L 3 KA 28/08

Keine Abrechnungsbefugnis für indikationsgebundene Akupunktur bei Pneumologin • Fachärzte sind bei der Erteilung von Genehmigungen zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen an die Grenzen ihres Fachgebiets bzw. Teilgebiets gebunden. • Die Zusatzbezeichnung Akupunktur erweitert nicht die fachlichen Grenzen des Fachgebiets für vertragsärztliche Abrechnung. • Die Ziffern 30790 und 30791 EBM (indikationsgebundene Körperakupunktur) gelten für eine Internistin mit Schwerpunkt Pneumologie als fachfremd und können von ihr nicht vertragsärztlich abgerechnet werden. Die Klägerin ist Fachärztin für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie und verfügt über einen Qualifikationsnachweis Akupunktur. Sie beantragte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (Beklagte) die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der EBM-Ziffern 30790 und 30791 (indikationsgebundene Körperakupunktur). Die Beklagte lehnte ab mit der Begründung, der G-BA habe die Körperakupunktur nur für bestimmte Indikationen freigegeben und die Erbringung sowie Abrechnung sei an Fachgebietsgrenzen zu binden. Die Klägerin widersprach und focht an, sie sei ausreichend qualifiziert und die Ziffern gehörten zu arztgruppenübergreifenden Leistungen. Das Sozialgericht wies die Klage ab; die Klägerin legte Berufung ein. • Zulässigkeit: Die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist zulässig (§ 54 SGG). • Fachgrenzen: Vertragsärztliche Zulassung bindet Ärzte an die Grenzen des Fachgebiets/Teilgebiets nach berufsrechtlichen Weiterbildungsordnungen (z. B. § 39 HeilBerG Bremen). • Fachfremdheit: Ob eine Leistung fachzugehörig beurteilt sich nach Inhalten und Zielen der einschlägigen Weiterbildungsordnung; die Pneumologie umfasst Erkrankungen der Atmungsorgane, nicht Knie oder Wirbelsäule. • Zusatzbezeichnung: Der Erwerb der Zusatzbezeichnung Akupunktur erweitert die fachärztlichen Grenzen nicht; Zusatzweiterbildungen verändern nicht die Gebietsgrenzen (§ 2 Abs.4 S.4 Weiterbildungsordnung). • EBM und Qualitätssicherung: Die Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur (§ 135 Abs.2 SGB V) verlangt Genehmigung durch die KV; diese Genehmigung ist nur zu erteilen, wenn die Leistung nicht fachfremd ist. Der EBM übernimmt die berufsrechtliche Beschränkung und enthält Vorbehalte zur Beachtung der Weiterbildungsgrenzen. • Verfassungsmäßigkeit: Die Beschränkung berührt nicht unverhältnismäßig Art.12 Abs.1 GG, sie regelt Berufsausübung und greift nicht in den Kernbereich des Fachgebiets ein. Die Berufung wird zurückgewiesen; die Klägerin hat keinen Anspruch auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Ziffern 30790 und 30791 EBM 2005. Die Leistungen sind für eine Fachärztin für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie fachfremd; die vertragsärztliche Zulassung bindet an die Fach- und Teilgebietsgrenzen, die durch Weiterbildungsordnungen und berufsrechtliche Regelungen vorgegeben sind. Die Zusatzbezeichnung Akupunktur erweitert diese Grenzen nicht, sodass trotz vorhandener Qualifikation keine abrechnungsberechtigte Genehmigung erteilt werden darf. Damit bleibt die Ablehnung durch die Kassenärztliche Vereinigung rechtmäßig und die Klägerin kann die streitigen Akupunkturleistungen nicht über die gesetzliche Krankenversicherung abrechnen.