L 4 KR 24/02

Anspruch auf Viagra als Pflichtleistung der GKV bei somatisch bedingter erektiler Dysfunktion • Erektile Dysfunktion kann Krankheit im Sinne des § 27 Abs.1 SGB V sein, wenn sie ärztlicher Behandlung bedarf und somatisch begründet ist. • Versicherte haben Anspruch auf Arzneimittelversorgung nach § 27 Abs.1 Satz 2 Nr.3 SGB V, wenn das Arzneimittel geeignet, erforderlich und nicht durch das Wirtschaftlichkeitsgebot ausgeschlossen ist. • Der Bundesausschuss kann durch Richtlinien nicht generell bestimmte Krankheitsbehandlungen oder Arzneimittel für Versicherte aus der gesetzlichen Krankenversorgung ausschließen. • Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 SGB V besteht, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und der Versicherte die Leistung nach Vorliegen des Bescheids selbst beschafft hat. Der klagende Versicherte leidet infolge Diabetes mellitus an einer organisch fixierten erektilen Dysfunktion. Die Krankenkasse (Beklagte) gewährte bisher eine Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie (SKAT) und lehnte Anträge des Klägers auf Gewährung des Arzneimittels Viagra mit Bescheiden ab. Der Kläger ließ sich am 4. September 2000 Viagra auf eigene Kosten beschaffen und forderte Erstattung; die Beklagte lehnte ab. Das Sozialgericht gab dem Kläger statt und verurteilte die Beklagte zur Erstattung und zur künftigen Kostenübernahme. Die Beklagte erhob Berufung mit Verweis auf Wirtschaftlichkeitsargumente und ein Gutachten des MDK, wonach mechanische Hilfsmittel wirtschaftlicher seien. Der Senat holte u. a. urologische Befunde und Gutachten ein und entschied schließlich über Erstattungs- und Leistungsanspruch. • Der Kostenerstattungsanspruch für die vom Kläger selbstbeschaffte Arzneimittelgabe ergibt sich aus § 13 Abs.3 SGB V; der Kläger hat die Beschaffung erst nach den negativen Bescheiden der Beklagten vorgenommen, sodass die Erstattung nicht entfällt. • Viagra ist zugelassenes Arzneimittel und die erektile Dysfunktion des Klägers stellt eine Krankheit i.S.d. § 27 Abs.1 SGB V dar, weil sie ein regelwidriger, somatisch bedingter Körperzustand ist, der ärztlicher Behandlung bedarf. • Die Versorgung mit Arzneimitteln gehört zur Krankenbehandlung (§ 27 Abs.1 Satz 2 Nr.3 SGB V). Viagra ist geeignet und erforderlich, da es einfacher, schmerzfrei und humaner wirkt als die lokal-invasiven Alternativen (z.B. SKAT) und mechanische Hilfsmittel; deshalb greift das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs.1 SGB V) hier nicht durch, weil die Pflicht zur humanen Krankenbehandlung überwiegt. • Die Richtlinie Nr.17.1f AMRL des Bundesausschusses, die Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion von der Verordnungsfähigkeit ausschließt, bindet Versicherte nicht; der Bundesausschuss ist nicht ermächtigt, durch seine Richtlinien generell Krankheiten bzw. deren Behandlung aus der gesetzlichen Krankenversicherung auszuschließen (§ 92 Abs.1 SGB V begründet keine derartige Ausschlussbefugnis). • Darüber hinaus ist Nr.17.1f AMRL insoweit nichtig, weil der generelle Ausschluss unwirtschaftlicher Arzneimittel nach § 34 Abs.3 SGB V dem Verordnungsgeber (Rechtsverordnung) vorbehalten ist und nicht durch den Bundesausschuss erfolgen kann. Die Berufung der Beklagten ist unbegründet. Die Beklagte hat den Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung für das am 4. September 2000 selbstbeschaffte Viagra (107,60 DM) zu Unrecht abgelehnt und ist zur Erstattung verpflichtet. Für die Zukunft besteht zudem ein Anspruch des Klägers auf Gewährung von Viagra als Sachleistung nach § 27 Abs.1 Satz 2 Nr.3 SGB V; das Wirtschaftlichkeitsgebot steht diesem Anspruch nicht entgegen, weil eine humane Krankenbehandlung geboten ist und alternative Behandlungsmethoden (SKAT, mechanische Hilfsmittel) weniger zumutbar oder invasiv sind. Die Kostenentscheidung erging zuungunsten der Beklagten; die Revision wurde zugelassen.