L 3 KA 10/16

Sprechstundenbedarf: Kombinierte Rezepturen nur bei Positivlisten-Nennung und gesichertem Vertrauensschutz • Verordnungen von Rezepturen sind als Sprechstundenbedarf nur zulässig, wenn alle Einzelwirkstoffe den Vorgaben der Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung (SSBV) entsprechen. • Die Anlagen zur SSBV sind als abschließende Positivlisten zu verstehen; Verordnungsfähigkeit hängt von der dortigen Nennung und der arzneimittelrechtlichen Indikation ab. • Vertrauensschutz gegenüber Regressen kann gelten, wenn zuständige Stellen ausdrücklich eine Verordnungsweise gebilligt haben; Einzelfallentscheidungen zu Einzelwirkstoffen begründen jedoch nicht ohne Weiteres Vertrauen für kombinierte Rezepturen. • Ein Vertrauenstatbestand entfällt, wenn unterschiedliche zuständige Stellen widersprüchliche Auffassungen vertreten oder der Arzt durch Kenntnis eines anhängigen Rechtsstreits über die Rechtslage informiert war. Die Klägerin, eine ehemalige Berufsausübungsgemeinschaft mit zwei Hautärztinnen, verordnete in den Quartalen I/2007 bis III/2008 Creme-Rezepturen, die Gentamycinsulfat und die Kortikoide Betagalen bzw. Triamgalen enthielten. Die Rezeptprüfstelle forderte daraufhin Regressforderungen, und die Kassenärztliche Vereinigung setzte mit Bescheiden Regresse in Höhe von insgesamt 3.804,99 Euro fest; der Beklagte bestätigte diese Bescheide. Die Klägerin erhob Anfechtungsklagen und berief sich teilweise auf Vertrauensschutz aufgrund eines früheren Widerspruchsbescheids, der Gentamycinsulfat als Einzelpräparat betraf. Das Sozialgericht gab den Klagen zum Teil statt unter Berufung auf Vertrauensschutz. Der Beklagte legte Berufung ein mit der Begründung, der Widerspruchsbescheid sei für die streitigen Verordnungen nicht einschlägig gewesen und er als Nachfolger der KÄV nicht an deren Entscheidung gebunden. Der Senat zog Verwaltungs- und Gerichtsakten bei und entschied darüber, ob die Verordnungen den Vorgaben der SSBV entsprechen und ob Vertrauensschutz greift. • Rechtsgrundlage ist die SSBV 2005 (betrifft Verordnung und Regress von Sprechstundenbedarf) sowie Übergangsregelungen der SSBV 2009/PrüfV; Regressverfahren wurden formell fristgerecht geführt (§ 33a PrüfV/SSBV). • Die Anlagen zur SSBV sind als abschließende Positivlisten zu verstehen; nur in diesen aufgelistete Mittel gelten als Sprechstundenbedarf (Nr. I.2 SSBV 2005). • Abschnitt 5 der Anlage nennt Salben und Cremes zur Wundbehandlung als mögliche Sprechstundenbedarfsmittel, Rezepturen aber nur, wenn sie nicht teurer sind als verfügbare Fertigarzneimittel oder wenn keine Fertigpräparate verfügbar sind. • Entscheidend für die Zulässigkeit ist die arzneimittelrechtliche Indikation des Wirkstoffs. Gentamycinsulfat ist gemäß Arzneimittelverzeichnis zur kausalen Behandlung bakterieller Hautinfektionen indiziert und nicht primär als Mittel zur symptomatischen Wundbehandlung; Kortikoide Betagalen/Triamgalen sind für entzündliche Hauterkrankungen indiziert und können die Wundheilung beeinträchtigen. • Weil die Einzelwirkstoffe nicht als Mittel zur Wundbehandlung in den relevanten Abschnitten der Anlage ausgewiesen sind, können Kombinationen daraus nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden; es kommt daher nicht darauf an, ob preisgünstigere Fertigarzneimittel existierten. • Zum Vertrauensschutz: Ein schutzwürdiges Vertrauen setzt eine ausdrückliche, auf die konkrete Verordnungsweise bezogene Billigung durch zuständige Stellen (KÄV oder Krankenkassen) voraus. Ein Widerspruchsbescheid der KÄV vom 19.11.2007 bezog sich jedoch allein auf Gentamycinsulfat als Einzelpräparat und begründete kein Vertrauen für kombinierte Rezepturen. • Darüber hinaus war für die in den Quartalen I–III/2007 ausgestellten Verordnungen der Widerspruchsbescheid nicht mehr prägend, weil er erst nach Ausstellung erging. Für spätere Verordnungen wurde das Vertrauen durch anhängige Klagen der Krankenkassen gegen die KÄV und durch Kenntnis der Klägerin von diesen Verfahren (Beiladung) entwertet. • Folge: Die Regressfestsetzungen sind materiell-rechtlich nicht zu beanstanden; die Berufung des Beklagten ist begründet und die Klagen unbegründet. • Kostenentscheidung und Nichtzulassung der Revision folgen aus den einschlägigen Verfahrensvorschriften. Die Berufung des Beklagten war begründet; das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16.12.2015 wurde aufgehoben und die Klagen der Ärztinnen abgewiesen. Die Regressbescheide des Beklagten vom 22.12.2011 sind materiell zu Recht ergangen, weil die verordneten Rezepturen aus Gentamycinsulfat und Kortikoiden nicht die Voraussetzungen der SSBV 2005 erfüllten und die Anlagen der SSBV als abschließende Positivlisten zu interpretieren sind. Ein Vertrauensschutz zugunsten der Klägerin bestand nicht: Der frühere Widerspruchsbescheid bezog sich nur auf Gentamycinsulfat als Einzelpräparat und konnte kein schutzwürdiges Vertrauen für kombinierte Rezepturen begründen; zudem war die Klägerin über anhängige Verfahren informiert, wodurch weiteres Vertrauen entfallen ist. Die Klägerin trägt die Verfahrenskosten; die Revision wurde nicht zugelassen.