L 4 KR 276/20

Leitsatz: 1. Es bestehen keine Hinweise auf die Notwendigkeit einer stationären Behandlung; Lipofilling wird aufgrund der verhältnismäßig geringfügigen Eingriffe in den Körper regelmäßig ambulant durchgeführt. 2. Für eine ambulante Behandlung liegt das erforderliche positive Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses nach wie vor nicht vor. 3. Es handelt sich vorliegend nicht um einen Fall der Nachkorrektur, da im Rahmen der Erstoperation eine DIEP-Lappen-Rekonstruktion vorgenommen worden war. 4. Ein Anspruch auf Kostenübernahme für die Methode des Lipofillings ergibt sich ferner auch nicht aus § 137 c SGB V. 5. Auch ein Anspruch bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1 a SGB V oder ein Systemversagen scheiden aus. I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 8. Juni 2020 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere wurde sie form- und fristgerecht erhoben (§ 151 SGG). Die Berufung ist jedoch unbegründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf die Übernahme der Kosten für eine stationäre Brustangleichung mittels Lipofilling nicht zu. Eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V scheidet hier bereits aufgrund der zeitlichen Ablaufes (Antragstellung 22.11.2018, Mitteilung der Beurteilung durch den MDK vom 28.11.2018, Bescheid vom 21.12.2018) aus. Im Übrigen handelt es sich nicht um ein Verfahren der Kostenerstattung (vgl. hierzu die Urteile des BSG vom 26.05.2020, z.B. B 1 KR 9/18 R – juris); die Behandlung ist bislang nach klägerischen Angaben nicht durchgeführt worden. Das Sozialgericht hat in der angefochtenen Entscheidung die Ablehnung des Antrags auf Kostenübernahme für die Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 SGB V in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus zu Recht bestätigt. Der Senat vermag bereits die Notwendigkeit des Lipofillings im Rahmen einer – hier beantragten – stationären Behandlung nicht zu erkennen. Im Fall der Klägerin gibt es keine Hinweise auf die Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Krankenhausbehandlung ist im Sinne von § 39 SGB V konform mit dem Regelungssystem grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (st. Rspr; vgl. z.B. BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr.4, RdNr.14). Lipofilling wird aufgrund der verhältnismäßig geringfügigen Eingriffe in den Körper regelmäßig ambulant durchgeführt. Auch aus dem dem Antrag beigefügten Attest der Gemeinschaftspraxis H/F ergibt sich nicht, dass eine Krankenhausbehandlung notwendig ist. Es wird lediglich ohne nähere Begründung eine entsprechende „Empfehlung“ ausgesprochen. Auch aus den Stellungnahmen des MDK und dem Gutachten des B1 ergibt sich nicht, dass insoweit eine stationäre Maßnahme erforderlich ist. Vielmehr wird vom MDK darauf hingewiesen, dass die Notwendigkeit einer stationären Behandlungsform nicht gegeben ist. Nicht zulässig ist eine Beantragung einer stationären Maßnahme zur Umgehung des Erfordernisses der positiven Äußerung des G-BA bei ambulanter Behandlung (siehe unten). Es besteht aber auch kein Anspruch der Klägerin auf eine ambulante Behandlung. Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Senat lässt offen, ob im Falle der Klägerin grundsätzlich eine derartige medizinische Notwendigkeit für den Ausgleich der noch bestehenden Asymmetrie der Brüste gegeben ist (vgl. hierzu die unterschiedlichen Ansichten des MDK und des Sachverständigen B1). Dies betrifft zum einen die streitige Frage, ob ein Anspruch im Rahmen der Nachbehandlung der vorangegangenen Wiederherstellung der Brust mittels DIEP-Lappen-Rekonstruktion nach Mammaablation links nach Mammakarzinom besteht. Das BSG hat nämlich im Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 35/15 R – juris) festgehalten, dass der Anspruch auf Krankenbehandlung durch ärztliches Handeln vorrangig darauf gerichtet ist, Erkrankte unter Wahrung ihrer körperlichen Integrität zu heilen; wird zur Behandlung in den Körper eingegriffen – wie nach einer Mastektomie –, ist dieser möglichst – als Teil der einheitlichen ärztlichen Heilbehandlung – wiederherzustellen, sei es mit körpereigenem oder mit körperfremdem Material (BSG, a.a.O., juris Rn. 18). Zum anderen, ob bei der Klägerin psychische Leiden oder orthopädische Beeinträchtigungen einen Anspruch auf eine Brustkorrektur-Operation begründen oder eine `Entstellung´ vorliegt. Dies kann offenbleiben, da jedenfalls – zumindest derzeit – ein Anspruch auf Behandlung mit der Methode des Lipofillings rechtlich nicht zuzubilligen ist, da das für eine ambulante neue Behandlungsmethode erforderliche positive Votum des G-BA nach wie vor nicht vorliegt (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V). Gemäß § 153 Abs. 2 SGG wird auch hierzu auf die Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen. Ergänzend ist unter Berücksichtigung des Berufungsverfahrens Folgendes auszuführen: In der mündlichen Verhandlung vom 25.11.2021 hat sich gezeigt, dass die Klägerin ihren Berufungsantrag ausdrücklich auf die Behandlungsmethode des Lipofilling beschränkt haben will. Andere Behandlungsmethoden, insbesondere auch einen Ausgleich durch Silikon-Implantate, lehnt sie ab bzw. hat sie nicht beantragt. Das beantragte Lipofilling stellt eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dar. Wie oben dargelegt, ist zum einen hierfür regelmäßig eine ambulante Behandlung ausreichend, zum anderen fehlt es an der notwendigen positiven Empfehlung des G-BA. Insoweit ist eine Aufnahme der Methode Lipofilling in den Leistungskatalog der GKV (zumindest bislang) nicht erfolgt; sie ist weder als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten noch bereits vom G-BA anerkannt worden. Der vorliegende medizinische Sachverhalt ist auch nicht mit dem vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschiedenen Fall (Urteil vom 11.10.2021, L 4 KR 417/20 – juris) vergleichbar; das dortige Landessozialgericht hatte einen Anspruch auf Lipofilling als „Nachkorrektur“ zugesprochen. Vorliegend war die Klägerin aber nicht bereits im Rahmen des Sachleistungsprinzips mit der Methode des Lipofillings behandelt worden wie im Fall des vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschiedenen Verfahren. Vielmehr wurde bei der Klägerin im Rahmen der Erstoperation eine DIEP-Lappen-Rekonstruktion vorgenommen. Ein Anspruch auf Kostenübernahme für die Methode des Lipofilling ergibt sich ferner nicht aus § 137 c SGB V. Zum einen steht grundsätzlich eine Standardtherapie in Form eines Ausgleichs der Differenz durch ein Silikonimplantat zur Verfügung. Wie der MDK ausführt, handelt es sich hierbei um die Methode, die regelmäßig nach einer Mammaablatio nach Mammakarzinom zur Anwendung gelangt. Der Senat vermag nicht zu erkennen, dass diese Methode bei der Klägerin ausgeschlossen ist – der MDK verweist mehrfach auf diese Behandlungsmethode; der Gutachter B1 hat nicht darlegt, warum diese im Falle der Klägerin „nicht sinnvoll“ ist. Dies konnte vom Prozessbevollmächtigten der Klägerin auch in der mündlichen Verhandlung vom 25.11.2021 nicht z.B. durch Vorlage ärztlicher Bescheinigungen belegt werden. Aber auch die weitere Voraussetzung des § 137 c Abs. 3 SGB V ist nicht gegeben. Nach der Änderung in der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil v. 25.03.2021, B 1 KR 25/20 R – juris) ist im Rahmen des § 137 c Abs. 3 SGB V hinsichtlich des Potentials der Behandlungsmethode nicht mehr der volle Nutzungsnachweis für die eingesetzte Methode im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute zu verlangen. D.h., gegenüber der vorangegangenen Rechtsansicht ist das Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) abgesenkt. Die Studienlage, wie sie kontrovers zwischen dem Gutachter B1 – mit Verweis auf eine Metaanalyse aus 2018, eine 2019 veröffentlichte Studie (veröffentlicht in Pub Med) sowie die S2K-Richtlinie aus 2016 – und dem MDK wird, der auf die Literatur verweist, die die Unbedenklichkeit des Lipofillings in Bezug auf die onkologische Sicherheit nach wie vor unterschiedlich bewertet (so auch Hessisches Landessozialgericht, Beschl. vom 31.10.2014, L 1 KR 197/14 – juris), kann daher dahingestellt bleiben. Entsprechend der aktuellen Rechtsprechung verweist die Beklagte nämlich zutreffend darauf, dass ein Anspruch auf eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie nur dann besteht, wenn es um innovative Methoden der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung geht, für die im Einzelfall keine andere Standardbehandlung verfügbar ist. So hat das BSG hinsichtlich des Widerstreits zwischen Innovation und Patientenschutz dargelegt, dass Potentialleistungen vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie nur dann angewendet werden dürfen, wenn im einzelnen Behandlungsfall eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, für die nach dem jeweiligen Behandlungsziel eine Standardtherapie nicht oder nicht mehr verfügbar ist (BSG, Urt. vom 25.03.2021, B 1 KR 25/20 R – juris Rn. 40). Dabei stellt aber zum einen auch nach Auslegung des Senats der Befund der Brustasymmetrie keine schwerwiegende Erkrankung im Sinne der BSG-Rechtsprechung dar; dies wird im Übrigen auch von B1 bestätigt, so dass § 137 c Abs. 3 SGB V auch in der geänderten Auslegung durch die Rechtsprechung des BSG nicht zum Zuge kommt. Zum anderen steht, wie oben dargelegt, eine Standardtherapie – zumindest in Form eines Silikon-Implantats – zur Verfügung, so dass ein Anspruch auch an der Erforderlichkeit der Behandlungsalternative fehlt (hierzu BSG, a.a.O., Rn. 42). Grundsätzlich ist der „Weg des gesicherten Nutzens“ (BSG, a.a.O., Rn. 42) zu wählen. Wie dargelegt ist nicht ersichtlich, dass eine Kontraindikation für den Differenzausgleich durch ein Silikonimplantat besteht oder sich dies als unwirksam bei der Klägerin erwiesen hat. Des Weiteren scheidet auch ein Anspruch bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1 a SGB V aus. Auch aus dem Gutachten des B1 ergibt sich, dass bei der Klägerin bezogen auf den Ausgleich der Brustdifferenz keine Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1 a SGB V vorliegt. Hierin liegt weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung. Abzustellen ist dabei allein auf den Ausgleich der Brustdifferenz, nicht auf die vorangegangene Karzinomerkrankung. Es ergibt sich deshalb auch hieraus kein Anspruch auf eine Kostenübernahme. Schließlich liegt auch kein sog. Systemversagen vor. Von einem Systemversagen kann ausgegangen werden, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethode durch den G-BA darauf zurückzuführen ist, dass das erforderliche Verfahren beim G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist. Dies ist vorliegend nicht ersichtlich. Die Berufung ist daher zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).