Anfrage zum insoweit wortgleichen OPS-Kode 8-98f der Version 2013 in einer schriftlichen Stellungnahme vom 17. September 2013 mitgeteilt worden ist, dass die Bedingung der 24-stündigen Verfügbarkeit des Verfahrens „Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA“ nicht durch eine Kooperation mit einer anderen Klinik gewährleistet werden kann, da mit diesem Kode auch die Vorhaltekosten, die der abrechnen Klinik entstehen, dokumentiert werden sollen. Auch wenn der vom MDK eingeholten Auskunft des DIMDI für die Auslegung des OPS im gerichtlichen Verfahren keine maßgebliche Bedeutung beigemessen werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 – B 1 KR 35/18 R –, juris Rn. 19), stimmt der Senat mit diesem inhaltlich überein. Die übereinstimmend vom MDK, der Beklagten sowie dem Sozialgericht zugrunde gelegte Auslegung des OPS-Kode 8-98f ergibt sich zweifelsfrei aus dem übrigen Wortlaut des OPS in der Version 2015 im Zusammenhang. Der OPS 8-98f unterscheidet zwischen Verfahren, Fachgebieten oder Leistungen, die zwingend im abrechnenden Klinikum selbst jederzeit oder innerhalb eines bestimmten Zeitraums zur Verfügung stehen müssen und solchen, die aufgrund einer Vereinbarung mit einer anderen Klinik von dieser für die abrechnende Klinik erbracht werden können (sog. Konsiliardienste). Solche Konsiliardienste werden im OPS-Kode 8-98f wie folgt ausdrücklich aufgeführt: „Mindestens 7 von den 9 folgenden Fachgebieten sind innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste (klinikzugehörig oder aus benachbarten Kliniken) verfügbar: Innere Medizin, Kardiologie, Gastroenterologie, Neurologie, Anästhesiologie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie." Eine Ausnahme von der jederzeitigen 24-stündigen Verfügbarkeit enthält der OPS 8-98f im Passus: „Innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbare Leistungen von: Laboratorium, Radiologie, Blutbank". Hinsichtlich der „Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA“ ist die Möglichkeit der Inanspruchnahme eines Konsiliardienstes sowie die Aufweichung des Kriteriums „24-stündige Verfügbarkeit … im eigenen Klinikum“ durch den Zusatz „Innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbar“ hingegen nicht erfolgt. Für den Senat ergeben sich aus dem Wortlaut sowie dem Gesamtzusammenhang der Regelungen des OPS 8-98f keine Zweifel, dass lediglich in den ausdrücklich mit dem Zusatz „innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste“ versehenen Verfahren, Fachgebieten oder Leistungsarten die Möglichkeit eröffnet sein soll, auf Fremdleistungen durch Konsiliarärzte einer anderen Klinik zugreifen zu können. Eine Abrufbarkeit des behandelnden Arztes mit einer zeitlichen Verzögerung von 30 Minuten kann mit der „24-stündige Verfügbarkeit“ nicht gleichgesetzt werden, da es ansonsten der Aufnahme der Tatbestände mit der expliziten Benennung der Verfügbarkeit „innerhalb von maximal 30 Minuten“ nicht bedurft hätte. Bei Verfahren, in denen diese Möglichkeit nicht ausdrücklich im Wortlaut des OPS erwähnt ist, führt dies zum Ausschluss der Kodierbarkeit des OPS 8-98f...“ Die gegen dieses Urteil von der Klägerin erhobene Nichtzulassungsbeschwerde hat das Bundessozialgericht mit Beschluss vom 17. Mai 2021 (B 1 KR 15/20 B –, juris) als unzulässig verworfen. Eine dagegen gerichtete Verfassungsbeschwerde hat das Bundesverfassungsgericht nicht zur Entscheidung abgenommen. Die Klägerin hat das wegen der Parallelverfahren ruhend gestellte Verfahren wieder aufgerufen und trägt vor: Sie bleibe bei ihrer Auffassung, dass das Mindestmerkmal „24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren: (…) interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA“ durch die Kooperation mit dem Stiftungshospital zum Heiligen Geist Frankfurt am Main erfüllt werde. Im OPS-Kode 8-98f (Version 2015) werde nur auf eine 24-stündige Verfügbarkeit der „interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA“ abgestellt. Es werde nicht festgelegt, dass die 24-stündige Verfügbarkeit der „interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA“ im behandelnden Krankenhaus selbst zur Verfügung stehen müsse. Die diesbezüglich andere Auffassung des erkennenden Senats sei durch das Urteil des BSG vom 26. April 2022, B 1 KR 15/21 R überholt. Das BSG bestätige, dass eine Kooperation mit anderen Krankenhäusern zur Erbringung einzelner Leistungen des durch den Versorgungsauftrag zugewiesenen Fachgebietes zulässig sei. Die vom Senat vorgenommene Heranziehung des Wortlauts aus dem Jahr 2016 zur Auslegung der OPS-Kodierung in der Version von 2015 widerspreche der Auslegungsregel, wonach auf den exakten Wortlaut der jeweiligen OPS-Kodierungen abzustellen sei und entstehungsgeschichtliche Umstände nicht berücksichtigt werden dürften. Wenn die Möglichkeit des Eingreifens eines Konsiliardienstes einer benachbarten Klinik innerhalb von maximal 30 Minuten beim Mindestmerkmal der klinischen Konsiliardienste erlaubt sei, müsse diese zeitliche Frist von 30 Minuten auch bei Leistungen des Kooperationspartners im streitentscheidenden Mindestmerkmal zugestanden werden. Das kooperierende Hospital liege nur ca. drei Kilometer bzw. etwa fünf Autofahrminuten entfernt und somit weit unterhalb von 30 Minuten. Das BVerwG (Urteil vom 26. Februar 2020, 3 C 14/18) habe keine rechtlichen Bedenken gehabt, dass ein Krankenhaus die zur Aufnahme in den Krankenhausplan erforderliche personelle Leistungsfähigkeit auch mit ärztlichem Personal sicherstelle, das von einem anderen Krankenhaus zur Verfügung gestellt werde. Der Ausschluss einer Kooperation zur Erfüllung des Mindestmerkmals im OPS 8-98f (Version 2015) greife in den Status der Klägerin als ausgewiesenes Plankrankenhaus nach §§ 107 Abs. 1, 108 Nr. 2 SGB V ein und sei daher unter dem Blickwinkel von Art. 12 Abs. 1 GG grundgesetzwidrig. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 17. Dezember 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 28.884,00 € zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1. Dezember 2015 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die Entscheidungen des Senats für zutreffend. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten und der Patientenakte der Klägerin, der Gegenstand der Entscheidung des Senats war, Bezug genommen. Die Beteiligten sind zu einer Entscheidung durch Beschluss der Berufsrichter/innen des Senats ohne mündliche Verhandlung gehört worden.