L 17 U 368/20

Leitsatz: 1. Zur Frage der Anerkennung eines Nierenzellkarzinoms als Berufskrankheit Nr. 1302 der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (Erkrankungen durch Halogenkohlenwasserstoffe). (Rn. 32 – 40) 2. Hier: Fehlender Nachweis der notwendigen beruflichen Einwirkungen im Sinne einer intensiven Exposition gegenüber Trichlorethen im Hochdosisbereich. (Rn. 40 und 44 – 60) 1. Die Anerkennung eines Nierenzellkarzinoms nach Trichlorethen-Einwirkung als BK Nr. 1302 setzt eine mindestens dreijährige Einwirkung mit Trichlorethen voraus, die zu pränarkotischen Symptomen geführt hat (a), eine mindestens zehnjähre Latenzzeit zwischen der erstmaligen Trichlorethenexposition und dem Auftreten des Nierenzellkarzinoms (b), die Diagnose eines primären Nierenzellkarzinoms (c) und eine toxische Nierenschädigung durch Trichlorethen in Form einer erhöhten Ausscheidung von Beta-2-Mikroglobulin, Alpha-1-Mikroglobulin, Delta-N-Acetyl-D-Glucosaminidase oder Glutathion-S-Transferase Alpha. (Rn. 34 – 38) (redaktioneller Leitsatz) 2. Die Anerkennung des a)-Kriteriums setzt eine intensive Trichlorethen-Exposition im Hochdosisbereich voraus, die bei einer Exposition gegenüber einer Luftkonzentration ab 300 ppm zu bejahen ist. (Rn. 40 und 49) (redaktioneller Leitsatz) 3. Aus dem Umstand, dass Versicherte nach der Arbeit mit trichlorethenhaltigen Lösungsmitteln Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel und Schwummerigkeit verspüren, können keine ausreichend belastbare Rückschlüsse auf eine intensive Exposition gegenüber Trichlorethen im Hochdosisbereich gezogen werden, weil derartige neurotoxische Effekte bereits außerhalb des Hochdosisbereichs bei einer Konzentration ab 100 ppm auftreten. (Rn. 53) (redaktioneller Leitsatz) 4. Das d)-Kriterium stellt nur ein Zusatzkriterium dar und kann den notwendigen Nachweis der Exposition im Hochdosisbereich nicht ersetzen. (Rn. 39 und 55) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 09.12.2020 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung ist zulässig, insbesondere wurde sie form- und fristgerecht eingelegt (§§ 105 Abs. 2 Satz 1, 143, 151 SGG) und bedarf gemäß § 144 SGG keiner Zulassung. Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, die auf die Anerkennung der Erkrankung des Versicherten (Nierenzellkarzinom) als Berufskrankheit Nr. 1302 der Anlage 1 zur BKV (BK Nr. 1302) gerichtet ist, ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 18.01.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2019 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Es lässt sich nicht feststellen, dass die Voraussetzungen zur Anerkennung des Nierenzellkarzinoms als BK Nr. 1302 erfüllt sind. 1. Die Klägerin konnte das Verwaltungsverfahren mit nachfolgendem Klage- und Berufungsverfahren anstelle des Versicherten als dessen Sonderrechtsnachfolgerin (§ 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch – Allgemeiner Teil – SGB I) fortsetzen. Sie war die Ehefrau des Versicherten und lebte bis zu dessen Tod mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt. Der Versicherte ist während des Verwaltungsverfahrens, welches (spätestens) durch den Eingang der ärztlichen Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit bei der Beklagten am 23.08.2018 eingeleitet worden ist, am 18.09.2018 verstorben. Ein berechtigtes Interesse der Klägerin an der Anerkennung der geltend gemachten BK Nr. 1302 besteht, weil es möglich erscheint, dass fällige laufende Geldleistungsansprüche des verstorbenen Versicherten, die bei Vorliegen einer BK Nr. 1302 zu dessen Lebzeiten entstanden sind (z.B. Verletztengeld, Rente, Pflegegeld), auf die Sonderrechtsnachfolgerin übergegangen sind (vgl. § 59 Satz 2 SGB I; Bundessozialgericht – BSG –, Urteil vom 16.03.2021 – B 2 U 17/19 R –, juris Rn. 14 f., 19 f.). Das Verwaltungsverfahren des Versicherten über seine etwaigen Leistungsansprüche war auch noch nicht durch (insoweit) bestandskräftigen Verwaltungsakt beendet. Soweit die Beklagte mit dem angefochtenen Bescheid unter Ziffer 2 des Verfügungssatzes auch „Ansprüche auf Leistungen“ verneint hatte, ergibt die Auslegung am Maßstab des objektivierten Empfängerhorizonts eines verständigen Beteiligten, dass damit erkennbar keine konkreten Leistungen abgelehnt werden sollten, sondern ersichtlich nur allgemein die Folgerungen beschrieben werden, die sich aus der Nichtanerkennung der BK Nr. 1302 ergeben (vgl. BSG, Urteil vom 16.03.2021 – B 2 U 17/19 R –, juris Rn. 21 ff.). Dies ergibt sich aus der Begründung des Bescheides und des Widerspruchsbescheides sowie dem Ablauf des Verwaltungsverfahrens, deren Gegenstand vorliegend allein die Prüfung der Voraussetzungen der BK Nr. 1302 gewesen ist. 2. Rechtsgrundlage für die Anerkennung der streitigen Berufskrankheit ist § 9 Abs. 1 SGB VII i.V.m. Nr. 1302 der Anlage 1 zur BKV. a) Nach § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VII sind Berufskrankheiten nur diejenigen Krankheiten, die durch die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats als solche bezeichnet sind (sog. Listen-BK) und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist für die Feststellung einer Listen-BK erforderlich, dass die Verrichtung einer grundsätzlich versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) zu Einwirkungen von Belastungen, Schadstoffen oder ähnlichem auf den Körper geführt hat (Einwirkungskausalität) sowie dass eine Krankheit vorliegt. Des Weiteren muss die Krankheit durch die Einwirkungen verursacht worden sein (haftungsbegründende Kausalität). Fehlt eine dieser Voraussetzungen, ist die Berufskrankheit nicht anzuerkennen. Dass die berufsbedingte Erkrankung ggf. den Leistungsfall auslösende Folgen nach sich zieht (haftungsausfüllende Kausalität), ist keine Voraussetzung einer Listen-BK. Dabei müssen die „versicherte Tätigkeit“, die „Verrichtung“, die „Einwirkungen“ und die „Krankheit“ im Sinne des Vollbeweises – also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – vorliegen. Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt indes die hinreichende Wahrscheinlichkeit, allerdings nicht die bloße Möglichkeit (z.B. BSG, Urteil vom 06.09.2018 – B 2 U 10/17 R –, BSGE 126, 244 und juris Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom 16.03.2021 – B 2 U 7/19 R –, BSGE 131, 297 und juris Rn. 27). b) Die Klägerin macht vorliegend geltend, dass das beim Versicherten diagnostizierte Nierenzellkarzinom als BK Nr. 1302 anzuerkennen sei. aa) Die BK Nr. 1302 umfasst „Erkrankungen durch Halogenkohlenwasserstoffe“. Hinsichtlich der näheren Voraussetzungen der BK Nr. 1302 ist zu verweisen auf das „Merkblatt zur BK Nr. 1302: Erkrankungen durch Halogenkohlenwasserstoffe – Merkblatt für die ärztliche Untersuchung (Bek. des BMA v. 29. März 1985, BArbBl. 6/1985)“ sowie hier insbesondere auf die „Wissenschaftliche Stellungnahme zur Berufskrankheit Nr. 1302 „Erkrankungen durch Halogenkohlenwasserstoffe“ – Nierenkrebs durch Trichlorethen – Bek. d. BMAS v. 1. Februar 2018 – IVa 4-45222 – 1302 – GMBl 2018, S. 220-223 [Nr. 12-13] (vom 06.04.2018)". Das genannte Merkblatt aus dem Jahr 1985 führt aus, dass die Halogenkohlenwasserstoffe (Verbindungen von Kohlenwasserstoffen mit Fluor, Chlor, Brom, Jod) eine heterogene Gruppe zahlreicher organischer Verbindungen sind, die auch in toxikologischer Hinsicht uneinheitlich sind (Vorbemerkung). Sie sind u.a. in Lösungsmitteln enthalten. Trichlorethen (früher Trichloräthylen bzw. Trichlorethylen, umgangssprachlich „Tri“) zählte damals zu den meistbenutzten Lösemitteln (vgl. Merkblatt Ziffer I. 1.1). Die Gesundheitsgefährdung wird bei den Halogenkohlenwasserstoffen wesentlich durch deren jeweilige Toxizität sowie Intensität und Dauer der Exposition bestimmt (Merkblatt Ziffer II.). Der Heterogenität der Halogenkohlenwasserstoffe entsprechen unterschiedliche akute und/oder chronische Krankheitsbilder (Merkblatt Ziffer III.). Für die beim Versicherten zweifelsfrei nachgewiesene Erkrankung eines primären Nierenzellkarzinoms ergänzt die Wissenschaftliche Stellungnahme zu Nierenkrebs durch Trichlorethen aus dem Jahr 2018, dass Trichlorethen in der Vergangenheit u.a. als Lösungsmittel für die Entfettung von Metallen sowie in Farben und Lacken verwendet worden ist (Ziffer 1. der Stellungnahme). Trichlorethen wird über die Atmung und die Haut aufgenommen (Ziffer 2. der Stellungnahme). 1996 wurde der Stoff als humankanzerogen eingestuft. Auf Grund der vorliegenden Evidenz, insbesondere des Nachweises eines gentoxischen Trichlorethen-Metaboliten, der positiven Evidenz für eine krebserzeugende Wirkung in tierexperimentellen Studien und der vorliegenden epidemiologischen Evidenz nimmt der Ärztliche Sachverständigenbeirat „Berufskrankheiten“ beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales einen kausalen Zusammenhang zwischen einer intensiven Trichlorethen-Exposition und Nierenkrebs an. In Übereinstimmung mit Brüning et al. (2005) setzt die Anerkennung eines Nierenzellkarzinoms im Rahmen der BK Nr. 1302 folgende Kriterien (die während des Verfahrens bereits von den Beteiligten in Bezug genommen worden sind) voraus: a) Der Beschäftigte war einer mindestens dreijährigen Einwirkung mit Trichlorethen ausgesetzt, die zu pränarkotischen Symptomen in Form von Rausch- oder Trunkenheitsgefühl, Benommenheit, Schwindel oder Kopfschmerzen geführt hat. b) Die Latenzzeit zwischen der erstmaligen Trichlorethenexposition und dem Auftreten des Nierenzellkarzinoms beträgt mindestens zehn Jahre. c) Bei dem Beschäftigten wurde ein primäres Nierenzellkarzinom diagnostiziert. d) Bei dem Beschäftigten besteht eine toxische Nierenschädigung durch Trichlorethen in Form einer erhöhten Ausscheidung von Beta-2-Mikroglobulin, Alpha-1-Mikroglobulin, Delta-N-Acetyl-D-Glucosaminidase oder Glutathion-S-Transferase Alpha. Dabei ist das Kriterium d) aber keine Bedingung für die Anerkennung des Nierenkrebses durch Trichlorethen im Sinne der BK Nr. 1302. Sofern das Kriterium d) erfüllt ist, spricht dies jedoch zusätzlich für das Vorliegen einer BK Nr. 1302, weil Beschäftigte mit hoher Trichloretheneinwirkung häufig, aber nicht immer eine toxische Nierenschädigung im Sinne des Kriteriums d) aufweisen (Ziffer 5. der Stellungnahme). Die danach zu fordernde intensive Trichlorethen-Exposition wird angenommen (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Auflage 2017, S. 1193 unter Bezugnahme auf Brüning et al.) bei einer - mehrjährigen Exposition im Hochdosisbereich (Exposition gegenüber Luftkonzentrationen ab einer Höhe von ca. 300 ppm) sowie einer - regelmäßigen Expositionsdauer von 3 Jahren ° mit gravierenden und langanhaltenden expositionsbezogenen pränarkotischen Zuständen (mehrfach wöchentlich über mindestens drei Jahre) ° mit einer Mindestexpositionsdauer von 30 Minuten pro Arbeitsschicht im Hochdosisbereich (Exposition gegenüber Luftkonzentration ab einer Höhe von 300 ppm). bb) Ausgehend von diesen Grundsätzen, denen sich der Senat anschließt, liegen nicht alle Voraussetzungen für die Anerkennung des Nierenzellkarzinoms des Versicherten als BK Nr. 1302 vor. Der Senat hat bei seiner Prüfung keine Bedenken, sich der Auffassung und den Ausführungen des Sachverständigen D anzuschließen. Der Sachverständige ist für die zur Beurteilung stehende Frage fachkompetent. Seine Bewertung stützt er auf eine umfassende Auswertung der sich aus den Akten ergebenden Informationen sowie auf die aktuelle medizinisch-wissenschaftliche Lehrmeinung. Anhaltspunkte für eine unzutreffende Beurteilung sind nicht ersichtlich. Die Bewertung steht mit der unfallversicherungsrechtlichen Begutachtungsliteratur und dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft in Einklang. Sie deckt sich letztlich auch in allen wesentlichen Punkten mit derjenigen der Sachverständigen H. Die Ausführungen des sehr erfahrenen Sachverständigen D sind schlüssig, in sich widerspruchsfrei und überzeugend begründet. Danach wurde beim Versicherten zwar die Diagnose eines primären Nierenzellkarzinoms gesichert und auch ein tubulärer Nierenschaden ist aufgrund der Urinanalysen zweifelsfrei gesichert. Für einen Ursachenzusammenhang spricht im Fall des Versicherten zudem der deutlich vorverlagerte Erkrankungszeitpunkt im Alter von 53 Jahren (statt im Mittel mit etwa 70 Jahren). Darüber hinaus ist mittlerweile in der medizinischen Wissenschaft der Zusammenhang der Erkrankung an einem primären Nierenzellkarzinom mit einer intensiven Exposition zu Trichlorethen dem Grunde nach unstreitig. Diese Gesichtspunkte allein führen jedoch noch nicht zur Anerkennung einer BK Nr. 1302. Der Senat kann sich vorliegend nicht im notwendigen Beweismaßstab des Vollbeweises davon überzeugen, dass der Versicherte infolge seiner den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeiten einer intensiven Trichlorethen-Exposition im oben dargestellten Sinne ausgesetzt gewesen ist. Es fehlt somit an der notwendigen beruflichen Einwirkung (sog. arbeitstechnische Voraussetzung). Von Relevanz sind insoweit ausschließlich die kraft Gesetzes versicherten Ausbildungs- (§ 2 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII) und Beschäftigungsverhältnisse (§ 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII) als Kfz-Mechaniker beim R, beim P und bei T im Zeitraum zwischen 1979 und 1990. Sowohl für die Beschäftigung im Paketdienst als auch bei der S kann ein Umgang mit Trichlorethen ausgeschlossen werden. Während der Zeit des Wehrdienstes bestand kein Versicherungsschutz nach dem SGB VII. Nach den Ausführungen des Präventionsdienstes der Beklagten in der Stellungnahme vom 18.09.2018, die im Wesentlichen auf den Angaben des Versicherten beruht sowie Ermittlungen bei den Arbeitgebern des Versicherten miteinbezieht (soweit diese noch erreichbar waren), steht zur Überzeugung des Senats fest, dass der Versicherte nur während seiner drei Beschäftigungsverhältnisse als Kfz-Mechaniker in den Kfz-Werkstätten beim R, beim P und bei T in den Jahren zwischen September 1979 und April 1990 Kontakt zu Trichlorethen gehabt haben kann. Dies ergibt sich im Wesentlichen aus den Angaben des Klägers sowie dem Inhaber des R. Die Inhaber der beiden weiteren Kfz-Betriebe konnten nicht erreicht werden bzw. keine relevanten Angaben mehr machen. Bei seinem letzten Arbeitgeber, der S, deren Mitarbeiter vom Präventionsdienst ebenfalls befragt werden konnten, hatte der Versicherte hingegen keinen Kontakt mehr zu Trichlorethen. Der Versicherte war dort zunächst als Qualitätskontrolleur (Laufkontrolle in Fertigung, Montage, Schleiferei und Zieherei) und ab 02.05.1995 in der Qualitätssicherung QS tätig. Soweit dort bis 1991 das Entfettungsmittel „Frigen 113 TR-T“ verwendet wurde bzw. anschließend alkalische Reiniger auf wässriger Basis, enthalten diese Mittel kein Trichlorethen. Auch die Sachverständigen D und H gehen in Übereinstimmung hiermit von Expositionen des Versicherten gegenüber Trichlorethen nur im Rahmen der Beschäftigungen bei den Kfz-Betrieben aus; aufgrund der verschiedenen Unterbrechungen ergibt sich hier zusammengerechnet insgesamt ein Beschäftigungszeitraum von acht Jahren. Allerdings kann für diese Beschäftigungsverhältnisse in den Kfz-Betrieben eine Exposition zu Trichlorethen in der Intensität, die nach dem derzeitigen medizinisch-wissenschaft-lichen Erkenntnisstand ein Nierenzellkarzinom verursachen oder zumindest wesentlich mitverursachen könnte, nicht festgestellt werden. D sieht aufgrund der Aktenlage und unter Berücksichtigung der anamnestischen Angaben des Versicherten weder Hinweise auf eine entsprechend intensive Exposition gegenüber Trichlorethylen noch kann durch den medizinischen Sachverständigen hier eine weitere Klärung erfolgen. Sonstige Ermittlungsmöglichkeiten sind für den Senat ebenfalls nicht ersichtlich. Auf eine etwaige Exposition gegenüber anderen Arbeitsstoffen kommt es für die Erkrankung des Versicherten nicht an. D führt nachvollziehbar aus, dass ein ursächlicher Zusammenhang hinsichtlich einer Nierenkrebserkrankung bisher ausschließlich für den Halogenkohlenwasserstoff Trichlorethen hinreichend wahrscheinlich gemacht werden konnte. Für Expositionen gegenüber anderen Halogenkohlenwasserstoffen oder anderen Lösungsmitteln oder Reinigungsmitteln ist nach derzeitigem wissenschaftlichen Erkenntnisstand eine Verursachung einer Nierenkrebserkrankung nicht wahrscheinlich zu machen. Aus arbeitsmedizinischer Sicht ist zudem darauf hinzuweisen, dass es sich um eine intensive Trichlorethen-Exposition gehandelt haben muss. Hierzu hat D erläutert, dass die krebserzeugende Wirkung von Trichlorethylen erst relativ spät (1995) erkannt wurde und in der wissenschaftlichen Gemeinschaft auch lange kontrovers diskutiert worden ist, obwohl dieses Lösemittel in großem Umfang weltweit eingesetzt wurde. Ein Ursachenzusammenhang konnte jedoch erst nachgewiesen werden als sehr hoch exponierte Kollektive untersucht wurden. Denn für die kanzerogene Wirksamkeit in der Niere werden Stoffwechselprodukte (Metabolite) von Trichlorethen verantwortlich gemacht, die (nur) bei hohen Dosen über einen reduktiven Stoffwechselweg entstehen. Bei weniger intensiver Belastung wird Trichlorethylen nicht in die krebserzeugenden Stoffwechselprodukte umgewandelt. Beide Sachverständige (D und H) bestätigen, dass die Anerkennung des Nierenzellkarzinoms des Versicherten eine entsprechend intensive Trichlorethen-Exposition im Hochdosisbereich (wie sie unter Ziffer 2. b) aa) der Entscheidungsgründe dargestellt worden ist) voraussetzt. Beim Versicherten lässt sich jedoch eine solche Exposition im Hochdosisbereich nicht im notwendigen Vollbeweis belegen, letztlich nicht einmal abschätzen. Nach den für den Senat überzeugenden Feststellungen des Präventionsdienstes vom 18.09.2018 hat der Versicherte während seiner Beschäftigungen als Kfz-Mechaniker zwischen 1979 und 1990 neben chlorkohlenwasserstofffreien Nitroverdünnungen/-lacken, Waschbenzin und Otto-Kraftstoffen (die kein Trichlorethen enthalten) lediglich noch zu Kaltreinigern Kontakt gehabt, denen damals u.a. auch Trichlorethen beigemischt wurde, allerdings nur in einer Konzentration von bis zu 6%. Der Umgang mit reinem Trichlorethen zu Reinigungszwecken hat dagegen nicht ermittelt werden können. Bereits aufgrund dieser geringen Konzentration und dem auch nur teilweisen Umgang mit Kaltreinigern kann eine Hochdosisexposition gegenüber Trichlorethen nicht begründet werden. Zudem ist nach den eigenen Angaben des Versicherten (Reinigungsarbeiten für die Dauer von ca. zwei Stunden/Woche „mit allem, was da war“, somit nicht ausschließlich nur mit Kaltreinigern) die geforderte tägliche Mindestexpositionsdauer von 30 Minuten pro Arbeitsschicht nicht erfüllt. Insoweit kommt es letztlich nicht darauf an, ob und ggf. welche pränarkotischen Symptome (vgl. Kriterium a) im Sinne der wissenschaftlichen Stellungnahme zu Nierenkrebs durch Trichlorethen) beim Versicherten vorgelegen haben. Daher war eine Anhörung der Klägerin oder eine Einvernahme der Tochter als Zeugin nicht erforderlich. Die ausführliche schriftliche Stellungnahme der Tochter vom 15.10.2019 wurde zudem berücksichtigt. Ausgehend von den originären Angaben des Versicherten gegenüber der Beklagten verneint D im Übrigen das Vorliegen entsprechender Rauschzustände. Dies ist für den Senat nachvollziehbar. Soweit die eigenen Angaben des Versicherten von der Beklagten dokumentiert worden sind, ergibt sich daraus an Symptomen lediglich, dass er praktisch während seiner gesamten Tätigkeit als Kfz-Mechaniker mit einem Reinigungs-/ Entfettungsmittel gearbeitet habe, für welches die Bezeichnung „Frigen“ gebräuchlich gewesen sei. Ob es sich dabei um Trichlorethen gehandelt hat, konnte der Versicherte nicht angeben. Das Mittel wurde von ihm als sehr aggressiv beschrieben, die Haut sei davon weiß geworden (Gespräch am 04.09.2018). Im Rahmen der Ermittlungen des Präventionsdienstes gab der Versicherte zusätzlich an, dass es vorgekommen sei, dass ihm schwindlig geworden wäre. Über mehrfach wöchentlich auftretende, gravierende und langanhaltende pränarkotische Symptome hat der Versicherte selbst somit nicht berichtet. Aber auch die Sachverständige H, die sich näher mit den Angaben der Tochter des Versicherten (insbesondere im Schreiben vom 15.10.2019) auseinandergesetzt hat und darauf verweist, dass nach der Arbeit TRIhaltige Lösungsmittel verwendet worden seien, um Hände, Arme und Gesicht zu reinigen sowie auf die Angaben zu Kopfschmerzen, Schwindel und Schwummerigkeit Bezug nimmt, vermag aus diesen Symptomen keine ausreichend belastbaren Rückschlüsse auf eine intensive Exposition gegenüber Trichlorethen im Hochdosisbereich herzuleiten. Denn neurotoxische Effekte wie Schwindel, Kopfschmerzen oder verschwommenes Sehen treten nach ihren Darlegungen (bereits) bei etwa 100 ppm Konzentration auf. Damit ist der Hochdosisbereich jedoch nicht erreicht. Wie hoch die transdermale Aufnahme gewesen sei, kann ebenfalls nicht abgeschätzt werden. In ihrer ergänzenden Stellungnahme spricht die Sachverständige selbst lediglich davon, dass nach der Schilderung des Versicherten Symptome vorgelegen hätten, die auf eine potenziell krebserregende Exposition gegenüber Trichlorethen schließen lassen könnten. Soweit sie ausführt, dass für Wirkungen, wie z.B. dem vom Versicherten beschriebenen Verlust von Geruchs- und Geschmackssinn, in den meisten Studien höhere Expositionskonzentrationen benötigt worden seien, wird nicht aufgezeigt, warum dieser etwaige (nicht nachgewiesene) Verlust von Geruchs- und Geschmackssinn beim Versicherten vorliegend überhaupt Berücksichtigung finden könnte. Denn nach den Angaben der Tochter im Schreiben vom 15.10.2019 trat der behauptete Verlust dieser Sinne vor etwa 13 Jahren ein, somit zu seinem Zeitpunkt, als der Versicherte seit etlichen Jahren nachweislich (und entsprechend auch seinen eigenen Angaben) nicht mehr gegenüber Trichlorethen exponiert gewesen ist. Überdies wäre das sog. Kriterium a) allein durch das Vorliegen von pränarkotischen Symptomen ohne Nachweis einer tatsächlichen Trichlorethen-Exposition im Hochdosisbereich ohnehin nicht erfüllt. Auf eine Exposition im Hochdosisbereich kann auch nicht aus den Urinanalysen des Versicherten rückgeschlossen werden (vgl. Kriterium d) im Sinne der wissenschaftlichen Stellungnahme zu Nierenkrebs durch Trichlorethen). Zwar können im Hochdosisbereich die aus Trichlorethen gebildeten nephrotoxischen Metabolite einen tubulären Nierenzellschaden verursachen. Dieser ist jedoch nicht bei allen mit Trichlorethen hochexponierten Patienten mit Nierenzellkarzinom nachweisbar. Umgekehrt kann eine Vielzahl vor Ursachen zu einer Tubulusschädigung der Nieren führen. Der Tubulusschaden ist somit weder sensitiv noch spezifisch für eine in Bezug auf das Nierenzellkarzinom relevante Exposition gegenüber Trichlorethen. Selbst wenn der tubuläre Schaden der Nieren hier bereits vor der Karzinom-Erkrankung des Versicherten zweifelsfrei gesichert worden wäre, wäre dies nicht ausreichend, um alleine damit eine hohe und langjährige Exposition gegenüber Trichlorethen zweifelsfrei zu sichern, da ein tubulärer Nierenschaden viele unterschiedliche Ursachen haben kann. Darüber hinaus handelt es sich bei dem Kriterium d) lediglich um ein Zusatzkriterium; es kann den notwendigen Nachweis der Exposition im Hochdosisbereich nicht ersetzen. Soweit im Gutachten von H auf das deutsche Konzept der Expositions-Risiko-Beziehung bei krebserzeugenden Arbeitsstoffen hingewiesen wird, ist dies im Hinblick auf die Prävention zweifelsohne richtig. lm Hinblick auf eine Verursachungskausalität können aber derartige Expositions-Risiko-Beziehungen nach den Ausführungen des D nur bedingt herangezogen werden. Die in Deutschland abgeleiteten Toleranz- und Akzeptanzrisiken für krebserzeugende Arbeitsstoffe wie beispielsweise Trichlorethen sind daher für die Beurteilung des Einzelfalls der Kausalität einer Krebserkrankung wenig hilfreich. Im Übrigen ergeben sich daraus keine Rückschlüsse auf die Trichlorethen-Exposition des Versicherten. Zusammenfassend weist auch die Sachverständige H darauf hin, dass unklar ist, ob die aufgenommene Menge in den über zehn Berufsjahren (tatsächlich waren es acht Jahre), in denen der Versicherte mit Trichlorethen gearbeitet habe, ausreichend gewesen ist. Die Schwellenwerte von 300 ppm Raumluftkonzentration sind nicht nachzuweisen und kaum mit anderweitigen Applikationsformen wie transdermaler Aufnahme zu vergleichen. Zwar soll auch die kumulative Dosis des aufgenommenen Trichlorethen ein entscheidender Faktor sein, allerdings kann dieser im Nachhinein ebenfalls nicht ausreichend gewürdigt werden. Wenn H vorliegend darauf verweist, dass die stattgehabte Expositionsdosis beim Versicherten nicht widerlegt werden könne und es außerdem keinen anderen ersichtlichen Faktor gebe, der für die Entstehung der Erkrankung verantwortlich sein könnte, so genügt eine solche Aussage nicht den Beweismaßstäben im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung. Für den Ursachenzusammenhang zwischen Einwirkung und Erkrankung gilt im Berufskrankheitenrecht, wie auch sonst in der gesetzlichen Unfallversicherung, die Theorie der wesentlichen Bedingung (st.Rspr., z.B. BSG, Urteil vom 06.09.2018 – B 2 U 10/17 R –, BSGE 126, 244 und juris Rn. 18 m.w.N.). Danach müssen zunächst die Einwirkungen bei der beruflichen Tätigkeit des Versicherten als eine Ursache positiv nachgewiesen sein. Dies ist hier gerade nicht der Fall. Auf das Vorliegen etwaiger außerberuflicher Alternativursachen kommt es hier daher gar nicht (mehr) an. Insbesondere kann aus einer fehlenden Alternativursache nicht auf die berufliche Tätigkeit als (alleinige) Ursache rückgeschlossen werden. Soweit der Bevollmächtigte der Klägerin mehrfach bemängelt hat, die Beklagte habe den Sachverhalt in Bezug auf den geltend gemachten Kontakt des Versicherten mit Trichlorethen nicht ausreichend aufgeklärt, wird weder aufgezeigt noch ist ersichtlich, welche weiteren Ermittlungsmöglichkeiten hier in Betracht gekommen wären. Soweit behauptet wurde, ein umfangreicher Kontakt mit Trichlorethen habe nachweislich stattgefunden, trifft dies gerade nicht zu. Denn insbesondere die Dauer und der konkrete Umfang der Exposition sind unbekannt. Dabei wurde die schriftliche Stellungnahme der Tochter des Versicherten vom 15.10.2019 berücksichtigt. Auch eine Herabsetzung der Beweisanforderungen kommt vorliegend nicht in Betracht. Derartiges ist im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung grundsätzlich nicht vorgesehen, obwohl das Problem der Feststellung konkreter Arbeitsplatzbedingungen gerade bei der Prüfung von möglichen Berufskrankheiten im Zusammenhang mit lange zurückliegenden Beschäftigungsverhältnissen sehr wohl bekannt ist. Nach den Grundsätzen der Beweiswürdigung sind typische Beweisschwierigkeiten, die sich aus den Besonderheiten des Einzelfalls ergeben, im Rahmen der freien Beweiswürdigung zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urteil vom 07.09.2004 – B 2 U 25/03 R –, juris Rn. 17; BSG, Urteil vom 10.08.2021 – B 2 U 2/20 R –, juris Rn. 31 m.w.N.). Die Vermutungsregel des § 9 Abs. 3 SGB VII greift nicht ein, da etwaige besondere Bedingungen der versicherten Tätigkeiten des Versicherten in diesem Sinne gerade nicht nachgewiesen sind und sich die Beweiserleichterung allein auf den Kausalverlauf bezieht (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2006 – B 2 U 20/04 R –, BSGE 96, 291 und juris Rn. 16). Im Übrigen hat der Präventionsdienst der Beklagten in seiner Stellungnahme vom 18.09.2018 derartige Schwierigkeiten berücksichtigt und insbesondere ausgehend von den eigenen Angaben des Versicherten allgemeine Erkenntnisse über bestimmte Arbeitsstoffe (hier: Kaltreiniger) und deren Zusammensetzung (hier: bis zu 6% Beimischung von Trichlorethen) zugrunde gelegt. Dem Einwand des Bevollmächtigten der Klägerin, es gehe darum, einen Gesamtzusammenhang herzustellen und Hinweise über die damals üblichen Methoden und Verwendungen von Stoffen zu erlangen und einzubeziehen, wurde somit Rechnung getragen. Wenn der Bevollmächtigte der Klägerin zudem darauf hinweist, dass Trichlorethen bis 1993 ohne Kennzeichnungspflicht verwendet worden sei und daher davon ausgegangen werden müsse, dass dies auch in den Betrieben des Versicherten der Fall gewesen sei, so genügt eine derartige Annahme nicht dem Beweismaßstab des Vollbeweises. Denn die hier notwendige intensive Einwirkung durch Trichlorethen muss bezüglich ihrer Dosis und der zeitlichen Einwirkungsdauer konkret festgestellt werden. 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Als Sonderrechtsnachfolgerin ist die Klägerin nach § 183 SGG kostenprivilegiert (BSG, Urteil vom 16.03.2021 – B 2 U 17/19 R –, juris Rn. 44). 4. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG), liegen nicht vor.