L 14 BA 34/23

Leitsatz: Zur sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung der Tätigkeit eines Arztes, der in von ihm angemieteten Räumen einer Klinik als niedergelassener Vertragsarzt eine Praxis betreibt und dort auch stationär aufgenomme Patienten der Klinik behandelt. Zwischen der Klinik und dem Arzt wurde ein Kooperationsvertrag geschlossen. Die Behandlung der stationär aufgenommenen Patienten wird mit der Klinik und nicht mit der kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet (hier Selbstständige Tätigkeit). Es ist völlig untypisch für eine abhängige Beschäftigung, wenn die Leistungserbringung durch eigene Erfüllungsgehilfen erbracht werden darf und wird. In diesem Fall stellt der Auftragnehmer nicht nur seine Arbeitskraft zur Verfügung, sondern seine gesamte Praxisstruktur, für die er die Kosten trägt. (Rn. 71) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Würzburg vom 31.03.2023 wird zurückgewiesen. II. Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. III. Die Revision wird nicht zugelassen. IV. Der Streitwert wird auf 5.000 € festgesetzt. Der Senat konnte im Einverständnis der Beteiligten den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die zulässige Berufung der Beklagten ist nicht begründet. Das Sozialgericht Würzburg hat zutreffend entschieden, dass der Bescheid der Beklagten vom 19.08.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.03.2021 die Klägerin in ihren Rechten verletzt und deshalb aufzuheben war. 1. Beurteilungsmaßstab für das Vorliegen einer (abhängigen) Beschäftigung ist § 7 Abs. 1 SGB IV. Danach ist Beschäftigung die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (§ 7 Abs. 1 S. 1 SGB IV). 1.1. In den streitigen Zeiträumen unterlagen Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt waren, der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), gesetzlichen Rentenversicherung (§ 1 S. 1 Nr. 1 SGB VI), sozialen Pflegeversicherung (§ 20 Abs. 1 und 2 Nr. 1 SGB XI) sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung (§ 25 Abs. 1 SGB III). Beschäftigung ist gem. § 7 Abs. 1 SGB IV die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (S. 1). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers (S. 2). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine abhängige Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann – vornehmlich bei Diensten höherer Art – eingeschränkt und zur „funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess“ verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich danach, welche Umstände das Gesamtbild der Arbeitsleistung prägen und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen (vgl. z.B. BSG Urt. v. 01.02.2022 – B 12 KR 37/19 R, m.w.N,). Die Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit setzt voraus, dass alle nach Lage des Einzelfalls als Indizien in Betracht kommenden Umstände festgestellt, in ihrer Tragweite zutreffend erkannt und gewichtet, in die Gesamtschau mit diesem Gewicht eingestellt und nachvollziehbar, d.h. den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei gegeneinander abgewogen werden (BSG Urt. v. 19.10.2021 – B 12 R 10/20 R). 1.2. Bei der Statusbeurteilung ist regelmäßig vom Inhalt der zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen auszugehen, den die Verwaltung und die Gerichte konkret festzustellen haben. Liegen schriftliche Vereinbarungen vor, so ist neben deren Vereinbarkeit mit zwingendem Recht auch zu prüfen, ob mündliche oder konkludente Änderungen erfolgt sind. Schließlich ist auch die Ernsthaftigkeit der dokumentierten Vereinbarungen zu prüfen. Erst auf der Grundlage der so getroffenen Feststellungen über den (wahren) Inhalt der Vereinbarungen ist eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorzunehmen (stRspr; vgl. zum Ganzen BSG, Urt. v. 07.06.2019 – B 12 R 6/18 R). Diese wertende Zuordnung kann nicht mit bindender Wirkung für die Sozialversicherung durch die Vertragsparteien vorgegeben werden, indem sie z.B. vereinbaren, eine selbstständige Tätigkeit zu wollen. Denn der besondere Schutzzweck der Sozialversicherung schließt es aus, dass über die rechtliche Einordnung einer Person – als selbstständig oder beschäftigt – allein die Vertragsschließenden entscheiden. Über zwingende Normen kann nicht im Wege der Privatautonomie verfügt werden. Vielmehr kommt es entscheidend auf die tatsächliche Ausgestaltung und Durchführung der Vertragsverhältnisse an (vgl. BSG Urt. v. 19.10.2021 – B 12 R 10/20 R). Allenfalls wenn nach der Gesamtabwägung aller Umstände diese gleichermaßen für Selbstständigkeit wie für eine abhängige Beschäftigung sprechen, kann im Einzelfall dem Willen der Vertragsparteien eine gewichtige indizielle Bedeutung zukommen (vgl. BSG, Urt. v. 14.03.2018 – B 12 R 3/17 R [Gitarrenlehrer]). Die sich an diesen Maßstäben orientierende Abgrenzung zwischen Beschäftigung und Selbstständigkeit ist nicht abstrakt für bestimmte Berufs- und Tätigkeitsbilder vorzunehmen. Es ist daher möglich, dass ein und derselbe Beruf – je nach konkreter Ausgestaltung der vertraglichen Grundlagen in ihrer gelebten Praxis – entweder in Form der Beschäftigung oder als selbstständige Tätigkeit ausgeübt wird. Abstrakte, einzelfallüberschreitende Aussagen im Hinblick auf bestimmte Berufs- oder Tätigkeitsbilder sind daher grundsätzlich nicht – auch nicht im Sinne einer „Regel-Ausnahme-Aussage“ – möglich (BSG, Urt. vom 27.04.2021 – B 12 R 16/19 R). Für eine regelmäßige Eingliederung in die Organisations- und Weisungsstruktur eines Arbeitgebers können allerdings zwingende normative regulatorische Rahmenbedingungen zur Erbringung vereinbarter Leistungen und zur Qualitätssicherung sprechen (vgl. BSG, Urt. vom 19.10.2021 – B 12 R 17/19 R (ambulante Pflegekraft); BSG, Urt. vom 07.06.2019 – B 12 R 6/18 R (stationäre Pflegefachkraft); BSG, Urt. vom 04.06.2019 – B 12 R 11/18 R (sogenannte Honorarärzte)). 1.3. Für die Beurteilung von sog. Honorarärzten gelten nach den Entscheidungen des BSG vom 04.06.2019 keine Besonderheiten. Somit gilt auch für ärztliche Tätigkeiten, dass sie je nach konkreter Ausgestaltung der vertraglichen Grundlagen bzw. der jeweils gelebten Praxis sowohl in Form einer Beschäftigung als auch als selbstständige Tätigkeit ausgeübt werden können. Maßgeblich sind stets die konkreten Umstände des individuellen Sachverhaltes. Die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung ist auch nicht dadurch vorgeprägt, dass sog. Honorararztverträge in der arbeitsgerichtlichen Rechtsprechung bisher überwiegend als freie Dienstverhältnisse qualifiziert werden. Denn es besteht kein vollständiger Gleichklang des arbeitsrechtlichen Arbeitnehmerbegriffs mit dem Beschäftigungsbegriff nach § 7 SGB IV (vgl. für Ärzte im Bereich der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung: LSG BaWü, Urt. vom 26.03.2024 – L 11 BA 1883/21 –, juris). 2. Ausgehend von den Grundsätzen, die zur Abgrenzung nach § 7 SGB IV heranzuziehen sind, ist der Beigeladene im Rahmen seiner Tätigkeiten für die Patienten der Klägerin selbstständig tätig. Die für eine selbstständige Tätigkeit sprechenden Umstände überwiegen im Rahmen der gebotenen Gesamtabwägung und lassen die wenigen, die für eine abhängige Beschäftigung sprechen, in den Hintergrund treten. 2.1. Rechtliche Grundlage des Tätigwerdens des Beigeladenen bildet im hier zu entscheidenden Fall eine auf Dauer angelegte KoV zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen als zugelassener Vertragsarzt. Diese Vereinbarung stellt für den Senat einen Rahmenvertrag dar. Da dieser aber keine Verpflichtung enthielt, nach der der Beigeladene Patienten der Klinik übernehmen muss, kommt für jedes Auftragsverhältnis ein eigenes Vertragsverhältnis zustande. Die Beklagte hat jedoch zu den einzelnen Vertragsverhältnissen keine Feststellungen getroffen, was den streitigen Bescheid bereits rechtswidrig erscheinen lässt. 2.2. Der Beigeladene unterlag nach Überzeugung des Senats keinerlei Weisungen der Klägerin und war auch nicht in deren Betriebsablauf eingegliedert. Im vorliegenden Fall kommt den für Selbstständigkeit sprechenden Anhaltspunkten ein derartiges Gewicht zu, dass sie die geringe Eingliederung bei der Klägerin deutlich überwiegen. Im Falle des Beigeladenen wurde über den KoV der Rahmen der Leistung festgelegt. Die tatsächliche Leistungserbringung, erfolgt aber erst, wenn von der Klägerin eine entsprechende Anfrage an die Praxis des Beigeladenen gestellt wird. Der Beigeladene entscheidet dann, wann und wie er in der Praxis die Behandlung des Patienten vornimmt. Eine (Zu) Weisung der Klinik, einen Patienten zu übernehmen, besteht nicht. Natürlich wird vom Beigeladenen ein Patient vorgezogen, dessen Behandlung dringend erforderlich ist. Das entspricht seiner ärztlichen Ethik, jedoch keiner Weisung der Klägerin. Eine funktionsgerecht dienende Teilhabe am Arbeitsprozess ergibt sich dadurch nicht. Ferner müssen stationäre Patienten der Klägerin immer wieder zu invasiven kardiologischen Untersuchungen verlegt werden, wenn die Praxis oder die Ärzte der Praxis nicht arbeiten können oder verhindert sind, dann eine Rufbereitschaft oder eine Verpflichtung zur Behandlung besteht nach dem KoV nicht. 2.3. Der Beigeladene war nicht in den Krankenhausbetrieb eingegliedert. Er fügte sich bei der Erbringung der Tätigkeit auch nicht in die von der Klägerin vorgegebene Organisation des Krankenhausbetriebs ein. Er erbrachte seine Dienstleistung nicht innerhalb eines von der Klägerin vorgegebenen äußeren Rahmens. Im Gegenteil erbrachte er seine Leistung in einem von ihm vorgegebenen und geleiteten äußeren Rahmen. Er mietete die Räumlichkeiten für seine Praxisfiliale von der Klägerin an und trägt seitdem die monatlichen Kosten dafür, egal, ob von der Klägerin für deren Patienten eine Behandlung beim Beigeladene angefragt wird. Der Beigeladene mietete nicht nur die Räumlichkeiten, sondern auch die für die Untersuchung und Behandlung notwendigen medizinischen Geräte und zahlt auch dafür eine monatliche Miete. Ebenso sorgt er seit Juni 2023 allein für die personelle Ausstattung bei den Untersuchungen und Behandlungen. Die Behandlung der Patienten der Klägerin kann der Beigeladene nur unter Nutzung seiner medizinischen Geräte erbringen. Die Klägerin hält entsprechende Geräte nicht vor, so dass in der Zeit vor dem KoV entsprechend behandlungsbedürftige Patienten in eine andere Klinik verbracht werden mussten. 2.4. Auch die Patientendaten, der in der Praxisfiliale behandelten, ansonsten stationär aufgenommenen Patienten, bleibt in der ausschließlichen Verfügungsbefugnis der Praxis. Die Klägerin erhält nur Daten, wenn diese zur stationären Weiterbehandlung notwendig sind. Dies zeigt, dass es sich nicht um eine originäre Krankenhausleistung der Klägerin handelt, da sie ansonsten die Patientendaten selbst erheben und verarbeiten müsste. 2.5. Die Praxisfiliale des Beigeladenen wird mit einem eigenen Hinweisschild am Eingang zum Anbau der Klink der Klägerin gekennzeichnet. Darüber hinaus befinden sich auf dem Klinikgelände weitere Hinweisschilder zur Praxis. Auch die Kosten für die Beschilderung trug und trägt der Beigeladene. Die Annahme der Beklagten im angegriffenen Bescheid, dass der Beigeladene von Dritten nicht als selbstständig Tätiger wahrgenommen werde, entspricht daher nicht den Tatsachen. Die Patienten können sehr wohl erkennen, dass die Behandlung nicht in der Klinik, sondern in einer eigenen kardiologischen Praxis stattfindet. 2.6. Das BSG stellt bei der Abwägung nach § 7 SGB IV auch darauf ab, ob der Beigeladene bei seiner Leistungserbringung das Recht hat, Equipment oder Personal zu verändern oder auf deren Auswahl zumindest Einfluss zu nehmen. Genau dies kann und konnte der Beigeladene. Er entscheidet selbst über das Anmieten neuer Geräte. So hat er im Erörterungstermin angegeben, ein neues medizinisches Gerät anzumieten, nachdem ein Gerät abgeschrieben ist. Die vom Beigeladenen genutzten steuerrechtliche Abschreibungen sind auch ein Gesichtspunkt dafür, dass er eigene unternehmerische Chancen wahrnahm und wahrnimmt. Durch den effizienten Einsatz des eigenen Personals, ob ärztlich oder nichtärztlich kann der Beigeladene ebenfalls die Kosten der von ihm durchgeführten Behandlung beeinflussen und so einen höheren Anteil an den DRGs erhalten. Denn ohne die Inanspruchnahme des nichtärztlichen Personals der Klinik, erfolgt dafür auch kein Abzug vom Anteil der DRG. Der Beigeladene selbst kann und konnte das Verhältnis von Aufwand und Ertrag durch eigene (unternehmerische) Entscheidungen zu seinen Gunsten verändern (vgl insoweit BSG, Urt. vom 18.11.2015 – B 12 KR 16/13 R –). Die Tatsache, dass der Beigeladene in der Praxisfiliale seit deren Eröffnung mehr Mitarbeiter eingestellt hat, zeigt nicht zuletzt seine unternehmerischen Fähigkeiten. 2.7. Der Beigeladene war einem erheblichen Unternehmerrisiko ausgesetzt. Er erhielt keinen festen Lohn für geleistete Stunden, sondern wurde für seine Tätigkeit über einen Anteil an den DRGs vergütet. Bei Abschluss der KoV war nicht klar, in welcher Größenordnung der Vergütungsanteil für den Beigeladenen am Ende ausfallen wird. Gleichwohl hatte sich der Beigeladene bereits zur Miete der Praxisräume sowie des Herzkathethermessplatzes bzw. der CryoConsole verpflichtet. Zusätzlich stellte er für die Praxisfiliale weiteres eigenes Personal ein, für das er verantwortlich zeichnet. Er hatte und hat also erhebliche Ausgaben, ohne im Gegenzug die Einnahmen genau zu kennen. Die Zahlung der Vergütung durch die Klägerin erfolgt auch nur über Abschlagszahlungen. Die Endabrechnung wird nur jährlich durchgeführt. Bei Abzügen oder Nachzahlung der DRG durch die Krankenkassen ging und geht dies anteilig zu Lasten des Beigeladenen. Durch eigene unternehmerische Entscheidungen konnte der Beigeladene die Abläufe in der Praxisfiliale steuern und so bestand auch die Chance, durch Geschick die Arbeit so effizient zu gestalten, dass das Verhältnis von Aufwand und Ertrag zu seinen Gunsten entscheidend beeinflusst wird. Wenn Patienten die vom Beigeladenen erbrachte Leistung nicht bezahlen können, wird das Geld vom Beigeladenen erst gefordert, wenn die Patienten bezahlt haben oder die Rechnung wird vom Beigeladenen bei fehlender Zahlung storniert. Auch dadurch besteht ein nicht unerhebliches Unternehmerrisiko. 2.8. Völlig untypisch für eine abhängige Beschäftigung hat der Beigeladene die von der Klinik übernommenen Patienten auch nicht immer selbst behandelt, sondern konnte die Behandlung an einen seiner angestellten Ärzte delegieren (falls die Patienten einverstanden waren). Die Leistungserbringung durch eigene Erfüllungsgehilfen wurde und wird auch so gelebt. Damit hat der Beigeladene eben nicht nur seine Arbeitskraft zur Verfügung gestellt, sondern seine gesamte Praxisstruktur, für die er die Kosten trug und trägt. 3. Ein Punkt, der für eine Eingliederung spricht ist nach Meinung des Senats die Tatsache, dass bis zum Juni 2023 die Leistungserbringung nicht nur mit eigenem nichtärztlichem Personal erfolgte, sondern dafür auch Personal der Klinik mit einbezogen wurde. Das bis Juni 2023 arbeitsteilige Zusammenwirken auch mit von der Klägerin gestelltem nichtärztlichem Personal ändert jedoch nichts an der Gesamtabwägung, da hierbei zu beachten ist, dass der Beigeladene für das Personal der Klinik einen Abschlag bei den DRGs hinnehmen musste. Seit dem Juni 2023 liegt nun auch hinsichtlich des nichtärztlichen Personals eine strikte Trennung vor. Einen weiteren Punkt stellt die kostenlose Zurverfügungstellung des Raumes dar, in dem sich der Herzkathetermessplatz befindet, wenn ein stationärer Patient im Auftrag der Klägerin behandelt wurde. Nur für die Nutzung von ambulanten Patienten musste der Beigeladenen dafür ein Entgelt entrichten. Während der Herzkatheteruntersuchung wird eine einheitliche Bekleidung/Wäsche genutzt, die von der Klägerin organisiert wird. Diese Miete der Bekleidung/Wäsche wird in der monatlichen Mietzahlung berücksichtigt, bzw. führt zu einem DRG Abschlag. Für den Senat kommt damit aber nur eine effiziente Nutzung von Ressourcen und ein Bündeln von wirtschaftlichen Kräften zum Ausdruck, jedoch keine dadurch bedingte Eingliederung. Denn auch für die ambulanten Patienten nutzt die Praxisfiliale die Bekleidung/Wäsche, die von der Klägerin organisiert wird. Die tägliche Besprechung der stationären Fälle mit dem Chefarzt der Abteilung, um diese zu diskutieren und die Behandlungsstrategie festzulegen, ist nach Meinung des Senats nur Ausfluss der ärztlichen Tätigkeit, jedoch keine Eingliederung. Eine Weisung, an dieser Besprechung teilzunehmen, existiert nicht. Zuletzt soll nicht unerwähnt bleiben, dass für den Beigeladenen kein Anspruch auf Urlaubsvergütung oder Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall besteht. Er muss keine Urlaubsvertretung stellen. Allerdings informiert der Beigeladene den Vorstand und Chefarzt der Kardiologie der Klinik der Klägerin über die Urlaube der Praxisfiliale. Eine Verpflichtung hierzu bestand jedoch nicht. Ebenso bestand keine Verpflichtung, Klinikärzte anzulernen. 4. Auch die Abrechnung der Behandlung der stationären Patienten über Anteile an der DRG führt nicht zur Eingliederung des Beigeladenen in die Betriebsstruktur der Klägerin. 4.1 Zunächst ist festzustellen, dass der Beigeladene keine Leistung erbracht hat, die von der Klägerin in ihrer Klinik vorgehalten wurde. Diese besaß und besitzt keinen Herzkathethermessplatz und auch die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden des Beigeladenen (Ablationstherapie) wurden und werden von der Klägerin nicht angeboten. Wenn sich bei stationär aufgenommenen Patienten der Klägerin ergibt, dass ein kardiologisches Problem auftritt, welches z.B. eine Ablationstherapie erfordert, mussten die Patienten früher in andere Kliniken transportiert oder verlegt werden, um die Untersuchung durchführen zu können. Das Abrechnungssystem mittels DRGs führte dann trotzdem dazu, dass die Kosten von der Klägerin bei der jeweiligen Krankenkasse des Patienten geltend gemacht wurden und die Kosten des beauftragten Klinikums ebenfalls anteilig beglichen wurden. Genau diese Abrechnungsmethode wurde auch im KoV vereinbart, da eine andere Möglichkeit aufgrund des Verbots paralleler vertragsärztlicher Versorgung stationär aufgenommener Patienten besteht (BSG, Urt. vom 12.11.2013 – B 1 KR 22/12 R). Gegenüber Privatpatienten rechnete der Beigeladene ohnehin selbst ab. 4.2 Auch ein Verweis auf § 2 Abs. 1 Satz1 KHEntgG bedingt kein anderes Ergebnis. Denn danach wurde zwar ausdrücklich gesetzlich verankert, dass Krankenhäuser ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch nicht fest im Krankenhaus angestellte Ärzte und Ärztinnen erbringen können. Dies jedoch deshalb, da durch das VertragsrechtsÄndG die in § 20 Abs. 2 Ärztezulassungsverordnung eingeführte Regelung zu unterschiedlichen Auffassungen in der Rechtsprechung darüber geführt hatte, ob das Krankenhaus ärztliche Behandlungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen nur durch im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen kann oder ob hierzu auch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte wie z.B. niedergelassene Ärztinnen und Ärzte eingebunden werden können. Die Erbringung von Vergütungen von allgemeinen Krankenhausleistungen können nicht vom Status des ärztlichen Personals im Krankenhaus (Beamten oder Angestelltenverhältnis oder sonstige Vertragsbeziehung) abhängen. Die Vorgaben für Krankenhäuser nach § 107 Abs. 1 Nummer 3 SGB V, jederzeit verfügbares ärztliches Personal vorzuhalten, sind im übrigen statusneutral. Es ist deshalb auch nicht geboten, die Tätigkeit z.B. niedergelassener Ärzte in Krankenhäusern nur über ein Anstellungsverhältnis zu gestatten. Hinzukommt, dass die Versorgungsrealität insbesondere in strukturell benachteiligten Räumen von Flächenländern flexible Möglichkeiten der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten erfordert, um eine ordnungsgemäße Patientenversorgung sicherzustellen. Dementsprechend entspricht der Einsatz von nicht festangestellten Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen der bereits weit verbreiteten Praxis. Hierzu bringt die gesetzliche Regelung mehr Rechtssicherheit. (vgl. Bundestagsdrucksache 17/9992, Seite 26, zu Abs. 1 Satz 1). Nach Überzeugung des Senats stellt die Tätigkeit des Beigeladenen gerade kein Anstellungsverhältnis zur Erbringung einer Versorgungsleistung der Klägerin dar. Der Beigeladene als niedergelassener Vertragsarzt schließt eine gerade in ländlicheren Regionen auftretende Lücke in der Versorgung der Patienten. Er füllt die vom Gesetzgeber gewünschte Möglichkeit der flexiblen Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten mit Leben. Durch die Einrichtung seiner Praxisfiliale verbessert sich die Versorgungssituation der Patienten, denen ein, ggf. Hin- und Rücktransport in eine andere spezialisiertere Klinik erspart bleibt. 5. Auch, wenn der Beigeladene nicht als klassischer Konsiliararzt tätig wird, weil auch die Klinik der Klägerin eine kardiologische Abteilung betreibt, sieht der Senat hier deutliche Parallelen zwischen der Tätigkeit des Beigeladenen für die Klägerin und einem klassischen Konsiliararzt. Dieser wird auf Veranlassung des Krankenhauses in gewissen Situationen, abhängig von der konkreten Patientensituation, tätig. Er ist mithin nicht in den regelmäßigen Krankenhausbetrieb eingegliedert. Im Hinblick darauf würde eine Sozialversicherungspflicht des Konsiliararztes zu weit greifen. Der Konsiliararzt bleibt ein selbstständiger Arzt, der im Falle einer Hinzuziehung als Erfüllungsgehilfe des Krankenhausträgers tätig wird (vgl. BSG 04.06.2019 – B 12 R 11/18 R, DStR 2019, 2429(2430)). Von den Vertragsparteien werden für den jeweiligen Einzelfall der Leistungsumfang, das Leistungsgebiet und der Leistungszeitraum der Konsiliarleistungen vereinbart; dies folgt aus der Natur des Konsiliararztvertrages. Auf Seiten des Krankenhauses fällt dies regelmäßig in den Zuständigkeitsbereich des leitenden Abteilungsarztes. Die Dokumentation der Leistungsanforderungen erfolgt mittels des Konsilscheins. Gleichwohl hat der Beigeladene keine auf wenige Einzelfälle begrenzte Konsiliararztleistung erbracht, sondern ist praktisch Teil eines Konzepts zur Verbesserung der Patientenversorgung. Als Honorarzt für die Klägerin war der Beigeladenen jedenfalls nicht tätig. 6. Der Senat kann auch keine durchgreifenden Parallelen zum beim BSG anhängigen Rechtsstreit, Az. B 12 BA 4/23 erkennen. Dort steht die Beauftragung durch eine Klink an eine GbR von Ärzten in Streit, dem jedoch ein völlig anderer Lebenssachverhalt zu Grunde liegt. Denn dabei wurden die Leistungen, die die Ärzte erbracht haben, mit Mitteln und in den Räumen der Klinik erbracht und es wurde für jede Behandlung ein fester Satz gezahlt. Ebenso verhält es sich mit dem beim BSG anhängigen Verfahren B 12 BA 17/23. In diesem Fall operiert ein bei einer Privatklinik ohne Versorgungsvertrag (§ 30 Gewerbeordnung) angestellter Arzt Patienten, für die er als Mitgesellschafter einer privatärztlichen Gemeinschaftspraxis GbR eine Indikation zur Operation gestellt hat. Im Rahmen der Operation bedient er sich den Einrichtungen und erforderlichen Strukturen der Klink. Die Abrechnung erfolgte i.d.R. nach den DRG-Fallpauschalen über die Klägerin. Die Vergütung des Beigeladenen war in der Weise geregelt, dass an ihn die in den DRG ausgewiesenen Kosten für den Ärztlichen Dienst im OP-Bereich abzüglich der Nutzungskosten gezahlt werden. Von diesen beiden Fällen unterscheidet sich das hier anhängige Verfahren in grundlegender Weise, allein dadurch, dass der Beigeladene als Vertragsarzt tätig ist und eigene Betriebsmittel einsetzt. Auch wenn die Bezahlung anhand von DRG-Anteilen erfolgt, so ergibt sich, dass im Fall B 12 BA 17/23 die Vergütung einseitig durch die Klägerin vorgegeben wurde. Im hier zu entscheidenden Fall wurde eine schriftliche Vereinbarung über die Höhe des DRG-Anteils getroffen und nicht einseitig festgelegt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz die 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes folgt aus § 197a SGG i. V. m. §§ 52, 53 Abs. 3 Nr. 4 GKG. Gründe, die Revision zuzulassen (vgl. § 160 Abs. 2 SGG), liegen, insbesondere auch wegen der vielfältigen und deutlichen Abweichungen zu den beim BSG anhängigen sowie zu den bereits entschiedenen Verfahren, nicht vor.