L 6 KR 83/12

Leitsatz: Zum Anspruch auf plastische Operation nach starkem Gewichtsverlust im Anschluss an eine operative Magenverkleinerung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. (Rn.24) Auf die Berufung der Klägerin werden der Gerichtsbescheid des SG Schwerin vom 10. Oktober 2012 und der Bescheid der Beklagten vom 05. September 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. März 2012 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Dermolipektomie an den Armen und an den Oberschenkeln, jeweils beidseits, sowie eine Abdominoplastik zu gewähren. Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. Die Revision wird zugelassen. Die zulässige Berufung der Klägerin hat Erfolg. Der angefochtene Gerichtsbescheid und die Bescheide des Beklagten waren aufzuheben, da die Klägerin Anspruch auf die begehrte operative Hautstraffung an Armen, Oberschenkeln und Bauch gegenüber der beklagten Krankenkasse hat. Nach § 27 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst unter anderem ärztliche Behandlung, einschließlich Krankenhausbehandlung (vgl. Satz 2 Nr. 1, 5). Nach der ständigen Rechtsprechung des Reichsversicherungsamtes und des Bundessozialgerichts (BSG) ist Krankheit im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (RVA GE Nr. 2140 AN 1916, 341; BSGE 13, 134; 16,177; 48, 258; 59, 119 st. Rspr.). Für die Feststellung der Regelwidrigkeit ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen, der zur Ausübung normaler körperlicher und psychischer Funktionen in der Lage ist (BSGE 35, 10 = SozR Nr. 52 zu § 182 RVO; BSGE 39, 167 = SozR 2200 § 182 Nr. 9; BSGE 93, 252 = SozR 4 – 2500 § 27 Nr. 3 Rz. 4 m. w. N.). Dabei stellt nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit oder Abweichung von der Norm einen regelwidrigen Zustand mit Krankheitswert dar, sondern in erster Linie genügen nur solche Regelabweichungen, die ein erhebliches funktionelles Defizit zur Folge haben (BSGE 82, 158 = SozR 3 – 2500 § 39 Nr. 5 Seite 29; BSG SozR 4 – 2500 § 27 Nr. 2 Rdnr. 7). Eine Krankheit im vorgenannten engen Sinne liegt mangels erheblichen Funktionsdefizites nicht vor, wie das SG insoweit zutreffend dargelegt hat. Die bei der Klägerin hängenden Hautlappen an Armen, Beinen und Bauch stellen zwar eine körperliche Unregelmäßigkeit dar, sie beeinträchtigen jedoch nicht die Körperfunktionen der Extremitäten bzw. des Bauches. Eine erhebliche Funktionsbeeinträchtigung ist weder den ärztlichen Unterlagen noch den Schilderungen der Klägerin zu entnehmen. Ein Krankheitswert in diesem engen Sinne kann dem Herumschwabbeln der Hautlappen nicht beigemessen werden. Soweit Dr. D. von einer Beeinträchtigung der Beweglichkeit der Beine und Arme spricht, ist diese jedenfalls nicht als erheblich anzusehen. Insofern erachtet der Senat – auch unter Berücksichtigung der Beweglichkeit der Klägerin im Termin - die Einschätzung des MDK für überzeugend, wonach keine deutliche und damit erhebliche Beeinträchtigung der Beweglichkeit und Funktion der Extremitäten festzustellen ist. Krankheitswert könnte Hauterscheinungen zukommen, die auf den überschüssigen Hautlappen beruhen. Bei der Klägerin bestehen jedoch - wie auch letztlich unstreitig gewesen ist - keine dermatologischen Erkrankungen. Insbesondere ergibt sich hierfür auch kein Anhalt aus der ärztlichen Bescheinigung des Hautarztes Dr. D.. Ein Krankheitswert wäre zudem erst dann zu bejahen, wenn Hautreizungserscheinungen in erheblichem Ausmaße vorlägen, die dauerhaft therapieresistent wären. Schließlich hat das SG auch zu Recht ausgeführt, dass etwaige psychische Beschwerden – für die es entgegen den Bekundungen der Dr. L. letztlich keinen ernsthaften Anhalt gibt – keinen Anspruch auf einen operativen Eingriff zu Lasten der GKV rechtfertigen. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG können selbst schwerste psychische Erkrankungen wie Neurosen, schwere Depressionen bis hin zur Suizidalität keinen operativen Eingriff in den gesunden Körper rechtfertigen. Sie sind vielmehr mit den Mitteln der Psychotherapie zu behandeln (vgl. BSGE 59,116; 94, 139). Neben Funktionsmängeln, die im Ergebnis letztlich ernsthaft nicht in Betracht kommen, kann eine körperliche Unregelmäßigkeit dann Krankheitswert haben, wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Eine äußerliche Entstellung ist bei einer objektiv erheblichen Auffälligkeit anzunehmen, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit weckt und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und deshalb sich aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (BSG SozR 3 – 2500, § 33 Nr. 55 S. 253f; BSG – Urteil vom 28. Februar 2008, B 1 KR 19/07 R ). Nach diesen strengen höchstrichterlichen Maßstäben liegt eine Entstellung erst bei einer Auffälligkeit besonderen Ausmaßes vor. Sie muss sich quasi schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen im Vorbeigehen bemerkbar machen und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führen. Dabei sind als Beispiele für eine Entstellung in der höchstrichterlichen Rechsprechung z. B. das Fehlen des natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narbe im Lippenbereich angenommen oder erörtert worden (BSGE 93, 252). Die Feststellung, ob ein Versicherter im Einzelfall wegen einer körperlichen Abnormität an einer Entstellung leidet, ist danach vorrangig Tatfrage. Zur Überzeugung des Senates ist diese Tatsache mithin im Wege des Augenscheinsbeweises festzustellen. Dabei wird grundsätzlich auf den bekleideten Zustand abzustellen sein. Allerdings kann dabei nicht ausschließlich auf langärmlige und langbeinige Bekleidung abgestellt werden, da gerade in den Sommermonaten kurzärmelige Oberteile bzw. Röcke/kurze Hosen üblicherweise – in Freizeit wie Beruf - getragen werden. Ein übermäßiges Schwitzen bei Hitze wegen Tragens langer Bekleidung zwecks Kaschierung der Auffälligkeiten erscheint nicht zumutbar. Auch stellt Baden im Sommer oder Sport in adäquater Sportbekleidung eine alltägliche Situation dar, von der die Klägerin nicht gänzlich auszuschließen ist. Mithin ist bei der Beurteilung auch auf den äußeren Eindruck bei sommerlicher Bekleidung bzw. Bekleidung zumindest mit einem Badeanzug abzustellen (vgl. bereits BSG – Urteil vom 28. Februar 2008, B 1 KR 19/07 R zur Prüfung einer beachtlichen körperlichen Anomalie wegen gewünschter einseitiger Brustvergrößerung, wobei der Anspruch unter anderem mit der Begründung verneint wurde, es könnten Prothesen auch unter dem Badeanzug getragen werden). Eine körperliche Anomalie liegt hier – was zwischen den Beteiligten auch unstreitig gewesen sein dürfte – vor. Ausweislich der vorliegenden und vom Senat eingesehenen Fotodokumentation der Klägerin im mit Unterwäsche bekleideten Zustand bestehen doch deutliche Hautteilüberschüsse an Bauch und Beinen, die nach einem objektiven Maßstab von der Norm abweichen. Die Weichteilüberschüsse an den beiden Oberarmen sind nach Einschätzung des Senates im Vergleich weniger stark ausgeprägt. Der Senat konnte durch Augenschein in der mündlichen Verhandlung den Eindruck gewinnen, dass diese Hautüberschüsse im vollständig „lang“ bekleideten Zustand bei entsprechender Kleidungswahl verdeckbar sind und nicht auf den ersten Blick auffallen. Anders sähe es jedoch unter Berücksichtigung der Fotodokumentation aus, wenn die Klägerin „kurze“ Bekleidung bzw. einen Badeanzug trüge. In diesem Falle wären neben den Hautlappen an den Armen vor allen Dingen die ausgeprägten Hautfalten an den Beinen höchst auffällig. Der Senat vertritt die Auffassung, dass hier aufgrund der vorangegangenen von der Beklagten gewährten Magenoperation modifizierte Maßstäbe für die Prüfung und Bewertung einer Entstellung zu gelten haben. Die Hautfalten sind unstreitig Folgen des als Leistung der GKV gewährten operativen Eingriffes zur Behandlung einer morbiden Adipositas. Versicherte haben Anspruch auf einen chirurgischen Eingriff in ihr eigentlich gesundes Körperorgan bei Vorliegen einer massiven Adipositas, wenn strenge Voraussetzungen erfüllt sind, die ausnahmsweise diesen Eingriff als ultima ratio zwingend notwendig machen. Es muss ein BMI ≥ 40 oder ≥ 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen vorliegen, konservative Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sein, ein tolerables Operationsrisiko bestehen, eine ausreichende Motivation und keine manifeste psychiatrische Erkrankung vorliegen, die Möglichkeit einer lebenslang medizinischen Nachbetreuung bestehen und schließlich sind die Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, B 1 KR 1/02 R; Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KR 2/08 R [zitiert jeweils nach Juris]; Leitlinien, Chirurgie der Adipositas, Stand 01.06.2010, gültig bis01.06.2015, AWMF online). Hier sind diese strengen Voraussetzungen von der Beklagten bejaht worden, weswegen die Adipositas der Klägerin erfolgreich chirurgisch behandelt worden ist. Folge dieses operativen Eingriffs war ein schneller deutlicher Gewichtsverlust von immerhin rund 55 kg, welcher bei der Klägerin diese anormalen Hautlappen verursacht hat. Die Ärzte des Universitätsklinikums C. haben die Indikation für die operative Entfernung dieser Hautlappen bestätigt. Der Senat hat bereits aus anderen Verfahren die Kenntnis gewonnen, dass nach schnellem Gewichtsverlust infolge operativer Magenverkleinerung oder Magenbandimplantation entstehende Hautfalten nicht durch Sport abtrainierbar sind. Sie sind unvermeidbare Folge des schnellen massiven Gewichtsverlustes, der sich bei chirurgischer Behandlung der Adipositas in der Regel einstellt. Schließlich hat die Beklagte selbst nicht vorgetragen, dass hier eine andere Möglichkeit als die operative Entfernung zur Beseitigung der Hautlappen bestünde. Mithin stellt sich nur die Frage, ob die Entfernung der Hautlappen als kosmetische Maßnahme in den Bereich der Eigenverantwortung des Versicherten fällt oder als typische zwingende Folge der operativen Behandlung der Adipositas auch für diese Behandlung die Krankenkasse einzustehen hat. Nach Auffassung des Senats kann in diesen Fällen eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkasse bestehen, wenn die Hautfalten gravierend und für die Versicherten nicht zumutbar sind. Ausnahmsweise geht der Anspruch auf Krankenbehandlung auch soweit, dass notwendige Folgeeingriffe wegen unzumutbarer Hautfalten nach von der GKV erbrachter Magenoperation wegen morbider Adipositas mitumfasst sind. Nach Einschätzung des Senates liegen hier gravierende und nicht lediglich geringfügige Hautfalten vor, die noch hinnehmbar wären. Insoweit sieht der Senat auch entscheidende Unterschiede zu einem vom Hessischen LSG entschiedenen Verfahren (Urteil vom 15. April 2013, L 1 KR 119/11<juris|), in welchem wohl weniger ausgeprägte Hautfalten bzw. eine noch hinzunehmende überlappende Fettschürze bestanden, da jene Klägerin nach einer Magenbandoperation lediglich 20 kg Körpergewicht verlor. Hier bestehen jedoch nach rund 55kg Gewichtsverlust derartig erhebliche Auffälligkeiten, die anderen Menschen in alltäglichen Situationen wie kurz bekleidet im Sommer, in Sportbekleidung, erst Recht in Umkleidekabinen in Fitnesscentern oder beim Baden auffallen. Sie sind geeignet, musternde bis abschätzige Blicke hervorzurufen. Die überschüssige Haut geht über das Ausmaß, das auch bei regulärem Abnehmen entstehen könnte, deutlich hinaus. Sie bedeutet nicht lediglich eine noch zu tolerierende Minderung der Attraktivität wie zB schlaffe Haut infolge des normalen Alterungsprozesses oder tolerable Operationsnarben. Letztlich droht sogar, dass der Erfolg des operativen Eingriffs auf Spiel gesetzt würde, wenn Versicherte mit diesen Auffälligkeiten sich quasi lebenslang im völlig bekleideten Zustand im Alltag bewegen müssten und Situationen wie Sport und Baden gänzlich vermieden, weil sie sich diesen Situationen der Fixierung des Interesses anderer nicht aussetzen wollen. Im Rahmen des sog. multimodalen Konzepts bei chirurgischer Behandlung der morbiden Adipositas gilt, dass nicht allein der chirurgische Eingriff zum beabsichtigten Erfolg führt, sondern der Versicherte lebenslang Disziplin zu halten hat. Neben einer stabilen Psyche und fortdauernder Ernährungsdisziplin wird gerade die aktive Bewegung und Sport abverlangt. Es wäre völlig kontraproduktiv, die betroffenen Versicherten nach erfolgreicher operativer Behandlung nicht weiter in ihrem Bemühen um Gewichtserhaltung zu fördern. Betroffene könnten gerade aus Scham auf sportliche Aktivitäten verzichten und sich aus der Gemeinschaft zurückziehen, wobei hier der Senat noch den Eindruck gewonnen hat, dass die Klägerin mit der für sie belastenden Situation noch relativ positiv und stabil umgeht und jedenfalls derzeit noch Sport treibt (Nordic Walking) und nicht zu vereinsamen droht. Gleichwohl geht dies nicht zu ihren Lasten, sondern ist - wie vorstehend dargelegt – entscheidend, dass die objektiv als nicht mehr hinnehmbar einzuschätzenden Auffälligkeiten kausal durch die von der Beklagten zur Behandlung der Adipositas gewährte Magenverkleinerung hervorgerufen sind. Die Folgekosten für etwaige plastische Operationen wären insoweit neben allen anderen o.g. Kriterien wie Risiken etc. bereits in die Abwägung für oder gegen die chirurgische Behandlung der Adipositas mit einzubeziehen gewesen. Nach alledem war der Berufung der Klägerin stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Klärungsbedürftig ist, ob die Leistungspflicht der GKV auch die operative Behandlung erheblicher unzumutbarer Hautfalten erfasst, die unvermeidbare kausale Folge einer zuvor gewährten chirurgischen Behandlung wegen morbider Adipositas sind. Streitig ist, ob die Beklagte der Klägerin eine Dermolipektomie an den Armen und den Oberschenkeln beidseits sowie Abdominoplastik nach starkem Gewichtsverlust im Anschluss an eine operative Magenverkleinerung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren hatte. Die 1956 geborene Klägerin ist Verkäuferin in einem Möbelfachgeschäft und bei der Beklagten versichert. Sie litt unter einer morbiden Adipositas mit einem Gewicht von 150 kg bei einer Größe von 168 cm, weswegen im Mai 2010 zu Lasten der Beklagten eine operative Magenverkleinerung erfolgte. Im Anschluss verlor die Klägerin massiv an Gewicht, d. h. im Oktober 2011 betrug das aktuelle Körpergewicht 94 kg. Am 20. Juni 2011 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung des Universitätsklinikums C. die Kostenübernahme für eine Dermolipektomie (Hautstraffung) an den Armen und Oberschenkeln, jeweils beidseits, sowie einer Abdominoplastik (Bauchdeckenstraffung). Die Ärzte des Universitätsklinikums C. führten aus, es bestünden Haut-Weichteilüberschüsse an den Armen und Beinen beidseits, Abdomen und Mammae beidseits. Aufgrund des vorliegenden Befundes bestünde eine medizinische Indikation zur Durchführung der geplanten Eingriffe, die sequentiell im Rahmen mehrerer stationärer Aufenthalte erfolgen sollten. Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), Dr. B., verneinte in einem Gutachten vom 01. September 2011 (nach Aktenlage, Fotodokumentation lag vor) eine Indikation für die beantragten Eingriffe. Es bestünden nach ausgeprägter Gewichtsabnahme nach Magenverkleinerung Haut/Weichteilüberschüsse im Bereich beider Oberarme, Oberschenkel sowie im Bereich der Bauchdecken. Funktionsbehinderungen seien weder beschrieben, noch aus den Unterlagen ersichtlich. Auch seien keine therapieresistenten Hautveränderungen beschrieben oder ersichtlich. Ein dermatologischer Befundbericht sei trotz expliziter Nachfrage nicht vorgelegt worden. Die vorliegenden Veränderungen nach Gewichtsreduktion stellten keine Entstellung im Sinne der Gesetzgebung dar, da sie durch Wahl geeigneter Kleidung zu kaschieren seien. Mit Bescheid vom 05. September 2011 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme mit der Begründung ab, die medizinischen Voraussetzungen hierfür lägen nicht vor. Hierzu bezog sie sich auf das eingeholte Gutachten des MDK. Mit dem am 21. September 2011 bei der Beklagten eingegangenem Widerspruch kritisierte die Klägerin die Begutachtung nach Aktenlage ohne körperlichen Befund. Nach Empfehlung der Ärzte des Universitätsklinikums C. sei ein plastischer Eingriff unumgänglich. Sicherlich sei es aufgrund der nicht so perfekten privaten Fotoaufnahmen zur Ablehnung gekommen. Die Klägerin legte eine erneute Fotodokumentation bei sowie eine Bescheinigung der Fachärztin für Neurologie/Psychiatrie Dr. L. vom 19. September 2011 und eine hautfachärztliche Bescheinigung des Dr. D. vom gleichen Tag. Dr. L. führte im Wesentlichen aus, ihre Patientin habe mit der viel zu großen Haut nach der massiven Gewichtsreduktion Probleme bekommen. Sie hänge überall herum und behindere sie in der Beweglichkeit. Auch habe sie immer die Angst, schlecht zu riechen, auch durch die „Hautlappen“ eine Pilzinfektion zu bekommen. Sie traue sich auch nicht in die Öffentlichkeit, schon gar nicht an den Strand, ohne lange Bekleidung (lange Arme, lange Hosen). Die sonst sehr lebhafte, agile Frau ziehe sich immer mehr zurück, vermeide zunehmend soziale Kontakte. Wenn die völlig inakzeptablen Veränderungen nicht wären, wäre sie der glücklichste Mensch. Der Einsatz von Antidepressiva wäre eine Lösung, aber nicht die Richtige. Sie empfehle die Übernahme der Kosten der operativen Hautentfernung. Dr. D. führte im Wesentlichen aus, die Hautlappen würden die Beweglichkeit im Arm- und Beinbereich deutlich beeinträchtigen. Aufgrund der daraus resultierenden Störung der Beweglichkeit und der Neigung zum Intertrigo durch die Fettschürzenbildungen sei eine plastische Operation hautärztlicherseits dringend angeraten. Dr. P. vom MDK schätzte in einem Gutachten nach Aktenlage vom 11. Oktober 2011 ein, es läge unter Wertung der vorliegenden Befunde und ärztlichen Bescheinigungen weiterhin keine hinreichende medizinische Begründung für die geplanten Eingriffe vor. Ein regelwidriger Körperzustand sei nicht festzustellen. Eine Entstellung im Sinne der Gesetzgebung liege hier nicht vor, da die Veränderungen durch die Auswahl geeigneter Bekleidung zu kaschieren seien. Aus der vom Hautarzt beschriebenen Neigung zum Intertrigo sei eine therapierefraktäre Hauterkrankung mit regelmäßiger hautärztlicher Behandlung nicht ersichtlich. Funktionsbehinderungen und deutliche Einschränkungen der Beweglichkeit seien nicht erkennbar. Die beschriebene psychische Problematik begründe keine medizinische Indikation für einen operativen Eingriff. Der von der behandelnden Neurologin/Psychiaterin beschriebene soziale Rückzug der Versicherten sei mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln. In einer weiteren Bescheinigung von 22. November 2011 führten die Ärzte des Universitätsklinikums C. ergänzend aus, im Rahmen der Gewichtung der aktuellen Behandlungskosten sowie der Möglichkeiten weiterer entstehender Kosten aufgrund weiterer Hauterkrankungen und unter Umständen notwendiger psychiatrischer Behandlung wäre aus ihrer Sicht die dringende medizinische Indikation gegeben. Mit Widerspruchsbescheid vom 28. März 2012 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit der Begründung zurück, eine medizinische Indikation sei nach dem Ergebnis der erneuten MDK-Begutachtung weiterhin zu verneinen. Mit der am 18. April 2012 beim Sozialgericht (SG) Schwerin erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Beklagte habe ihr wegen ihrer Krankenvorgeschichte (Hypertonie, Arthrose, Kniebeschwerden, Sodbrennen usw.) die Magenverkleinerung genehmigt und die Kosten übernommen. Nach großem Gewichtsverlust von 60 kg sei es nicht ausgeblieben, dass sich große Haut- und Weichteilüberschüsse an Armen, Beinen und Bauch gebildet hätten. Diese seien trotz großer Anstrengung ihrerseits durch Sport etc. nicht zu reduzieren. Der MDK habe ausschließlich nach Aktenlage entschieden. Sie könne nicht ihr Leben lang auf weite Kleidung verwiesen werden. Sie wolle sich modern und selbstbewusst kleiden können, auch einmal baden gehen, ärmellose oder kurzärmlige T-Shirts usw. tragen. Bei ihrem jetzigen Aussehen sei sie dazu aber nicht in der Lage und schäme sich, sich in der Öffentlichkeit zu zeigen. Von anderen Betroffenen habe sie erfahren, dass es schon Entscheidungen gebe, in denen die Kasse zur Übernahme der Nachfolgeoperationen nach einer bewilligten Magenverkleinerung verpflichtet worden sei. Sämtliche Ärzte würden ihr zu diesen Eingriffen raten. Seit der Operation im Jahre 2010 sei sie nicht wieder arbeitsunfähig gewesen. Um völlig zu genesen und vor allem ihre Lebensqualität ohne Einschränkung und ohne psychische Belastung wiederzuerlangen, wäre sie über eine positive Entscheidung dankbar. Die Klägerin hat sinngemäß beantragt, den Bescheid vom 05. September 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. März 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Dermolipektomie sowie eine Abdominoplastik nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat an ihrer Auffassung festgehalten, eine medizinische Indikation zur Beseitigung der Hautlappen bestünde nicht. Die Klägerin hat auf Befragen des SG näher zu den Beeinträchtigungen durch die Hautlappen vorgetragen. Sie hat dargelegt, es sei ihr zum Beispiel unangenehm, Kunden die Schlaffunktion einer Couch vorzuführen, da sie sich dann bücken müsse und dabei die Bein- und Bauchlappen mächtig schwabbeln würden, was der Kunde gewiss bemerke. Zu Pilzinfektionen sei es aufgrund ihrer sorgfältigen hygienischen Hautpflege bisher nicht gekommen. Sportlich laufe sie nach vorangegangenem Rehasport jetzt jeden Tag Nordic Walking - vier bis fünf km -, um Muskeln aufzubauen und die Haut zu straffen. Gleichwohl könne sich die überschüssige Haut aus ihrer Sicht – und aller ihrer Ärzte – nicht ohne medizinische Hilfe von selbst zurückbilden. Das SG hat nach Anhörung der Beteiligten die Klage durch Gerichtsbescheid vom 10. Oktober 2012 abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, ein Anspruch auf Kostenübernahme der begehrten Eingriffe gegenüber der Beklagten bestünde nicht. Weder sei die Klägerin in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt, noch liege eine entstellende anatomische Abweichung vor. Eine Beeinträchtigung der Körperfunktionen der Arme, Beine und des Bauches über ein „Schwabbeln“ der Hautlappen hinaus werde von der Klägerin nicht vorgetragen. Auch führten die Hautlappen nicht zu dermatologischen Erkrankungen, wie z. B. Pilzinfektionen. Schließlich liege auch keine Entstellung vor. Es möge aus Sicht der Klägerin verständlich sein, dass sie sich in der Öffentlichkeit nicht mit unbekleideten Oberarmen oder auch beim Baden nur mit einem Badeanzug bekleidet zeigen wolle. Der krankenversicherungsrechtliche Maßstab stelle jedoch auf das Zeigen in der Öffentlichkeit im bekleideten Zustand ab. Durch Kleidung seien die Hautlappen jedenfalls so zu be- und verdecken, dass sie hier keine abnorme Auffälligkeit darstellten. Die psychischen Belastungen rechtfertigten ebenfalls keinen operativen Eingriff auf Kosten der GKV. Insoweit seien psychologische/psychiatrische Behandlungen vorrangig. Zudem sei die Klägerin trotz der von ihr als unangenehm oder peinlich empfundenen Umstände durch ihre Arbeit und sportlichen Aktivitäten in der Gesellschaft eingegliedert und im Alltag mobil. Die Klägerin hat gegen den ihr am 12. Oktober 2012 zugestellten Gerichtsbescheid am 22. Oktober 2012 Berufung eingelegt. Sie sei über die Genehmigung der Magenverkleinerung und die große Gewichtsabnahme sehr glücklich gewesen und könne nicht verstehen, dass nun die Nachoperationen abgelehnt würden. Die Begründung, sie könne die Hautlappen mit Kleidung kaschieren und zudem seien keine Hautinfektionen aufgetreten, empfinde sie als menschenunwürdig. Sie müsse wohl in Zukunft ihren Körper nicht waschen und pflegen, damit es zu extremen Pilzinfektionen und Komplikationen käme. Sie sei auch nicht in der Gesellschaft und im Alltag so mobil eingegliedert, wie im Urteil beschrieben. Sie mache alles mit großen Einschränkungen und Handicaps. Gerne würde sie sich sportlich und sommerlich kleiden, mal Baden und Schwimmen gehen, was ihr alles nicht möglich sei. Eine Entscheidung ohne persönliche Vorstellung und Begutachtung, nur nach Aktenlage, sei für sie auch keine akzeptable Rechtsprechung. Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schwerin vom 10. Oktober 2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 05. September 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. März 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Dermolipektomie an den Armen beidseits, an den Oberschenkeln beidseits sowie eine Abdominoplastik zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Berufung der Klägerin zurückzuweisen. Sie bezieht sich auf die erstinstanzliche Entscheidung.