L 20 KR 474/23

Leitsatz: 1. Die Anforderungen an eine begründete Einschätzung im Rahmen der Genehmigung einer Verordnung von Cannabis haben sich durch das Konsumcannabisgesetz (CanG) vom 27.03.2024 (BGBl. I Nr. 109, S. 2) nicht geändert, denn im Hinblick auf die Versorgung Versicherter mit Cannabis zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung hat der Gesetzgeber keine Änderung der Risikobewertung vorgenommen. (Rn. 32) 2. Die Möglichkeit der Verordnung von Cannabis durch bestimmte Vertragsärzte ohne einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse aufgrund der am 17.10.2024 in Kraft getretenen Änderung des § 45 der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) steht einer Klage auf Erteilung einer Genehmigung nicht entgegen. (Rn. 26) I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth vom 19.06.2023 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz -SGG-), aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid vom 07.06.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.06.2021 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. 1. Streitgegenstand ist der Anspruch des Klägers auf Erteilung einer Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung zur Versorgung mit medizinischem Cannabis. Einen solchen Anspruch hat die Beklagte mit Bescheid vom 07.06.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.06.2021 abgelehnt. Statthafte Klageart ist die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG). Den daneben geltend gemachten (§ 56 SGG) Kostenerstattungsanspruch für in der Vergangenheit selbst beschaffte Medizinal-Cannabisblüten verfolgt der Kläger in zulässiger Weise mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG). 2. Ein Anspruch auf Erteilung der Genehmigung der Versorgung mit Cannabisblüten besteht nicht. a) Versicherte haben nach § 23 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ua Anspruch auf Versorgung mit Arzneimittel, wenn diese notwendig sind, Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden. Es ist jedoch verfassungsrechtlich unbedenklich, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) die Leistungen, wie Arzneimittel, nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung stellt (vgl. BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 – juris, Rn. 57). Die Beklagte schuldet deshalb nicht jede Arzneimittelversorgung, die nach eigener Einschätzung des Klägers oder des behandelnden Arztes positiv verläuft (vgl. BSG, Urteil vom 02.09.2014 – B 1 KR 11/13 R – juris, Rn. 13; Urteil vom 07.11.2006 – B 1 KR 24/06 R – juris, Rn. 12). Vielmehr muss die betreffende Therapie auch rechtlich von der Leistungspflicht der GKV umfasst sein. Dies ist bei der Arzneimitteltherapie mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten nur ausnahmsweise unter den Voraussetzungen des § 23 Abs. 3 iVm § 31 Abs. 6 SGB V der Fall. Nach § 31 Abs. 6 Sätze 1 und 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon (nachfolgend zusammengefasst Cannabis), wenn sie an einer schwerwiegenden Erkrankung leiden (Satz 1), eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder nach einer begründeten ärztlichen Einschätzung nicht zur Anwendung kommen kann (Satz 1 Nr. 1), eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht (Satz 1 Nr. 2) und bei der ersten Verordnung vor Beginn der Leistung eine Genehmigung der Krankenkasse vorlag, die nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnen ist (Satz 2). Der Begriff „schwerwiegende Erkrankung“ wird in § 31 Abs. 6 SGB V nicht definiert. Allerdings kann – dem Ausnahmecharakter der Vorschrift folgend – auf die Regelung des § 35c Abs. 2 Satz 1 SGB V zurückgegriffen werden (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 19.09.2017 – L 11 KR 3414/17 ER-B – juris, Rn. 28). Danach ist von einer schwerwiegenden Erkrankung auszugehen, wenn es sich um eine lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung handelt (vgl. BSG, Urteile vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 11; B 1 KR 19/22 R – juris, Rn. 13; B 1 KR 21/21 R – juris, Rn. 22 und B 1 KR 9/22 R – juris, Rn. 16; Urteil des Senats vom 31.07.2023 – L 20 KR 363/22 – unveröffentlicht). Soweit § 31 Abs. 7 SGB V aufgrund der am 17.10.2024 in Kraft getretenen Änderung des § 45 der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) für Leistungen, die auf Grundlage einer Verordnung eines in der Anlage XI aufgeführten Vertragsarztes (ua in Nr. 1 letzter Spiegelstrich: Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie) zu erbringen sind, keine Genehmigung mehr durch die Krankenkasse voraussetzt, führt dies vorliegend zu keiner Änderung (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.03.2025 – L 5 KR 1703/23 – juris, Rn. 25). Nach § 45 Abs. 3 Satz 3 AM-RL bleiben die Verordnungsvoraussetzungen unberührt. Auch hat die Krankenkasse über Anträge auf Genehmigung von Leistungen auf Grundlage einer Verordnung qualifizierter Ärztinnen und Ärzte im Sinne der Anlage XI, insbesondere bei Unklarheit über die Verordnungsvoraussetzungen, weiter eine Entscheidung zu treffen (§ 45 Abs. 3 Satz 4 AM-RL). b) Es kann dahinstehen, ob der Kläger an einer schwerwiegenden Erkrankung leidet. Jedenfalls liegen die weiteren Voraussetzungen, welche für die Gewährung der Versorgung mit Medizinal-Cannabis erforderlich sind, nicht vor. Denn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung steht dem Kläger zur Verfügung und eine begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, dass diese im Einzelfall nicht zur Anwendung kommen kann, liegt nicht vor. Eine Standardtherapie steht gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1a SGB V nicht zur Verfügung, wenn es sie generell nicht gibt, sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben ist (vgl. BSG, Urteile vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 22; B 1 KR 9/22 R – juris, Rn. 22 und B 1 KR 19/22 R – juris, Rn. 18). Der Maßstab dafür, ob es zur Behandlung der Erkrankung und zur Erreichung des angestrebten Behandlungsziels eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Therapie überhaupt gibt, bestimmt sich nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin (vgl. nur BSG, Urteil vom 20.03.2024 – B 1 KR 24/22 R – juris, Rn. 14). Eine danach vorhandene Standardtherapie scheidet aus, wenn die Therapie bereits zu schwerwiegenden Nebenwirkungen iS des Art. 1 Nr. 12 RL 2001/83/EG (Richtlinie zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel), wie etwa stationärer Behandlungsbedürftigkeit oder deren Verlängerung, geführt hat oder ein erhebliches Risiko solcher Nebenwirkungen im Fall des Patienten besteht (dazu insgesamt: BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 23 mwN). Mittels Cannabis soll vorliegend ein ADHS behandelt werden. Wie sich aus den Arztfragebögen als auch den Stellungnahmen des MDK und der interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ (AWMF-Registernummer 028-045) ergibt, stehen zur Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter verschiedene Medikamente zur Verfügung. So werden insofern auf S. 69 der S3-Leitlinie als mögliche Option Stimulantien (Methylphenidat, Amfetamin und Lisdexamfetamin), Atomoxetin und Guanfacin genannt. Hiervon sind Methylphenidat (zB Medikinet adult) und Atomoxetin (zB Strattera) sowie seit Februar 2019 zusätzlich Lisdexamfetamin (Elvanse Adult) zur Behandlung des ADHS im Erwachsenenalter zugelassen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.03.2025 – L 5 KR 1703/23 – juris, Rn. 31). Insofern wurden dem Kläger auch Medikinet adult, Strattera und Elvanse Adult verordnet. Darüber hinaus bekam er – offensichtlich im Rahmen einer Off-label-Therapie (siehe auch S. 77 der S3-Leitlinie) – das Antidepressivum Bupropion zur Behandlung des ADHS. Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten sind auch für den Kläger grundsätzlich verfügbar, insbesondere kamen sie tatsächlich zur Anwendung und sind nicht etwa deshalb ausgeschlossen, weil sie zu lebensbedrohlichen oder eine stationäre Behandlung erfordernde Nebenwirkungen führen würden. Solch schwerwiegende Nebenwirkungen ergeben sich auch nicht unter Berücksichtigung der Ausführungen im Arztfragebogen vom 06.02.2024 (zur Frage der Beurteilung der Nebenwirkungen siehe unten). Neben medikamentösen Standardtherapien kommen zudem auch nicht medikamentös gestützte Therapien in Betracht. Zutreffend verweist der MDK (Stellungnahme vom 23.01.2020) auf nicht medikamentös gestützte Therapien mit dem wesentlichen Baustein psychologischer Elemente und Klärung negativer Kontextfaktoren. Auch in der Stellungnahme des MDK vom 09.12.2020 wird darauf verwiesen, dass dezidierte Angaben zu Psychotherapie nach Psychotherapie-Richtlinien und Gesprächsprotokolle über kontinuierliche Behandlung nicht vorlägen. Die S3-Leitlinie sieht auf S. 62 vor, dass eine psychosoziale (einschließlich psychotherapeutischen) Behandlung ua Personen angeboten werden soll, die unter einer medikamentösen Behandlung noch Symptome und/oder funktionelle Beeinträchtigungen aufweisen oder bei denen Kontraindikationen gegen eine medikamentöse Behandlung bestehen. Bei nicht erfolgreicher ambulanter Therapie oder wenn eine erfolgreiche ambulante Therapie unwahrscheinlich ist – etwa bei besonders schwer ausgeprägter ADHS-Symptomatik –, kann eine stationäre oder teilstationäre Therapie (in Kliniken oder Rehabilitationseinrichtungen) erwogen werden (S. 84 der S3-Leitlinie; vgl. dazu auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.03.2025 – L 5 KR 1703/23 – juris, Rn. 32). Insofern wird von B1 in ihren nervenärztlichen Attesten vom 20.12.2019 und 18.12.2020 – auf diese nimmt B in seinem Arztfragebogen vom 06.02.2024 offenbar Bezug – auch grundsätzlich die ambulante Psychotherapie zur Behandlung erwähnt, aber als bei dieser Erkrankung nicht ausreichend und uneffektiv angesehen. Sofern – wie vorliegend – Standardtherapien zur Verfügung stehen, bedarf es der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, warum diese Methoden unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes dennoch nicht zur Anwendung kommen können. An diese begründete Einschätzung sind hohe Anforderungen zu stellen (vgl. BSG, Urteil vom 20.03.2024 – B 1 KR 24/22 R – juris, Rn. 20; Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 24). Die begründete Einschätzung des Vertragsarztes muss die mit Cannabis zu behandelnde Erkrankung und das Behandlungsziel benennen, die für die Abwägung der Anwendbarkeit verfügbarer Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen vollständig darlegen und eine Abwägung unter Einschluss möglicher schädlicher Wirkungen von Cannabis beinhalten. Denn durch gründliche Abwägung aller therapeutischen Alternativen zur Cannabismedikation soll verhindert werden, dass der Patient eine allgemein anerkannte, wirksame Behandlungsmethode nicht nutzt oder er vermeidbaren Gesundheitsgefahren ausgesetzt wird (BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 31; Urteil des Senats vom 31.07.2023 – L 20 KR 363/22 – unveröffentlicht). Diese Anforderungen gelten trotz der durch das Gesetz zum kontrollierten Umgang mit Cannabis und zur Änderung weiterer Vorschriften (Cannabisgesetz -CanG-) vom 27.03.2024 (BGBl. I Nr. 109) vorgenommenen Änderungen des Gesetzes über den Verkehr mit Betäubungsmitteln (Betäubungsmittelgesetz -BtMG-) und der Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung -BtMVV-) sowie des mit Wirkung zum 01.04.2024 in Kraft getretenen Gesetzes zur Versorgung mit Cannabis zu medizinischen und medizinisch-wissenschaftlichen Zwecken (Medizinal-Cannabisgesetz -MedCanGvom 27.03.2024 – BGBl. I Nr. 109, S. 28) sowie des ebenfalls am 01.04.2024 in Kraft getretenen Gesetzes zum Umgang mit Konsumcannabis (Konsumcannabisgesetz -KCanGvom 27.03.2024 – BGBl. I Nr. 109, S. 2) weiter fort (vgl. auch Kraatz, medstra 2024, 343, 346). Der Einführung des KCanG liegt eine geänderte bzw. neue Risikobewertung für diesen Bereich zugrunde, wie die Gesetzesbegründung an zahlreichen Stellen hervorhebt. Allerdings hat der Gesetzgeber die Regelungen im SGB V, insbesondere § 31 Abs. 6 SGB V, unverändert gelassen. Dies war auch kein versehentliches Übergehen der Regelungen im SGB V, sondern der Gesetzgeber wollte ausdrücklich hier keine Änderung vornehmen (vgl. BT-Drs. 20/8704, 74 aE). Er betont zugleich, mit dem KCanG unter anderem auf einen verbesserten Gesundheitsschutz abzuzielen. Beim medizinischen Gebrauch von Cannabis hätten sich die diesbezüglichen Regelungen im Betäubungsmittelgesetz grundsätzlich bewährt (vgl. BT-Drs. 20/8704, 69). Im Hinblick auf die Versorgung Versicherter mit Cannabis zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung hat der Gesetzgeber somit keine Änderung der Risikobewertung vorgenommen (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.11.2024 – L 11 KR 393/22 – juris, Rn. 59 mit Verweis auf Müller-Götzmann in BeckOGK-SGB V, Stand: 15.02.2025, § 31 Rn. 145, BAYERN.RECHT). Dabei ist zu berücksichtigen, dass ihm die Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R, B 1 KR 9/22 R, B 1 KR 21/21 R und B 1 KR 19/22 R) bereits zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des Gesetzentwurfs vom 09.10.2023 bekannt gewesen sein musste. Im Rahmen der Anforderungen an die begründete Einschätzung nach § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b SGB V stützt sich das BSG ua auf die Vorgaben des Betäubungsmittelrechts. Da es im Bereich des SGB V aber an einer geänderten Risikobewertung in Bezug auf Cannabis fehlt, können diese Vorgaben weiterhin entsprechend angewendet werden. Dafür spricht auch, dass der Gesetzgeber bei Cannabis zu medizinischen Zwecken (MedCanG) wegen des von ihm gesehenen Spannungsfeldes zwischen der Eigenschaft als Arzneimittel und Suchtstoff weiterhin eine Verschreibungspflicht beibehalten und sich an die Regelungen des BtMG anlehnen wollte, da er diese in der Praxis als bewährt angesehen hat (vgl. dazu auch BT-Drs. 20/8704, S. 69 und S. 138). Auch verweist die Gesetzesbegründung darauf, dass die internationalen Suchtstoffübereinkommen Cannabis unabhängig von seiner Eigenschaft als Betäubungsmittel weiterhin als Suchtstoff betrachten würden, was Konsequenzen für die Behandlung von Cannabis zu medizinischen Zwecken durch das nationale Recht habe (BT-Drs. 20/8704, S. 138). Der geänderten Risikobewertung wurde in diesem Bereich demzufolge nur dadurch Rechnung getragen, dass Cannabis zu medizinischen Zwecken nicht mehr auf Betäubungsmittelrezept, sondern auf einem normalen Rezept verschrieben werden kann (BT-Drs. 20/8704, S. 138). Bei der Versorgung mit Cannabis nach § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V handelt es sich um einen Gebrauch von Cannabis zu medizinischen Zwecken iSd MedCanG. Selbst wenn man im Kontext des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b SGB V die betäubungsmittelrechtliche Argumentation für obsolet hält, tragen aber die weiteren Begründungselemente des BSG, namentlich die fehlende Evidenz zur Wirksamkeit der Therapie und die Gründe des Patientenschutzes, jeweils für sich genommen die postulierten strengen Anforderungen in vollem Umfang (vgl. auch Urteil des Senats vom 24.02.2025 – L 20 KR 198/24 – unveröffentlicht; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.11.2024 – L 11 KR 393/22 – juris, Rn. 59; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.03.2025 – L 5 KR 1703/23 – juris, Rn. 34; Müller-Götzmann in BeckOGK-SGB V, Stand: 15.02.2025, § 31 Rn. 146 f., BAYERN.RECHT). Die vorliegenden Ausführungen des behandelnden Vertragsarztes erfüllen diese Anforderungen nicht. Erforderlich ist ua die Abwägung der Anwendbarkeit von Standardtherapien, wobei der Vertragsarzt alle noch verfügbaren Standardtherapien benennen und deren zu erwartenden Erfolg im Hinblick auf das Behandlungsziel und die zu erwartenden Nebenwirkungen darlegen muss. Im Ergebnis müssen sämtliche verfügbare Standardtherapien entweder durch den Vertragsarzt bereits erfolglos angewendet worden sein oder in die Abwägung einbezogen werden (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 34). In die Abwägung einfließen dürfen dabei nur Nebenwirkungen, die das Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Erkrankung erreichen (BT-Drs. 18/8965 S. 24). Weiter muss aus der Abwägung des Vertragsarztes hervorgehen, warum zu erwartende Nebenwirkungen bei dem vom Vertragsarzt zu beschreibenden Krankheitszustand des Patienten auch im Hinblick auf das mögliche Erreichen der angestrebten Behandlungsziele nicht tolerierbar sind oder warum keine hinreichende Aussicht auf das Erreichen des Behandlungsziels besteht, weil etwa Arzneimittel mit vergleichbarem Wirkmechanismus erfolglos geblieben sind. Die Abwägung schließt zudem ein, auch bei dem Krankheitszustand des Patienten mögliche schädliche Auswirkungen einer Therapie mit Cannabis, wie das Entstehen, Unterhalten oder Verfestigen einer Abhängigkeit oder das Auftreten von Psychosen, zu erfassen und mit den Nebenwirkungen einer Standardtherapie abzuwägen. Der Vertragsarzt muss in seine Abwägung einbeziehen, in welcher Darreichungsform die Anwendung von Cannabis das geringste Risiko in Bezug auf schädliche Wirkungen und auf einen möglichen Missbrauch des verordneten Cannabis in sich birgt. Das gilt insbesondere bei einem vorbestehenden Suchtmittelkonsum oder einer vorbestehenden Suchtmittelabhängigkeit (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 36). Das Gericht darf die begründete Einschätzung des Vertragsarztes dabei nur darauf überprüfen, ob die erforderlichen Angaben als Grundlage der Abwägung vollständig und inhaltlich nachvollziehbar sind, und das Abwägungsergebnis nicht völlig unplausibel ist. Hat der Vertragsarzt in seiner begründeten Einschätzung grundsätzlich verfügbare Standardtherapien nicht aufgeführt und damit keiner Abwägung unterzogen, erschöpft sich sowohl die verwaltungsseitige als auch die gerichtliche Überprüfung in der Feststellung, dass es weitere Standardtherapien gibt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 37). aa) Es fehlt vorliegend an der nachvollziehbaren, widerspruchsfreien Darstellung, wann und für welchen Zeitraum und mit welchem Erfolg medikamentöse und nicht-medikamentöse Standardtherapien, ggf. mit welchen Nebenwirkungen eingesetzt wurden (vgl. dazu BSG, Urteil vom 29.08.2023 – B 1 KR 26/22 R – juris, Rn. 19). Es genügt insoweit nicht, wenn lediglich verschiedene Medikamente aufgeführt werden, die wegen Nebenwirkungen abgesetzt worden sind, es aber weder deutlich gemacht wird, welche Medikamente tatsächlich über welchen Zeitraum in welcher Dosierung eingenommen wurden, noch welche Wirkungen diese auf das Krankheitsbild erzielt haben und welche Nebenwirkungen dadurch in welchem Ausmaß eingetreten sind (vgl. BSG, Urteil vom 20.03.2024 – B 1 KR 24/22 R – juris, Rn. 23; Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 21/21 R – juris, Rn. 35). In den Akten finden sich zunächst eine mit den Antragsunterlagen eingereichte Aufstellung zu Behandlungsversuchen mit Medikinet und Strattera. Hierzu wurden die Dosierung und der jeweilige Gesamtbehandlungszeitraum sowie Nebenwirkungen angegeben. Die Dosierungen wurden danach jeweils gesteigert, es ist aber nicht ersichtlich, wann konkret welche Dosis für welchen Zeitraum verordnet wurde. Wirkungen auf das Krankheitsbild selbst ergeben sich daraus nicht. In seiner nervenärztlichen Stellungnahme vom 23.05.2019 gibt B lediglich allgemein an, die klassischen Psychopharmaka (Psychostimulanzien) hätten nicht hinreichend verfangen. Es verbleibt dabei unklar, auf welche Medikamente sich diese Angabe konkret beziehen soll. In einem beigefügten Attest vom 21.05.2019 ist alleine die Rede von einem Behandlungsversuch mit Strattera, die oben genannte Aufstellung mit Medikinet und Strattera ist von B nicht unterzeichnet, so dass offenbleibt, ob sie von B stammt oder vom Kläger selbst. Nebenwirkungen werden insofern auch in der nervenärztlichen Stellungnahme vom 23.05.2019 nicht benannt. Im Arztfragebogen vom 21.03.2019 heißt es zu den Standardtherapien lediglich allgemein „Unzureichende Wirkung; Unverträglichkeitsreaktionen“. Zum späteren Behandlungsversuch mit Bupropion bescheinigt B unter dem 10.09.2019 lediglich, dass das Präparat nicht vertragen wurde. Auch aus den nervenärztlichen Attesten der B1 vom 18.11.2019, 20.12.2019 und 18.02.2020 ergeben sich zwar Therapieversuche mit Lisdexamfetamin (Elvanse adult) und Venlafaxin, nicht aber in welchen Zeiträumen und mit welcher Dosis die Medikamente verordnet wurden. Die Nebenwirkungen werden nur allgemein beschrieben, von einer Wirkungslosigkeit ist dagegen nicht die Rede. Im Übrigen sind bei Lisdexamfetamin im Attest vom 18.02.2020 als Nebenwirkungen Appetitlosigkeit und Schlafstörungen von relevantem Ausmaß angegeben, im Attest vom 18.11.2019 heißt es Tachykardie und Schlafstörungen. In der Aufstellung von B vom 19.11.2019 und dessen Arztfragebogen vom 06.02.2024 wird zu Elvanse über Nebenwirkungen in Form von starkem Schwitzen, verringerter Impulskontrolle, Aggressionen, stark vermindertem Appetit, Schlafproblemen und erhöhtem Blutdruck berichtet. Die Aufstellung vom 19.11.2019 enthält lediglich die Dosierung der Medikamente Medikinet, Strattera, Bupropion und Elvanse nebst Angaben zu Nebenwirkungen und Angaben zu einer allgemeinen Erfolglosigkeit. Die konkrete Dauer bzw. der Zeitraum der Behandlung ergibt sich daraus nicht. In dem Arztfragebogen des B vom 15.06.2023 heißt es dann zu den Nebenwirkungen der Standarttherapie nur pauschal „Entfällt, – lediglich Wirkungslosigkeit“. Weiter wird auch nicht bestätigt, dass die Standardtherapien vom Kläger nachgewiesenermaßen nicht vertragen würden oder erhebliche Risiken bestünden. Es wird allein angekreuzt, dass die Standardtherapien trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben seien. In welchem Zeitraum und in welcher Dosis die angegebenen Standardbehandlungen mit Methylphenidat, Strattera (Atomoxetine) und Bupropion erfolgten, lässt sich dem Arztfragebogen nicht entnehmen, obwohl unter Nummer 7 des Fragebogens extra um die entsprechenden Angaben gebeten wurde. Nach diesem Fragebogen haben demnach Nebenwirkungen der Standardmedikamente zur Behandlung von ADHS überhaupt keine Rolle gespielt. Im Berufungsverfahren wurde dann mit Schriftsatz vom 31.01.2025 ein Arztfragebogen des B vom 06.02.2024 vorgelegt. Hier werden die aus der Behandlungsübersicht vom 19.11.2019 ersichtlichen Angaben wiederholt, sowie jeweils ein Zeitraum der Behandlung angegeben. Bei Medikinet lässt sich jedoch nicht entnehmen, wann welche Dosis im Rahmen der Erhöhung für welchen Zeitraum gegeben wurde. Bei Strattera heißt es über zwei Monate in einer Dosierung von 25 mg pro Tag, während es in der mit der Antragstellung eingereichten Aufstellung bei der Dosierung von Strattera „von 20 mg auf 40 mg tägl.“ und von „März 2019 bis Mai 2019“ heißt. Demnach ist es aufgrund der vorliegenden Unterlagen für den Senat nicht möglich, zu überprüfen, ob die erforderlichen Angaben als Grundlage der Abwägung vollständig und inhaltlich nachvollziehbar sind. Aufgrund der widersprüchlichen Angaben zu Nebenwirkungen bei den Standardbehandlungsmöglichkeiten in den Arztfragebögen vom 15.06.2023 und 06.02.2024, wonach zunächst lediglich auf eine Wirkungslosigkeit abgestellt wird, dann aber wieder verschiedene Nebenwirkungen genannte werden, ist inhaltlich nicht nachvollziehbar, ob nun tatsächlich auch Nebenwirkungen bestanden haben – die im Übrigen auch behandlungsbedürftig sein müssten – oder alleine die angenommene Wirkungslosigkeit Grund für den Abbruch der Behandlungsversuche gewesen ist. Dies kann auch nicht dahinstehen, denn bei den Angaben zur medikamentösen Behandlung lässt sich so nicht nachvollziehen, weshalb die Dosierung bei unterstellter fehlender oder unzureichender Wirkung nicht (weiter) gesteigert worden ist. So ist bei Medikinet eine Dosierung bis 30 mg täglich angegeben, die Tageshöchstdosis beträgt aber bei Erwachsenen bis zu 80 mg (vgl. dazu https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Methylphenidat_1306), mithin weit mehr als das doppelte. Selbst eine Orientierung der Tageshöchstdosis am Körpergewicht des Patienten, die 1 mg/kg Körpergewicht nicht überschreiten soll (https://fachinfo.de/fi/pdf/013066/medikinet-adult), zeigt, dass die Dosis bei weitem noch nicht ausgeschöpft gewesen wäre. Mit der pauschalen Angabe „erzielte nicht die gewünschte Wirkung“ allein kann der Ausschluss der Behandlungsmöglichkeit mit Medikinet nicht schlüssig nachvollzogen werden. Dies gilt ebenso für die Behandlung mit Strattera. Laut Gebrauchsinformation: Information für Anwender Erwachsene (vgl. https://www.lilly.com/at/assets/pdf/gebrauchsinformation/at_strattera_hartkapseln_gebrauchsinformation.pdf) sollte die Behandlung mit Strattera mit einer Gesamttagesdosis von 40 mg für mindestens sieben Tage begonnen werden, danach kann der Arzt entscheiden, diese Dosis auf die empfohlene Tagesdosis von 80 bis 100 mg zu erhöhen. Die beim Kläger verordnete Menge betrug nach den Angaben des B lediglich 25 mg. Dies gilt in gleichem Maße für die Behandlung mit Elvanse mit einer Dosierung vom 30 mg, denn nach der Gebrauchsinformation: Information für Anwender (https://www.patienteninfo-service.de/a-z-liste/e/elvanse-20- 30 -40- 50 -60-70-mg-hartkapseln#3) beträgt zu Behandlungsbeginn die empfohlene Dosis 30 mg bzw. nach Entscheidung des Arztes 20 mg; die Tageshöchstdosis beträgt 70 mg. bb) Die Abwägungsentscheidung des B in seinen Arztfragebögen ist auch deshalb nicht nachvollziehbar, weil er sich mit den möglichen Gefahren der Cannabisblütentherapie nicht hinreichend auseinandersetzt. In dem Formular, welches von B ua unter dem 06.02.2024 ausgefüllt und unterschrieben wurde, wird unter Nr. 10 danach gefragt, welche Nebenwirkungen der Cannabistherapie aufgetreten sind oder konkret zu erwarten seien. Dabei werden häufige Nebenwirkungen von Cannabinoiden im Vordruck selbst genannt. Die Auseinandersetzung damit beschränkt sich bei B in dem Hinweis, dass der Kläger nicht über Nebenwirkungen geklagt habe, die das Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Erkrankung erreichen würden. Der Kläger könne Cannabis sicher anwenden, nutze geringe Dosierungen um eine Überdosierung und unangenehme Nebenwirkungen zu vermeiden und fahre nach der Wiedererlangung seines Führerscheins unter Wissen der Fahrerlaubnisbehörde seitdem unfallfrei. B setzt sich allein damit auseinander, dass der Kläger bislang bei der Cannabistherapie unangenehme Nebenwirkungen nicht verspürt habe. Eine Abwägung mit künftigen Risiken bei Fortsetzung der Therapie findet dagegen nicht statt, insbesondere mit dem zuvor im Fragebogen benannten erhöhten Risiko an einer Psychose zu erkranken. Zudem wies der MDK bereits in seinen Stellungnahmen vom 23.04.2020 und 09.12.2020 darauf hin, dass sich der Kläger nach einem vorläufigen Entlassungsbericht 2017 in stationärer psychiatrischer Behandlung bei „depressiver Episode, psychischer und Verhaltensstörung durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotropen Substanzen: Schädlicher Gebrauch“ befunden hat. Zwar werden die zeitweisen depressiven Episoden im Fragbogen vom 06.02.2024 erwähnt. Unter Nr. 6, zur Frage von Kontraindikationen, beschreibt B zudem die Zuverlässigkeit des Klägers und den Umstand, dass der Konsum illegalen Cannabis zuvor ausschließlich erfolgt sei, damit der Kläger seine Leiden lindern könne. B kommt daher zu dem Ergebnis, dass trotz des vorhergehenden illegalen Konsums keine Kontraindikation bestehe. Tatsächlich hat der Kläger aber in seiner Krankheitsgeschichte nicht geschildert, dass er aufgrund seiner Erkrankung nach einer Therapieform gesucht und dementsprechend sich Cannabis zur Behandlung seines ADHS besorgt habe, vielmehr schreibt er, dass er zufällig durch Freunde in Kontakt mit Cannabis gekommen und ihm aufgefallen sei, dass es ihm helfe. Aus den Stellungnahmen des B geht auch nicht hervor, welche genauen Kenntnisse er sich vom bisherigen Konsumverhalten des Klägers, von den möglichen schädlichen Wirkungen des bisherigen Konsums und dem Grad der Abhängigkeit verschafft hat, damit er die Risiken der Cannabismedikation abwägen und beurteilen kann, welche Vorkehrungen gegen einen Missbrauch des verordneten Cannabis, etwa durch die Wahl der Darreichungsform, zu treffen sind, wobei zur Beschreibung des bisherigen Konsumverhaltens auf gängige Diagnosesysteme zurückgegriffen werden kann, die ua Abstufungen für den Schweregrad eines problematischen Vorkonsums enthalten (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 21/21 R – juris, Rn. 32). Dies gilt insbesondere auch im Zusammenhang mit den Angaben zur gewählten Darreichungsform, die so im Zusammenhang mit der Abwägungsentscheidung nicht nachvollziehbar erscheinen. Es ist nicht schlüssig angegeben worden, weshalb eine Versorgung mit Cannabisblüten vorzugswürdig zu anderen THChaltigen Präparaten sein soll. So wird im Arztfragebogen vom 06.02.2024 zunächst angegeben, dass ein Produkt mit dem Wirkstoff THC verordnet werden soll (im Arztfragebogen vom 15.06.2023 war neben THC als Wirkstoff des zu verordnenden Produkts auch noch CBD angegeben). Wieso eine Verordnung von THChaltigen Präparaten wie Dronabinol aufgrund der fehlenden Inhaltsstoffen nicht die gleiche Wirkung wie Blüten haben soll, wäre zu erläutern. Soweit darauf verwiesen wird, dass diese jeweils nur einen extrahierten Wirkstoff hätten, ist zuvor gerade auf den Wirkstoff THC abgestellt worden. Der Klägerbevollmächtigte verweist selbst in seinem Schriftsatz vom 17.04.2025 auf eine randomisierte Studie von Cooper et al. (2017), bei der bei erwachsenen ADHS-Patienten unter Behandlung mit Sativex, einem standardisierten Cannabisextrakt, signifikante Verbesserungen der Symptome Hyperaktivität und Impulsivität aufgetreten seien, während man keine kognitiven Leistungseinbußen festgestellt habe. Auch § 44 Abs. 2 Satz 3 der Arzneimittel-Richtlinie sieht nunmehr vor, dass vor einer Verordnung von Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten zu prüfen ist, ob andere cannabishaltige Fertigarzneimittel zur Verfügung stehen, die zur Behandlung geeignet sind. Jedenfalls muss der Vertragsarzt in seine Abwägung einbeziehen, in welcher Darreichungsform die Anwendung von Cannabis das geringste Risiko in Bezug auf schädliche Wirkungen und auf einen möglichen Missbrauch des verordneten Cannabis in sich birgt, insbesondere bei einem vorbestehenden Suchtmittelkonsum oder einer vorbestehenden Suchtmittelabhängigkeit (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 36). Der vorliegende Verweis allein darauf, dass THChaltige Präparate wie Dronabinol aufgrund der fehlenden Inhaltsstoffe nicht die gleiche Wirkung haben soll wie Blüten, ist daher nicht ausreichend um die Abwägungsentscheidung nachvollziehbar zu machen. Dies gilt auch, nachdem im Arztfragebogen vom 15.06.2023 allein auf eine „optimale Steuerbarkeit der inhalativen Verwendung“ zur Begründung der Darreichungsform als Blüte abgestellt wurde, die nunmehr keine Erwähnung mehr findet. Die vom Senat nachvollziehbaren Bedenken des MDK in der Stellungnahme vom 23.01.2020, wonach nicht ersichtlich ist, dass vorliegend eine medizinische Notwendigkeit bestehe, dass eine rasche und hohe Anflutung erfolgen solle, und verschiedene Nachteile mit der Darreichungsform von Cannabis als Blüte verbunden sind, sind damit nicht mit der Einschätzung des B entkräftet. c) Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, selbst eine entsprechende begründete Einschätzung vom Vertragsarzt anzufordern. Vielmehr ist es Sache des Klägers als Versicherter, eine begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes oder einer ggf. erforderlichen Ergänzung als Voraussetzung des Leistungsanspruchs beizubringen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 20.03.2024 – B 1 KR 24/22 R – juris, Rn. 25 – mit Verweis auf BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 39). Nachdem im vorliegenden Verfahren daher weitergehende Ermittlungen von Amtswegen nicht mehr veranlasst sind, besteht kein Anspruch auf Genehmigung einer Versorgung mit Cannabis. 3. Die Berufung des Klägers ist auch hinsichtlich des dem Grunde nach geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs für selbstbesorgtes medizinisches Cannabis ab Antragstellung nicht begründet. a) Zwar ist im Rahmen der hier eingereichten kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 SGG die begehrte Leistung regelmäßig konkret zu bezeichnen, eine Geldleistung also konkret zu beziffern. Dennoch würde § 130 Abs. 1 SGG bei Leistungen in Geld auch ein sogenanntes Grundurteil erlauben, dh eine Verurteilung der Beklagte zur Leistung dem Grunde nach (vgl. Söhngen in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Auflage 2022, Stand: 15.06.2022, § 54 Rn. 65). b) Ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V besteht nicht. Konnte die Krankenkasse danach eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Grundvoraussetzung für den Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V ist ein Sachleistungsanspruch (Primäranspruch) des Klägers gegen die Beklagte (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2022 – B 1 KR 2/21 R – juris, Rn. 8). Ein solcher ist hier – wie unter 2. dargestellt – nach § 31 Abs. 6 SGB V weder für die Zukunft noch für die Vergangenheit gegeben. c) Der Kostenerstattungsanspruch kommt auch nicht auf der Grundlage des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V in Betracht. Eine Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) ist vorliegend nicht eingetreten, denn die Beklagte hat über den am 05.06.2019 bei ihr eingegangenen Antrag mit Bescheid vom 07.06.2019 und damit innerhalb der Dreiwochenfrist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V entschieden. 4. Die Berufung war daher zurückzuweisen. 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 6. Gründe dafür, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG), liegen nicht vor.