L 20 KR 256/20

Leitsatz: 1. Es existiert keine Rechtsnorm, die einen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die gesetzliche Krankenkasse für eine akute Blinddarmoperation in einer Privatklinik in der Türkei begründet. (Rn. 36) 2. Die Erstattung von Kosten für eine im nicht-EU-Ausland in Anspruch genommene privatärztliche Behandlung ist allenfalls in entsprechender Anwendung des Art. 15 DT-SVA als freiwilig gezahlte (Ermessens-)Leistung zu betrachten. (Rn. 36 – 37) 3. Für die Kostenerstattung von Sozialversicherungsleistungen ist bei grenzüberschreitenden Sachverhalten der Leitfaden "Leistungsaushilfe im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht" vom 15.08.2012 im Sinne einer ermessenslenkenden Verwaltungsvorschrift einschlägig. (Rn. 38) I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 12.03.2020 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung – über die aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden werden kann (§ 151 Abs. 1, § 124 Abs. 2 SGG) –, ist zulässig (§ 143, 144, 151 SGG), aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid vom 02.01.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.10.2019 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. 1. Streitgegenstand ist der Anspruch der Klägerin auf Erstattung weiterer Kosten für die stationäre Behandlung in der Türkei in der Zeit vom 02.09.2018 bis 03.09.2018 in der Privatklinik B Hospital, den die Beklagte mit Bescheid vom 02.01.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.10.2019 abgelehnt hat. Hiergegen wendet sich die Klägerin zulässigerweise mit einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage nach §§ 54 Abs. 1 u. 4, 56 SGG. 2. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf weitere Kostenerstattung für die stationäre Behandlung in der Türkei über den im angefochtenen Bescheid vom 02.01.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.10.2019 bereits bewilligten Betrag iHv 130,50 €. a. Denn die Voraussetzungen des als Anspruchsgrundlage nach dem Fünften Sozialgesetzbuch allein in Betracht kommenden § 18 SGB V liegen nicht vor. In § 18 SGB V ist die Kostenübername bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum geregelt. Danach gilt: Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht (Abs. 1). Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor Beginn des Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum festgestellt hat (Abs. 3). Eine Kostenerstattung für die Krankenhausbehandlung in der Türkei hat das SG zutreffend abgelehnt, da die Blinddarmoperation im Inland zur Verfügung steht und die Beklagte nicht festgestellt hat, dass sich die Klägerin wegen einer Vorerkrankung oder wegen des Lebensalters nachweislich nicht privat versichern kann. b. Die Klägerin hat ferner keinen Anspruch auf Kostenerstattung nach dem Abkommen zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Türkei über Soziale Sicherheit. In dem bilateralen Abkommen sind Kostenerstattungsansprüche von Versicherten, die im Rahmen eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Türkei medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, gegen deren (deutsche) Krankenversicherung nicht geregelt. Nach dem Abkommen sind lediglich – unter bestimmten Voraussetzungen – Sachleistungen für deutsche Staatsangehörige nach türkischem Recht vorgesehen (vgl. Art. 15 Abs. 2 DT-SVA). c. Eine explizite Rechtsnorm, welche konkret einen Anspruch der Klägerin auf die begehrte Kostenerstattung für medizinische Leistungen in der Türkei begründet, existiert damit nicht, so dass – ein Systemversagen ist insoweit nicht ersichtlich – die Erstattung einer im nicht-EU-Ausland in Anspruch genommenen privatärztlichen Behandlung, allenfalls in entsprechender Anwendung des Art. 15 DT-SVA als freiwillig gezahlte (Ermessens-) Leistung zu betrachten ist (idS SG Gießen Urteil vom 12.03.2019 – S 7 KR 261/17 – juris Rn. 28, LSG Hessen, Urteil vom 19.10.2017 – L 8 KR 395/16 – juris Rn. 24), womit eine Anspruchsgrundlage allein aus dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) und der Selbstbindung der Verwaltung aufgrund einer ständigen Verwaltungspraxis auf Basis der einschlägigen Richtlinien herzuleiten ist. d. Insoweit ist für die Kostenerstattung von Sozialversicherungsleistungen bei grenzüberschreitenden Sachverhalten – iSe ermessenslenkenden Verwaltungsvorschrift – einschlägig der Leitfaden „Leistungsaushilfe im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht“ (Leitfaden) vom 15.08.2012. aa. Demnach sind Rechtsgrundlagen für die Leistungsaushilfe grundsätzlich das EG-Recht und Abkommensrecht. Vorliegend findet ausschließlich das Abkommensrecht Anwendung, da die Klägerin die dem Streit zugrundeliegenden medizinischen Leistungen außerhalb des räumlichen Anwendungsbereichs der EG-Verordnungen in der Türkei in Anspruch genommen hat (Nr. 1.1 Leitfaden). In Nr. 3.7.2 des Leitfadens ist die Kostenerstattung nach Abkommensrecht wie folgt geregelt: Eine Kostenerstattung in Höhe der deutschen Sätze kann vorgenommen werden, sofern nach deutschen Sätzen eine Erstattung möglich ist, die verauslagten Kosten einen Betrag in Höhe von 1.000,- € nicht übersteigen und der Versicherte mit dieser Art der Erstattung einverstanden ist. Übersteigt die eingereichte Quittung – wie hier – den Betrag von 1.000,- € ist die Krankenkasse verpflichtet, die Höhe der Erstattungssätze im jeweiligen Abkommensstaat (hier: die Türkei) anzufragen. Die Anfrage, welche Kosten im Rahmen der Leistungsaushilfe entstanden wären, erfolgt mittels Vordrucks unter Beifügung der quittierten Rechnungsunterlagen. Für die gerichtliche Prüfung einer Förderung ist deshalb entscheidend, wie die Behörde des zuständigen Rechtsträgers die Verwaltungsvorschrift im maßgeblichen Zeitpunkt in ständiger Praxis gehandhabt hat und in welchem Umfang sie infolgedessen durch den Gleichheitssatz gebunden ist (vgl. BayVGH, U.v. 11.10.2019 – 22 B 19.840 – juris, Rn. 26). bb. Gemessen hieran hat die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung von mehr als die bereits bezahlten 130,50 €. Die Beklagte hat das nach dem Leitfaden vorgesehene Verfahren ordnungsgemäß durchgeführt. Fehler bei der Durchführung sind weder für den Senat ersichtlich, noch von der Klägerin gerügt. Sofern die Klägerin meint, die Meldung eines Pauschalbetrags durch die türkische Verbindungsstelle sei nicht ausreichend, vermag der Senat keine Rechtsnorm und/oder Verwaltungsvorschrift zu finden, welche diese Auffassung stützt. Auch die von der Beklagten beschriebene Verwaltungspraxis rechtfertigt keine andere Bewertung. Sofern die Klägerin darüber hinaus vorträgt, der aus der Türkei übermittelten Betrages sei falsch, da er zu niedrig sei, stellt dies eine nicht objektivierte Behauptung dar. Die Beklagte hat der türkischen Verbindungsstelle das vorgesehene Formblatt samt der detaillierten Rechnung des Krankenhauses, mithin die Grundlage der Zahlungen der Klägerin und ihres geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs, mehrfach vorgelegt. Von der Beklagte kann nicht verlangt werden, die gemeldeten Pauschalbeträge rechtlich zu überprüfen und im Detail nachzuvollziehen. Dies ergibt sich weder aus den relevanten Vorschriften noch aus der gelebten Verwaltungspraxis. Daher sehen auch die Musterformblätter nur eine Spalte für die Rückmeldung der Kosten vor. Allein der Umstand, dass die Differenz zwischen dem mitgeteilten Kostenbetrag und dem tatsächlichen Rechnungsbetrag mehr als 3.000,- € beträgt, bedeutet nicht, dass der mitgeteilte Betrag falsch ist. Zum einen handelt es sich bei dem Krankenhaus um eine Privatklinik, deren Behandlungen auch in der Türkei üblicherweise ein Vielfaches mehr kosten als die Behandlung in einem staatlichen Vertragskrankenhaus (vgl. SG Aachen, Urteil vom 11.06.2013 – S 13 KR 192/12 – juris, Rn. 28). Zum anderen kann nicht davon ausgegangen werden, dass die tatsächlich der Klägerin in Rechnung gestellten und von ihr bezahlten Kosten iHv 3.500,01 € eine irgendwie nachvollziehbare rechtliche Grundlage haben, wie sie etwa in Deutschland die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) darstellt. Dies sieht der Senat auch dadurch bestätigt, dass die Klinik für die Behandlung der Klägerin einen glatten Betrag – mit einer Rundungsdifferenz von 1 Cent – in Rechnung gestellt hat. Ferner rechtfertigen auch die verschiedenen gemeldeten Beträge keine andere rechtliche Bewertung. Gegenüber dem LSG hat die Verbindungsstelle zuletzt am 05.03.2021 einen Betrag iHv 518,04 TL gemeldet. Dieser Betrag wurde gegenüber dem GKV-Spitzenverband unter dem 06.05.2022 bestätigt. Die Beklagte hat gleichwohl den ihr im Verwaltungsverfahren gemeldeten (höheren) Betrag erstattet. Ein weitergehender Anspruch als 130,50 € besteht jedenfalls nach alledem nicht. e. Weitere Ermittlungen des Gerichts waren weder von Amts wegen noch auf Antrag der Klägerin angezeigt. Der Senat hat mehrfach bei der Verbindungsstelle Stellungnahmen eingeholt. Medizinische Ermittlungen waren nicht anzustellen, da die Höhe der erstattungsfähigen Behandlungskosten kein Beweisthema darstellt, welches einer medizinischen Beurteilung zugänglich ist (vgl. MKS/Keller, 14. Aufl. 2023, SGG § 109). Für die Befragung eines medizinischen Sachverständigen ist es nämlich erforderlich, dass es um eine Tatsachenfrage geht, die nur mit Hilfe ärztlichen Fachwissens beantwortet werden kann (BSG, Urteil vom 20.04.2010 − B 1/3 KR 22/08 R – juris, Rn. 17). Bei der im Streit stehenden Höhe der erstattungsfähigen Behandlungskosten handelt es sich jedoch um eine vom Senat zu klärende Rechtsfrage und keine dem Sachverständigenbeweis zugängliche medizinische Tatsachenfrage. Aus diesem Grund hat der Senat den Antrag der Klägerin auf Einholung eines Sachverständigengutachtens nach § 109 SGG bei dem Unfallchirurg G mit Beschluss vom 07.12.2023 abgelehnt. 3. Die Berufung ist demnach unbegründet und war somit zurückzuweisen. 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 5. Gründe dafür, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG), liegen nicht vor.