L 3 KA 80/14

Arzneimittelregress geht bei ausgeschlossener Verordnung auf Erben über • Arzneimittelregresse wegen Verordnungen ausgeschlossener Präparate können auch gegenüber dem Erben des verordnenden Vertragsarztes durch Verwaltungsakt festgesetzt werden. • Eine Ausgleichspflicht nach §106 SGB V ist kein durchweg höchstpersönlicher Anspruch; sie geht gemäß §1922, §1967 BGB auf den Erben über, wenn die Entstehungsgrundlage vor dem Erbfall lag. • Ein Vorverfahren nach §106 Abs.5 SGB V ist bei Festsetzung einer Ausgleichspflicht wegen gesetzlich ausgeschlossener Verordnungen entbehrlich (§78 SGG iVm §106 Abs.5 S.8 SGB V). • Der Erbe ist zur Mitwirkung im Prüfverfahren berechtigt; Einsicht in Patientenunterlagen und Übermittlung patientenbezogener Daten ist zulässig (§298 SGB V, §28 BDSG) zur Verteidigung gegen Regressansprüche. Ein verstorbener Vertragsarzt verordnete in mehreren Quartalen das Kombinationspräparat Competact, das Pioglitazon enthält und nach Anlage III Nr.49 der Arzneimittel-Richtlinie von der Verordnung zu Lasten der GKV ausgeschlossen ist. Die Krankenkasse beantragte Festsetzung von Regressen gegen den Arzt; die Prüfungsstelle lehnte die Bescheidung ab mit der Begründung, der Regressanspruch sei höchstpersönlich und mit dem Tod des Arztes entfallen. Die Klägerin erhob Klage, das Sozialgericht wies sie ab. Die Klägerin berief sich auf Universalsukzession und darauf, dass es sich um vermögensrechtliche Erstattungsansprüche handele, die gegenüber den Erben geltend zu machen seien. Die Beigeladene als Alleinerbin machte geltend, sie benötige Zugang zu Patientenunterlagen, um sich verteidigen zu können; die Beklagte hielt am Vorbringen zur Unübergehbarkeit höchstpersönlicher Ansprüche fest. • Klagen waren zulässig; ein Vorverfahren nach §106 Abs.5 SGB V war wegen des gesetzlichen Ausschlusses der Verordnungen entbehrlich (§78 SGG iVm §106 Abs.5 SGB V). • Statthaftigkeit als kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage ist gegeben; die Prüfungsstelle trifft bei ausgeschlossenen Verordnungen keine Ermessensentscheidung, sondern hat eine gebundene Feststellung zu treffen (§106 Abs.2,4 SGB V, PrüfV §33). • Nach §1922 Abs.1, §1967 BGB gehen Vermögen und Schulden des Erblassers auf den Erben über; eine Ausgleichspflicht wegen rechtswidriger Verordnungen ist ein vermögensrechtlicher Schadensersatzanspruch und damit vererblich, sofern sie nicht höchtspersönlich ist. • Höchstpersönliche Pflichten enden mit dem Tod; maßgeblich ist die Natur des Anspruchs. Der hier begehrte Arzneimittelregress ist nach ständiger Rechtsprechung kein typischer höchstpersönlicher Anspruch und kann von Dritten (Erben) erfüllt werden. • Der Umstand, dass der konkrete Regressbetrag erst mit dem Verwaltungsakt entsteht, steht dem Übergang nicht entgegen, wenn die wesentliche Entstehungsgrundlage (die Verordnung) vor dem Erbfall lag (§1967 BGB). • Die Prüfungsstelle ist befugt, gegenüber dem Rechtsnachfolger per Verwaltungsakt über Regressansprüche zu entscheiden; dies entspricht der Fortführung hoheitlicher Rechtsbeziehungen gegenüber dem Erben. • Der Erbe kann zur Verteidigung in die Patientenunterlagen einsehen; die Aufbewahrungspflicht (§630f BGB) und datenschutzrechtliche Regelungen (§28 BDSG, §298 SGB V) rechtfertigen Einsicht und Übermittlung patientenbezogener Daten im Prüfverfahren; damit stehen Mitwirkungsrechte des Erben nicht entgegen. • Es besteht keine praktische oder rechtliche Unmöglichkeit, das Prüfverfahren mit dem Erben durchzuführen; etwaige praktische Beeinträchtigungen sind bei der Sachverhaltswürdigung zu berücksichtigen. Die Berufung der Klägerin war erfolgreich. Das Landessozialgericht hebt den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts auf und verpflichtet die Beklagte, die Anträge auf Festsetzung von Arzneimittelregressen wegen der Verordnung von Competact erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu entscheiden. Es stellt fest, dass die Ausgleichspflicht gegenüber der Alleinerbin als Erbin des verstorbenen Vertragsarztes weiterhin geltend gemacht und durch Verwaltungsakt festgesetzt werden kann, da es sich nicht um einen durchweg höchstpersönlichen Anspruch handelt. Die Beigeladene kann sich im Prüfverfahren verteidigen und hat Zugang zu den relevanten Patientenunterlagen; datenschutzrechtliche und strafrechtliche Beschränkungen stehen der Mitwirkung und Datenübermittlung im Rahmen des Prüfverfahrens nicht entgegen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens, die Revision wurde nicht zugelassen.