L 4 KR 24/00

Erstattung von im EU-Ausland entstandenen Behandlungskosten: Erstattung nach inländischen Sätzen bei fehlenden Aufnahmestaatssätzen • Bei einer in einem EU-Mitgliedstaat ohne vorherige Genehmigung in Anspruch genommenen Behandlung bestimmt sich die Erstattung nach Art. 34 VO 574/72; gelten im Aufnahmestaat keine Erstattungssätze, kann der zuständige Träger nach den inländischen Sätzen erstatten (Art. 34 Abs.4,5). • Die Erstattung darf die tatsächlich entstandenen Kosten nicht übersteigen und muss auf objektiven, nicht diskriminierenden und transparenten Kriterien beruhen; die Festsetzung von Erstattungssätzen durch den zuständigen Träger verstößt nicht gegen Gemeinschaftsrecht, sofern diese Kriterien eingehalten werden. • Auch nach nationalem Recht (z. B. §18 Abs.3 SGB V) können Kosten nur bis zur Höhe übernommen werden, wie sie im Inland angefallen wären; somit sind für eine erstattungsfähige Auslandsbehandlung in der Regel die inländischen Kassensätze maßgeblich. Die Klägerin, Mitglied der beklagten Krankenkasse mit Wohnsitz in S., suchte während eines Aufenthalts in Spanien nach Schmerzen an der rechten Hüft-TEP privatärztliche Behandlung auf. Es wurde eine bakterielle Infektion festgestellt und im privaten Krankenhaus "9. Oktober" eine operative Abszess-Spaltung sowie ein mehrtägiger Klinikaufenthalt durchgeführt. Die Klägerin reichte Rechnungen in Peseten ein; umgerechnet beantragte sie Erstattung in Höhe der tatsächlich angefallenen Kosten. Die Beklagte erstattete stattdessen einen deutlich geringeren Betrag auf Grundlage der Pflegesätze des inländischen Kreiskrankenhauses Bassum und eines Pauschalbetrags für ambulante Leistungen. Die Klägerin widersprach und focht den Bescheid gerichtlich an; das Sozialgericht wies die Klage ab. Die Klägerin berief und rügte unter anderem, es habe sich um einen Notfall gehandelt, der höhere Erstattung rechtfertige. • Anspruchsgrundlage sind die EWG-Verordnung Nr.1408/71 und die Durchführungsverordnung Nr.574/72; Art.22 VO 1408/71 begründet bei Aufenthalt im anderen Mitgliedstaat grundsätzlich nur Anspruch auf Sachleistungen nach dortigem Recht. • Wurde die Behandlung nicht als Sachleistung des Aufenthaltsstaates in Anspruch genommen, regelt Art.34 VO 574/72 die nachträgliche Kostenerstattung; Abs.4 erlaubt dem zuständigen Träger, nach seinen Erstattungssätzen zu erstatten, Abs.5 bestimmt dies, wenn der Aufenthaltsstaat keine Erstattungssätze hat. • Die Beklagte hat nach Aktenlage nachgewiesen (Rundschreiben der Verbindungsstelle), dass Spanien keine entsprechenden Erstattungssätze vorsieht; somit war Art.34 Abs.5 anzuwenden und die Erstattung nach den inländischen Kassensätzen zulässig. • Die Beklagte ermittelte die Erstattungssätze objektiv und transparent anhand des nächstgelegenen Kreiskrankenhauses (Basispflegesatz und Pflegesatz Chirurgie) und setzte für ambulante Leistungen und Medikamente angemessene Pauschalen bzw. Abzüge unter Berücksichtigung der GOÄ-Umrechnung und nationaler Regelungen (§31 Abs.3, §13 Abs.2 aF SGB V). • EuGH-Rechtsprechung bestätigt, dass Mitgliedstaaten im Rahmen der Verordnung 1408/71 Erstattungssätze festsetzen können, solange diese Kriterien nicht diskriminieren; hier sind die Voraussetzungen erfüllt. • Auch nach nationalem Recht (u.a. §18 Abs.3 SGB V) ist die Übernahme auf die Höhe der im Inland angefallenen Kosten beschränkt; ein nationaler Anspruch auf die höheren spanischen Rechnungen besteht daher nicht. Die Berufung der Klägerin ist unbegründet; das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21.09.1999 wird bestätigt. Die Beklagte hat die Erstattung der im spanischen Privatkrankenhaus entstandenen Kosten zu Recht auf die Beträge begrenzt, die bei einer Kassenbehandlung im inländischen Kreiskrankenhaus angefallen wären, sowie auf die angesetzten Pauschalen für ambulante Leistungen und Medikamente. Ein höherer Erstattungsanspruch besteht weder nach Art.34 VO 574/72 i.V.m. VO 1408/71 noch nach nationalem Recht (§18 Abs.3 SGB V). Die Kostenentscheidung des Gerichts bleibt bestehen und die Revision wird nicht zugelassen.