L 3 KA 28/07

Grob fahrlässige falsche Sammelerklärungen rechtfertigen Honorarkorrektur und Rückforderung • Bei grob fahrlässigen falschen Sammelerklärungen verliert die Sammelerklärung ihre Garantiewirkung; das Honorarrisiko geht auf den Vertragsarzt über. • Verwendet ein Vertragsarzt Abrechnungssoftware, muss er sich durch stichprobenhafte Kontrollen von der Übereinstimmung von Bildschirm- und Druckausgaben überzeugen; unterlassene Kontrollen können grobe Fahrlässigkeit begründen. • Sind Honorarbefunde fehlerhaft, kann die Kassenärztliche Vereinigung fehlerhafte Honorarbescheide aufheben und im Rahmen ihres Schätzungsermessens das zu viel gezahlte Honorar zurückfordern, wenn die Korrekturunterlagen des Arztes nicht verwertbar sind. • Eine nachträgliche Vorlage korrigierter Abrechnungen begründet keine Zwischenvereinbarung, die eine Neuberechnungspflicht der KÄV begründet; die KÄV darf diese Unterlagen als Grundlage für Schätzungen heranziehen oder bei Unverwertbarkeit schätzen. • Anfechtung der Sammelerklärung wegen Irrtums ist unverzüglich zu erklären; eine jahrelang verzögerte Anfechtung ist unbeachtlich. Der klagende niedergelassene Arzt für Mikrobiologie rechnete in den Quartalen I/1998 bis IV/2001 die EBM-Ziffer 4625 ungewöhnlich häufig ab. Bei einer Plausibilitätsprüfung stellte die Kassenärztliche Vereinigung in Stichproben fehlerhafte Ansätze fest; die KÄV hob daraufhin Honorarbescheide auf und forderte insgesamt 245.407,71 Euro zurück. Der Arzt führte einen Fehler seiner Abrechnungssoftware als Ursache an, legte korrigierte Abrechnungen auf CD-ROM vor und berief sich auf Verjährung sowie auf eine zwischenzeitliche Vereinbarung zur Neuberechnung. Das Sozialgericht wies die Klage ab und sah grobe Fahrlässigkeit; der Arzt legte Berufung ein. Die KÄV verteidigte die Aufhebung der Bescheide und die Schätzung der Rückforderung anhand eines beispielhaften Quartals. • Zulässigkeit: Die Anfechtungs- und Bescheidungsklage war zulässig nach § 54 Abs.1 SGG. • Rechtsgrundlagen: Korrekturen stützen sich auf § 45 Abs.2 BMV-Ä und § 34 Abs.4 EKV-Ä; Verweisung auf einschlägige BSG-Rechtsprechung zu Sammelerklärungen und Schätzung. • Grobe Fahrlässigkeit: Der Arzt verletzte die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung, weil er die gedruckten Abrechnungsaufstellungen nicht (auch stichprobenhaft) kontrollierte; extreme Abrechnungsfrequenzen hätten bereits bei oberflächlicher Prüfung auffallen müssen. • Beurteilung der EDV-Vorbringen: Der Umstand, dass Fehler durch die Software erst auf den Ausdrucken auftraten, entlastet nicht; bei Einsatz neuer Programme besteht ein erhöhter Kontrollaufwand. • Folgen der groben Fahrlässigkeit: Durch die unterschriebene Sammelerklärung entfiel deren Garantiefunktion, sodass das Honorarrisiko auf den Arzt überging und die KÄV berechtigt war, die Bescheide aufzuheben und zu schätzen. • Vorlage korrigierter Daten: Die von dem Arzt vorgelegten CD-ROMs waren nicht ausreichend quartalsbezogen oder nachvollziehbar, daher unverwertbar; die KÄV erfüllte nur ihre Pflicht, verwertbare Schätzgrundlagen zu ermitteln, nicht eine Pflicht zur exakten Neuberechnung. • Verjährung/Anfechtung: Die Anfechtung wegen Irrtums erfolgte nicht unverzüglich und war daher unbeachtlich; die vierjährige Ausschlussfrist für Berichtigungen war hier nicht zu Gunsten des Arztes einschlägig, da grobe Fahrlässigkeit vorliegt. • Bemessung der Rückforderung: Die KÄV durfte im Schätzungsermessen auf das exemplarische Quartal IV/2001 abstellen und eine 10%-Stichprobe heranziehen; die Höhe der Korrektur war nicht zu beanstanden. Die Berufung des Klägers wurde zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts blieb bestehen. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen und die Revision wurde nicht zugelassen. Begründet ist dies damit, dass der Kläger bei der Abrechnung grob fahrlässig gehandelt und dadurch die Garantiewirkung seiner Sammelerklärungen verloren hat; deshalb durfte die KÄV die Bescheide aufheben und im Rahmen ihres Schätzungsermessens die zu viel gezahlten Honorare zurückfordern. Die vom Kläger vorgelegten korrigierten Abrechnungen waren nicht verwertbar, sodass eine genauere Neuberechnung nicht möglich war; die Bemessung der Rückforderung anhand eines beispielhaften Quartals war verhältnismäßig. Der Streitwert des Berufungsverfahrens wurde auf 245.407,71 Euro festgesetzt.