L 4 KR 359/15

Stationäre Liposuktion bei Lipödem: Anspruch aus § 27 SGB V bei medizinischer Notwendigkeit • Versicherte haben nach § 27 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn eine Krankheit vorliegt und die Behandlung medizinisch erforderlich ist. • Liposuktion bei ausgeprägtem Lipödem kann als stationäre Krankenhausbehandlung nach § 137c Abs. 3 i.V.m. § 27 SGB V Leistungsanspruch begründen, wenn die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ärztlich indiziert ist. • Die Genehmigungsfiktion des § 13 IIIa SGB V kann Ansprüche befördern, das Vorliegen des materiellen Anspruchs ist jedoch auch unabhängig hiervon prüfbar. Die Klägerin, 1969 geboren und bei der Beklagten gesetzlich versichert, leidet an Adipositas per magna und einem ausgeprägten Lipödem. Sie beantragte bei der Beklagten Liposuktionen beider Oberschenkel und Unterschenkel sowie beidseitige Oberschenkelstraffung und zusätzlich eine Oberarmstraffung. Der MDK untersuchte die Klägerin und erstellte ein Gutachten; die Beklagte bewilligte nur die Oberarmversorgung und lehnte die übrigen Eingriffe ab. Gegen den ablehnenden Bescheid klagte die Klägerin vor dem Sozialgericht, das die Beklagte zur Versorgung mit Liposuktion und OS-Straffung verpflichtete unter Bezug auf die Genehmigungsfiktion des § 13 IIIa SGB V. Die Beklagte legte Berufung ein und rügte fehlerhafte Anwendung von § 13 IIIa SGB V sowie mangelnde materielle Prüfung. • Zulässigkeit: Die Berufung war statthaft und zulässig, blieb jedoch unbegründet. • Materieller Anspruch: Unabhängig von § 13 IIIa SGB V begründet der Sachleistungsanspruch nach § 27 SGB V einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn eine Krankheit vorliegt und die Behandlung notwendig ist. • Krankheitsbefund: Gutachterliche Befunde und Aktenunterlagen zeigten, dass die Klägerin an einem Lipödem Stadium II–III mit erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen und therapieresistenten Beschwerden leidet; konservative Maßnahmen waren erfolglos. • Behandlungsindikation: Ein fachärztliches Gutachten belegte, dass Liposuktion mit anschließender Hautstraffung unter stationären Bedingungen medizinisch indiziert und notwendig ist, insbesondere wenn beide Beine in einer Sitzung operiert werden. • Rechtliche Zulässigkeit neuer Methoden im Krankenhaus: Nach § 137c Abs. 3 SGB V dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ärztlich indiziert sind; eine S1-Leitlinie zur Liposuktion beim Lipödem begründet ausreichend das erforderliche Potential. • Beweiswürdigung: Das vom Senat eingeholte sozialmedizinische Gutachten und die MDK-Stellungnahmen waren widerspruchsfrei und stützten die medizinische Notwendigkeit der stationären Liposuktion. • Ergebnis der Würdigung: Damit besteht ein Anspruch der Klägerin auf stationäre Liposuktion beider Oberschenkel und Unterschenkel sowie auf beidseitige Oberschenkelstraffung; die Berufung der Beklagten war zurückzuweisen. Die Berufung der Beklagten wurde zurückgewiesen; das Urteil des Sozialgerichts, die Beklagte zur Versorgung der Klägerin mit stationärer Liposuktion beider Oberschenkel und Unterschenkel sowie zur beidseitigen Oberschenkelstraffung zu verurteilen, ist damit bestätigt. Der Senat stellte fest, dass die Klägerin wegen eines ausgeprägten Lipödems und versagter konservativer Therapien an einer Krankheit im Sinne des § 27 SGB V leidet und die beantragten Eingriffe medizinisch indiziert und notwendig sind. Die Leistungspflicht folgt unabhängig von der Genehmigungsfiktion des § 13 IIIa SGB V aus dem Sachleistungsanspruch; eine Anwendung von § 137c Abs. 3 SGB V steht dem nicht entgegen, weil die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ärztlich nach den Regeln der Kunst indiziert ist. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren zu erstatten und die Revision wurde zugelassen.