L 16 KR 414/20

Teilweise Zahlungspflicht der Krankenkasse trotz streitiger OPS-Kodierung (OPS 8-550.1) • Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist ex ante erforderlich, wenn nach den damals verfügbaren medizinischen Erkenntnissen und Befunden ein akuter Überwachungs- und Interventionsbedarf bestand, der nicht sicher durch Rehabilitationseinrichtungen abgedeckt werden konnte (§ 39 SGB V). • Die Kodierung nach OPS 8-550.1 setzt die nachgewiesene wöchentliche Teambesprechung mit Beteiligung aller in der OPS benannten Berufsgruppen voraus; fehlende Dokumentation zur Anwesenheit trägt das Krankenhaus als Abrechungsberechtigter. • Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse wegen Überzahlung kann wirksam mit einer Aufrechnung geltend gemacht werden, wenn Forderungen gegenseitig, gleichartig und fällig sind; insoweit erlischt der Vergütungsanspruch des Krankenhauses analog § 387 BGB. • Rückwirkende Klarstellungen des DIMDI (Corrigenda) ändern nicht ohne Weiteres die zwingende Wortlautauslegung und können die formalen Voraussetzungen der Kodierung nicht im Einzelfall ersetzen. • Bei teilweiser Minderung der Abrechnung besteht kein Anspruch des Krankenhauses auf die zusätzliche pauschale Aufwandsvergütung nach § 275 Abs.1c KHG in der entsprechenden Fassung. Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses; die Beklagte ist Kostenträger für eine bei ihr versicherte Patientin, die vom 19.04.2014 bis 16.05.2014 stationär behandelt wurde. Die Patientin wurde mit tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose, eingeschränkter Mobilität und weiteren Komorbiditäten aufgenommen und erhielt akutmedizinische Therapie sowie eine geriatrisch-frührehabilitative Behandlung. Die Klinik stellte für die Behandlung die DRG F48Z mit Kodierung nach OPS 8-550.1 in Rechnung; die Beklagte zahlte zunächst, ließ jedoch den MDK prüfen. Der MDK bescheinigte, die akutstationäre Notwendigkeit bestehe nur bis 02.05.2014 und strich die OPS 8-550.1 aufgrund nicht nachgewiesener formaler Mindestmerkmale, woraufhin die Beklagte eine Differenz der Vergütung verrechnete. Die Klägerin klagte auf Zahlung des Differenzbetrags und berief sich auf medizinische Erforderlichkeit und Vorliegen der OPS-Mindestmerkmale; insbesondere behauptete sie, die wöchentlichen Teambesprechungen hätten stattgefunden. Das SG gab der Klage statt; die Beklagte zog in Berufung. • Zulässigkeit: Die Berufung ist form- und fristgerecht und das Verfahren ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs.2 SGG möglich. Anspruchsgrundlage für die Vergütung sind § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. KHEntgG, KHG und der Fallpauschalenvereinbarung 2014. • Medizinische Einordnung: Der Senat folgt dem Sachverständigengutachten, wonach die stationäre Krankenhausbehandlung für den Zeitraum 19.04.2014–16.05.2014 ex ante medizinisch erforderlich war. Maßgeblich ist die damalige Beurteilung des Krankenhausarztes im Lichte objektiver medizinischer Befunde; bei der Patientin bestand wegen der fulminanten mehrsegmentigen Thrombose und Komorbiditäten ein nicht vernachlässigbares Risiko einer Lungenembolie, sodass akutstationäre Überwachung und Intervention gerechtfertigt waren (§ 39 SGB V). • Abgrenzung zur Rehabilitation: Zwar können frührehabilitative Leistungen Teil der Akutbehandlung sein (§ 39 Abs.1 Satz3 SGB V), sie rechtfertigen jedoch keine Verlängerung der Verweildauer, wenn kein akuter Interventionsbedarf besteht; hier überwiegen aber die akutmedizinischen Erfordernisse. • Kodierung und formale Voraussetzungen: Die OPS 8-550.1 verlangt nach ihrem Wortlaut bestimmte Mindestmerkmale, insbesondere wöchentliche Teambesprechungen mit Beteiligung aller genannten Berufsgruppen und entsprechende wochenbezogene Dokumentation. Die Klägerin konnte die Anwesenheit mindestens eines der genannten Therapiebereiche (Logopädie) nicht hinreichend dokumentieren; nach der Grundlast der Beweisführung trifft sie das Risiko der Nichterweislichkeit. Daher durfte die DRG nicht in der abgerechneten F48Z bleiben; die zutreffende, niedriger bewertete DRG ist F63B (bzw. F73B in der Instanz). • Wirkung der DIMDI-Corrigenda: Die nachträgliche Klarstellung des DIMDI zum OPS 2019 reduziert Dokumentationsanforderungen, ändert aber nicht die zwingende Wortlautauslegung vorliegender Kodierungsregeln aus Sicht des Senats; die Corrigenda entheben nicht von der Erfordernis der Anwesenheit aller in der OPS genannten Berufsgruppen zum damaligen Zeitpunkt. Deshalb bleibt die Streichung des OPS 8-550.1 gerechtfertigt. • Rechtsfolgen: Da die Beklagte wegen der Überzahlung einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch hatte, der den Vergütungsanspruch der Klägerin teilweise überdeckte, ist die Aufrechnung wirksam; der verbleibende Zahlungsanspruch der Klägerin reduziert sich auf den festgestellten Betrag. Aufgrund der Minderungswirkung entfällt der Anspruch auf die Aufwandspauschale. • Zinsen und Kosten: Zinsen folgen aus der vereinbarten Entgelt- und Pflegesatzvereinbarung; die Kostenentscheidung entspricht dem Verhältnis von Obsiegen und Unterliegen, Revision wurde nicht zugelassen. Der Senat hat die erstinstanzliche Entscheidung insoweit aufgehoben, als die Beklagte zur Zahlung von mehr als 3.204,15 Euro nebst Zinsen verurteilt worden war, und die Klage insoweit abgewiesen; im Übrigen wurde die Berufung zurückgewiesen. Begründet ist dies damit, dass die Krankenhausbehandlung insgesamt medizinisch erforderlich war, die abgerechnete DRG jedoch wegen nicht nachgewiesener formvorausgesetzter OPS-Mindestmerkmale (insbesondere fehlende Dokumentation zur Beteiligung der Logopädie bei den wöchentlichen Teambesprechungen) nicht in voller Höhe zuerkannt werden konnte. Die Beklagte durfte den zu viel gezahlten Betrag mit eigenen Forderungen aufrechnen; damit verbleibt der Klägerin ein Anspruch auf 3.204,15 Euro. Die Kosten des Verfahrens hat die Beklagte zu zwei Dritteln, die Klägerin zu einem Drittel zu tragen; die Revision wurde nicht zugelassen. Der Streitwert wurde auf 4.812,50 Euro festgesetzt.