L 1 KR 81/10

Verbandwechsel suprapubischer Katheter als häusliche Krankenpflege (Nr.22 HKP-Richtlinie) • Die Versorgung eines suprapubischen Katheters (Verbandwechsel einschließlich Pflasterverband und Reinigung) gehört nach Nr.22 des Leistungsverzeichnisses der HKP-Richtlinien zu den verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege. • Der Wortlaut der Leistungsbeschreibung in Nr.22 ist maßgeblich; ein bloßer Verweis in der Spalte "Bemerkung" auf Nr.28 schränkt den Leistungsumfang von Nr.22 nicht ein. • Liegt eine ärztliche Verordnung vor und kann der Versicherte die Maßnahme nicht selbst erbringen, sind die Voraussetzungen des §37 Abs.2 SGB V und damit der Erstattungsanspruch gegeben. • Hat die Krankenkasse eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dem Versicherten hierdurch Kosten entstanden, ist Erstattung nach §13 Abs.3 SGB V möglich. Der Kläger, dauerhaft mit einem suprapubischen Katheter versorgt und nicht in der Lage, den Verbandwechsel selbst vorzunehmen, verlangte Erstattung der Kosten für dreimal wöchentlichen Verbandwechsel durch einen Pflegedienst. Der behandelnde Hausarzt verordnete Wundverbandswechsel einschließlich Pflasterverband und Reinigung des Katheters. Die beklagte Krankenkasse übernahm die Leistung zunächst nur bis 30.06.2007 und lehnte ab, soweit die Austrittsstelle reizlos und nicht entzündet sei, weil der Verbandwechsel dann zur Grundpflege gehöre. Der MDK befürwortete die Einordnung als Grundpflege; der Kläger berief sich auf Nr.22 des Leistungsverzeichnisses der HKP-Richtlinien, wonach die Versorgung suprapubischer Katheter verordnungsfähig sei. Das Sozialgericht gab dem Kläger statt; die Krankenkasse legte Berufung ein. • Rechtsgrundlage und Anspruch: Anspruch des Klägers folgt aus §13 Abs.3 SGB V in Verbindung mit §§27 Abs.1, 37 Abs.2 SGB V; bei ärztlicher Verordnung und Unfähigkeit zur Selbstversorgung ist häusliche Krankenpflege möglich. • Auslegung der HKP-Richtlinien: Die Leistungsbeschreibung in Nr.22 nennt ausdrücklich Verbandwechsel einschließlich Pflasterverband und Reinigung des Katheters; der Wortlaut macht die Leistung zu einer verordnungsfähigen Maßnahme der häuslichen Krankenpflege. • Rechtsdogmatik und Systematik: Ein bloßer Verweis in der Spalte "Bemerkung" auf Nr.28 (Stomabehandlung) kann den eindeutigen Wortlaut der Leistungsbeschreibung in Nr.22 nicht einschränken; sonst wäre bei jedem Bemerkungshinweis eine zusätzliche Prüfung erforderlich, was dem Aufbau der Anlage widerspräche. • Vergleichbare Regelungen: Nr.27 und Nr.29 nennen ebenfalls Verbandwechsel bzw. Wechsel von Schutzauflagen ohne ausdrückliche Voraussetzung einer Entzündung, was die Auslegung stützt, dass Nr.22 nicht auf entzündliche Veränderungen beschränkt ist. • Keine Auslegungsbefugnis des MDK über den Wortlaut hinaus: Systematische Erwägungen und das einschlägige Verzeichnis verbieten eine einschränkende Auslegung, wie sie der MDK vertrat; entscheidend ist die verbindliche Leistungsbeschreibung. • Anwendung auf den Einzelfall: Die Leistung war ärztlich verordnet, medizinisch notwendig und vom Kläger nicht selbst zu erbringen; damit lagen die Voraussetzungen des §37 Abs.2 SGB V vor und die Krankenkasse hat die Leistung zu Unrecht abgelehnt. • Kostenersatz: Nach §13 Abs.3 SGB V sind dem Kläger die entstandenen Kosten zu erstatten, da er eine rechtswirksame Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Pflegedienst begründet hat. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts wird bestätigt. Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung der vom Pflegedienst in Rechnung gestellten Kosten für den Verbandwechsel des suprapubischen Katheters, weil diese Versorgung aufgrund der ausdrücklichen Leistungsbeschreibung in Nr.22 des Leistungsverzeichnisses der HKP-Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege gehört und die gesetzlichen Voraussetzungen des §37 Abs.2 SGB V (ärztliche Verordnung, medizinische Notwendigkeit, Unfähigkeit zur Selbstdurchführung) vorlagen. Die Beklagte hat die Leistung zu Unrecht abgelehnt, daher sind die nach §13 Abs.3 SGB V entstandenen Kosten zu ersetzen. Die Beklagte hat zudem die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen; die Revision wurde zugelassen.