L 15 U 565/18 – Sozialrecht

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.09.2018 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Die Beteiligten streiten über die Anerkennung eines Aortenklappenschadens als Unfallfolge und die Zahlung einer Verletztenrente. Der 1944 geborene Kläger, der als Hals-Nasen-Ohren(HNO)-Arzt tätig und bei der Beklagten als selbständiger Unternehmer freiwillig versichert war, teilte der Beklagten mit Schreiben vom 03.06.2008 mit, dass er am 26.05.2008 auf dem Weg zur Arbeit ein stumpfes Thoraxtrauma erlitten habe. Seitdem bestehe eine eingeschränkte Belastbarkeit. In seiner Unfallanzeige vom 15.06.2008 gab der Kläger an, dass er auf dem Weg zur Arbeit vor einem querenden Pkw auf nasser Fahrbahn beim Bremsen hingefallen und auf das Fahrradlenkerhorn gestürzt sei. Der Arzt für Innere Medizin Dr. A teilte der Beklagten im Bericht vom 24.01.2010 mit, dass er den Kläger erstmals im Rahmen des organisierten Notdienstes am 01.06.2008 untersucht habe. Dieser habe damals berichtet, vor wenigen Tagen mit dem Fahrrad gestürzt und auf das Brustbein geschlagen zu sein. Seitdem sei er - zuvor in regelmäßigem körperlichen Training - nicht mehr belastbar und kurzluftig gewesen. Die Verdachtsdiagnose habe „traumatische Perikarditis“ und „Perikardverletzung“ gelautet. Auskultatorisch hätten sich keine perikarditischen Reibegeräusche gefunden, sondern ein systolisches Geräusch über allen Ostien mit Fortleitung in die Carotiden. Das EKG habe einen Sinusrhythmus, Linkstyp, T-Negativität in I, avL, V5, V6 und Nehb D gezeigt. Dem Kläger sei empfohlen worden, einen Kardiologen aufzusuchen, um Echokardiogramm und Belastungs-EKG durchführen zu lassen. Am 19.09.2008 wurde im Krankenhaus E1 eine Echokardiografie durchgeführt. Prof. Dr. B, seinerzeit Chefarzt der Abteilung für Kardiologie des Krankenhauses E1, stellte anschließend die Diagnose eines kombinierten Aortenklappenvitiums mit mittel- bis höhergradiger Aortenklappenstenose und leichtgradiger Insuffizienz. Eine weitere Echokardiografie erfolgte am 01.12.2008 bei dem Kardiologen Priv.-Doz. Dr. C, der eine Aortenklappenstenose höheren Schweregrades (III) diagnostizierte und eine Klappenoperation empfahl. In seinem als „gutachterliche Stellungnahme zur Vorlage bei der Unfallversicherung“ bezeichneten Schreiben an den Kläger vom 27.05.2009 führte Prof. Dr. B aus, beim Kläger habe sich im Verlauf des letzten Jahres ein mittel- bis höhergradiges kombiniertes Aortenklappen-Vitium entwickelt. Der Kläger habe am 26.05.2008 einen schweren Fahrradunfall erlitten infolge eines Zusammenstoßes mit einem Kraftfahrzeug. Es sei zu einer kurzen Bewusstlosigkeit und einer starken Thoraxprellung mit Hämatombildung im Brustbereich und Contusio cordis gekommen. Bis zu dem Zeitpunkt sei der Kläger vollkommen asymptomatisch und normal leistungsfähig gewesen. Drei Monate später habe er im Urlaub in Griechenland erstmalig eine Konditionsstörung, d.h. Luftnot bei mittlerer Belastung wie Treppensteigen und Joggen bemerkt. Seit der ersten Vorstellung des Klägers im September 2008 sei es zu einem Progress sowohl der klinischen Beschwerdesymptomatik als auch der objektiven Untersuchungsbefunde gekommen. Nun bestehe eine höhergradige Aortenklappenstenose mit einer Öffnungsfläche von 0,96 cm², gleichzeitig habe die Konditionsfähigkeit weiter abgenommen. In Zusammensicht der Geschehnisse und der erhobenen Befunde müsse von einem Zusammenhang mit dem Fahrradunfall im Mai 2008 ausgegangen werden. Zumindest könne es als wahrscheinlich angesehen werden, dass hier ein ursächlicher Zusammenhang vorliege. Mit Bescheid vom 19.07.2010 lehnte die Beklagte die Anerkennung des Ereignisses vom 26.05.2008 als Arbeitsunfall ab. Zur Begründung führte sie aus, Unterlagen zufolge habe der Kläger seine Praxis bereits zum 31.03.2008 an das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) Q verkauft. Erst auf mehrere Rückfragen habe er mitgeteilt, dass er in der verkauften Praxis dann als angestellter Arzt weiter gearbeitet habe. Die Ermittlungen hätten ergeben, dass die Unternehmerversicherung zum Unfallzeitpunkt nicht mehr bestanden habe, eine Löschung sei bereits zum 31.03.2008 erfolgt. Eine Rückfrage hinsichtlich des Unfalls beim MVZ Q habe ergeben, dass dort kein Unfall mitgeteilt worden sei. Die Angaben des Klägers zum Unfallhergang, zur Tätigkeit sowieso der komplette Unfall seien nicht voll bewiesen, sodass ein Arbeitsunfall nicht anerkannt werden könne und auch keine Leistungen erbracht werden könnten. Mit dem dagegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, dass seine freiwillige Versicherung auch noch zum Unfallzeitpunkt bestanden habe. Die Beklagte habe diese Versicherung erst (rückwirkend) zum 24.02.2010 gekündigt. Die Beklagte habe auch weiterhin die Beiträge zu der freiwilligen Versicherung einbehalten. Bei bewiesener gesunder Herzleistung im EKG und im Belastungs-EKG vor dem Unfall und ersten Krankheitszeichen nach dem Unfall sei die aufgetretene Aortenklappenschädigung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit dem Wegeunfall anzulasten. Die Heftigkeit des stumpfen Thoraxtraumas mit Sturz auf den hochstehenden Fahrradholm und nachfolgender kurzer Bewusstlosigkeit sowie anschließenden Kreislaufstörungen für wenige Tage entspreche durchaus den Symptomen eines posttraumatischen Perikardergusses oder eines Aortenklappenschadens, auch wenn dieser selten auftrete. Zur Stützung seines Vorbringens legte der Kläger einen mit der MVZ Q GmbH am 31.07.2007 geschlossenen Anstellungsvertrag vor, wonach er ab 01.01.2008 vorbehaltlich der Genehmigung seiner Anstellung durch den Zulassungsausschuss als Arbeitnehmer im MVZ Q als Facharzt für HNO tätig sein sollte. Auf Anfrage der Beklagten teilte die MVZ Q GmbH mit Schreiben vom 13.10.2010 mit, dass der Kläger vom 01.04.2008 bis zum 31.03.2009 für sie als angestellter HNO-Arzt tätig gewesen sei. Der Kläger übersandte der Beklagten weitere medizinische Unterlagen, u.a. einen Bericht der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie des Herz- und Diabeteszentrums HDZ NRW in C1 vom 20.12.2010 über die stationäre Behandlung vom 09. bis 20.12.2010. Am 10.12.2010 wurde dort bei dem Kläger ein Aortenklappenersatz durch eine biologische Prothese in minimalinvasiver Technik vorgenommen. Prof. Dr. E, Direktor der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie des HDZ NRW, veranlasste anschließend unter der Fragestellung einer traumatischen Genese eine pathologische Beurteilung der Aortenklappe durch Prof. Dr. D, Direktorin des Instituts für Pathologie der Universität C2. Diese befundete im Bericht vom 14.12.2010 eine hochgradig degenerativ veränderte kalzifizierte Aortenklappe und meinte, dass histomorphologisch eine traumatische, eventuell länger zurückliegende Genese teilursächlich sein könne. Nach Durchführung weiterer Ermittlungen, u.a. der Einholung eines Berichtes des Facharztes für Innere Medizin, Kardiologie und Sportmedizin F vom 06.06.2011, der darin über eine kardiologische Untersuchung des Klägers vom 28.02.2006 berichtete, teilte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 24.08.2011 mit, dass sie dem Widerspruch vom 23.07.2010 gegen den Bescheid vom 19.07.2010 teilweise abhelfe und die Feststellungen treffe, dass der Kläger versicherte Person gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII sei, ein Wegeunfall nach § 8 Abs. 2 Nr. 1 VII vorgelegen habe, als Folge des Unfalls eine Thoraxprellung anerkannt werde, wobei davon auszugehen sei, dass diese folgenlos verheilt sei, und die vom Kläger im Schreiben vom 02.08.2010 geltend gemachten Gesundheitsschäden (u.a. Aortenklappenschaden) im Rahmen einer Begutachtung nach Durchführung der Gutachterauswahl nach § 200 Abs. 2 SGB VII geprüft würden. Der Kläger machte daraufhin geltend, dass er neben seiner Anstellung bei der MVZ Q GmbH weiterhin in selbständiger Stellung zusätzlich privatärztlich tätig gewesen sei. Mit Bescheid vom 15.06.2012 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 19.07.2010 in der Fassung des Teilabhilfebescheides vom 24.08.2011 zurück. Die anschließend beim Sozialgericht Düsseldorf erhobene Klage (S 16 U 365/12) nahm der Kläger später nach Hinweis auf die Versäumung der Klagefrist zurück. Noch während des Klageverfahrens beantragte er bei der Beklagten eine Überprüfung des Bescheides vom 19.07.2010 in der Fassung des Teilabhilfebescheides vom 24.08.2011 und des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2012 nach § 44 SGB X. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22.01.2013 unter Hinweis auf das anhängige Klageverfahren ab. Anschließend beauftragte die Beklagte den vom Kläger im Rahmen der Gutachterauswahl ausgewählten Prof. Dr. G, Direktor der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie des Universitätsklinikums E1, mit der Untersuchung und Begutachtung des Klägers. Dieser kam in seinem unter Mitarbeit von Oberarzt Prof. Dr. H und Dr. J erstatteten Gutachten vom 01.10.2012 zu folgendem Ergebnis: Anhand der vorliegenden Unterlagen und der durchgeführten Untersuchungen sowie der Anamneseerhebung könne ein kausaler oder wesentlich teilursächlicher Zusammenhang des Fahrradunfalls mit der Genese und dem Progress des Aortenklappenvitiums mit führender Aortenklappenstenose nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Zeitpunkt des Fahrradunfalls am 26.05.2008 mit stumpfem Thoraxtrauma, Hämatomausbildung und Contusio cordis sei der Kläger beschwerdefrei und normal leistungsfähig gewesen. Bei der im Rahmen einer kardiologischen Untersuchung vor Abschluss einer Lebensversicherung durchgeführten Echokardiografie am 28.02.2006 habe sich ein unauffälliger Befund gezeigt. Auch im Ruhe-EKG und in der Ergometrie, in der der Kläger bis 225 Watt belastbar gewesen sei, hätten sich keine Pathologika gezeigt. Die von Dr. F erhobenen Befunde könnten bestätigt werden. Bei guter Bildqualität habe sich eine unauffällige, nicht sklerosierte Aortenklappe ohne relevante Flussbeschleunigung und Druckgradienten über der Klappe gezeigt. Sechs Tage nach dem Unfall habe sich der Kläger mit reduzierter Belastbarkeit und Kurzatmigkeit im Rahmen des organisierten Notdienstes ärztlich vorgestellt. In der klinischen Untersuchung sei ein systolisches Herzgeräusch aufgefallen, wie es bei Herzklappenfehlern (z. B. Aortenklappenstenose) typischerweise auskultiert werden könne. Bei der erstmalig vier Monate nach dem Unfall durchgeführten echokardiografischen Untersuchung am 19.09.2008 hätten sich eine mittel- bis höhergradige Aortenklappenstenose sowie eine leichtgradige Aortenklappeninsuffizienz gezeigt. Zudem habe sich ein minimaler organisierter Perikarderguss dargestellt, welcher durchaus infolge des Unfalls entstanden sein könne. Auch die vom Kläger geschilderten Blutdruckabfälle im Verlauf des Unfalltages seien mit dem Bild eines traumatischen Perikardergusses vereinbar. Zwischen dem Unfall und der Erstdiagnose einer mittel- bis höhergradigen Aortenklappenstenose lägen vier Monate. Der Progress der Aortenklappenstenose werde in der Literatur mit 4 bis 7 mmHg/Jahr und Abnahme der Aortenklappenöffnungsfläche um 0,1 cm²/Jahr beschrieben. Die Entwicklung einer höhergradigen Aortenklappenstenose über einen Zeitraum von vier Monaten erscheine zwar unwahrscheinlich, denkbar wäre jedoch, dass durch das traumatische Ereignis Inflammationsprozesse am Klappenapparat ausgelöst worden seien. Diese begünstigten einen Progress der Aortenklappenstenose. Ebenfalls könne ein stumpfes Thoraxtrauma, wie es bei dem Kläger vorgelegen habe, ein Aortenklappenvitium, z. B. eine Aortenklappeninsuffizienz hervorrufen. Ein teilursächlicher Zusammenhang des stumpfen Thoraxtraumas mit der Entwicklung der Aortenklappenstenose im Sinne eines akzelerierten Progresses des Vitiums sei daher nicht auszuschließen. In der histomorphologischen Beurteilung der nativen Aortenklappe werde zudem eine traumatische Genese als teilursächlich in Betracht gezogen. Die Beklagte holte anschließend eine beratungsärztliche Stellungnahme des Arztes für Innere Medizin und Kardiologie Dr. P R ein, die dieser unter Mitarbeit des Facharztes für Kardiologie und Pneumologie Priv.-Doz. Dr. S1 unter dem 18.04.2013 erstattete. Dieser zeigte darin weitere Aufklärungsschritte auf und meinte, dass nach den bisher vorliegenden Daten und nach der ihm zugänglichen Literatur und seiner persönlichen Erfahrung dem Unfall keine wesentliche mitwirkende Teilursache zukomme. Da eindeutige Hinweise für ein derartiges Unfallgeschehen in der Literatur fehlten, könne er einen Zusammenhang zwischen dem Unfall und der hier festgestellten verkalkten Aortenklappenstenose mit Hypertrophie nicht erkennen. Der Körperschaden der Aortenstenose sei aus innerer Ursache heraus entstanden und habe mit dem Unfall keinen Zusammenhang. Es sei typisch, dass gerade bei älteren Patienten im sechsten, siebten und achten Lebensjahrzehnt sklerotische Veränderungen, insbesondere auch Verkalkungen an den Klappen aufträten. Außerdem sei typisch, dass sich Linksherzhypertrophiezeichen und Linksherzschädigungszeichen entwickelten. Diese Verkalkungsvorgänge liefen über viele Jahre ab und es sei nicht anzunehmen, dass innerhalb von wenigen Monaten eine verkalkte Aortenklappenstenose entstehe. Die Beschreibung im epikritischen Kommentar im Konjunktiv im Bericht von Prof. Dr. D sei gerichtsseitig nicht verwertbar und bedürfe einer weiteren Präzision (eventuell durch Prof. Dr. I oder Prof. Dr. S. R). Die Formulierungen im Gutachten der Universitätsklinik E1 im letzten Absatz auf der letzten Seite seien ebenfalls nicht verwertbar, da sie zu ungenau seien. Insbesondere sei zu bestätigen, dass nach einem stumpfen Thoraxtrauma eine Insuffizienz auftreten könne. Hier sei aber im klinischen Verlauf eine Aortenklappenstenose als erstes aufgetreten. Die Formulierungen des möglichen teilursächlichen Zusammenhangs seien zu vage und hielten einer kritischen Analyse nicht stand. Mit Bescheid vom 27.08.2013 nahm die Beklagte den Bescheid vom 19.07.2010 in der Fassung des Teilabhilfebescheides vom 24.08.2011 und des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2012 nach § 44 SGB X hinsichtlich des Versicherungsstatus des Klägers am 26.05.2008 zurück und erkannte den Versicherungsstatus des Klägers am 26.05.2008 als selbständiger Unternehmer mit der freiwilligen Unternehmerversicherung an. In der Begründung führte sie aus, dass hinsichtlich der Folgen des Arbeitsunfalls das Verwaltungsverfahren noch nicht abgeschlossen sei und hierzu ein gesonderter Bescheid ergehen werde. Die Beklagte trat anschließend in weitere Ermittlungen bei. Sie holte eine Auskunft von Prof. Dr. B ein, der bestätigte, dass der Kläger sich am 26.05.2008 in der Ambulanz des Krankenhauses E1 befunden habe, außer den im Computer gespeicherten Labordaten aber keine weiteren Angaben zu der Untersuchung an diesem Tage gemacht werden könnten. Prof. Dr. E führte auf die Anfrage der Beklagten in seinem Schreiben vom 03.09.2013 aus, dass - wie aus dem Operationsbericht zu entnehmen sei - es sich um eine schwer verkalkte Aortenklappe gehandelt habe, die nur sehr mühsam habe exzidiert werden können. Der Kläger habe vor der Operation gewünscht, dass die Aortenklappe zur histologischen Untersuchung an Prof. Dr. D eingesandt werde. Von dem Kläger sei präoperativ gemutmaßt worden, dass die Aortenklappenstenose auf eine traumatische Genese zurückzuführen sei. Da von ihm explizit diese Fragestellung gewünscht gewesen sei, sei diese auch auf die Anforderung der histologischen Untersuchung eingetragen worden. Die Genese einer Verkalkung könne sicherlich nicht immer einwandfrei geklärt werden. In der Regel handele es sich bei der schwer verkalkten Aortenklappe um einen degenerativen Prozess. Prof. Dr. G kam in dem von ihm, Prof. Dr. H und Dr. J unterzeichneten Gutachten in der Fassung vom 01.10.2013 abschließend zu dem Ergebnis, dass angesichts des zeitlichen Zusammenhangs zwischen Trauma, Auftreten der Beschwerdesymptomatik und Diagnose einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein ursächlicher Zusammenhang des stumpfen Thoraxtraumas des Klägers mit der Entwicklung der Aortenklappenstenose im Sinne eines akzelerierten Progresses des Vitiums hochwahrscheinlich sei. Der Kläger wies die Beklagte auf deren Mitteilung, dass sie eine weitere Beurteilung des Klappenpräparates für notwendig erachte, darauf hin, dass er bereits 2011 das Zentrum für Pathologie und Zytologie, Dr. T, gebeten habe, das Operationspräparat nochmals zu untersuchen. Die ihm zugegangenen Stellungnahmen hätten seine Auffassung zur Ursache des Herzklappenschadens bestätigt. In der von dem Kläger beigefügten Stellungnahme des Facharztes für Pathologie Dr. T heißt es, es handele sich um degenerativ veränderte, z. T. verkalkte Anteile der Aortenklappe mit Nachweis von Hämosiderinablagerung. Unter Berücksichtigung der nur wenige Jahre zuvor durchgeführten kardiologischen Untersuchungen, welche an der Aortenklappe keine nennenswerten degenerativen Veränderungen ergeben hätten, scheine hier eine traumatische Ursache vorzuliegen. Dass sich innerhalb von wenigen Jahren unfallunabhängig so ausgeprägte degenerative Veränderungen, insbesondere mit Residuen alter Einblutungen entwickeln würden, erscheine unwahrscheinlich. Die Annahme einer traumatischen Genese werde zusätzlich gestützt durch das Fehlen von gravierenden Veränderungen an den übrigen Herzklappen bzw. am Gefäßsystem. In dem von Prof. Dr. D an den Kläger gerichteten Nachbericht wird ausgeführt, der histopathologische Befundbericht sei zusammen mit den angefertigten histologischen Schnitten mit dem Kollegen Dr. T diskutiert worden. Sie kämen zu einem identischen Ergebnis. Wie bei ihr im Erstbericht beschrieben, handele es sich um degenerativ veränderte Aortenklappenanteile, wobei sich interstitiell Hämosiderin nachweisen lasse. Es sei möglich, dass eine allerdings länger zurückliegende traumatische Genese eine additive Relevanz in der Genese der Veränderungen besitze. Die Beklagte holte sodann ein pathologisch-anatomisches Gutachten von dem Facharzt für Pathologie Prof. Dr. S. R, Institut für Pathologie, Zytologie und Molekularpathologie in C3, ein. Dieser führte aus: In dem in der deutschsprachigen Literatur maßgeblichen Werk zur Kardiopathologie würden als Ursachen von isolierten verkalkenden Aortenklappenstenosen akute Endokarditis, primäre Klappensklerose (Mönckeberg-Typ) und Übergreifen einer Aortenarteriosklerose angegeben. Hinweise auf eine traumatische Genese einer kalzifizierenden Aortenklappenstenose ergäben sich nach Maßgabe dieses Handbuches nicht. Eine gründliche von ihm selbst durchgeführte Literaturrecherche (www.pubmed.gov) habe ebenfalls keine Hinweise auf eine traumatische Genese von Aortenklappenstenosen mit degenerativen Veränderungen und Verkalkungen ergeben. Wie bereits im Gutachten von Dr. P. R ausgeführt und durch Literaturstellen belegt, ergäben sich durchaus anekdotische Hinweise auf eine traumatische Genese von Aortenklappeninsuffizienzen, nicht aber von Aortenklappenstenosen. In aktuellen, in internationalen Zeitschriften publizierten Übersichtsarbeiten werde in pathogenetischer Hinsicht davon ausgegangen, dass die kalzifizierende Aortenklappenstenose in der Gegenwart ganz überwiegend durch degenerative Prozesse entstehe, die weitgehend denen bei der Arteriosklerose verantwortlichen entsprächen. Aspekte, die für eine traumatische Genese sprechen würden, ergäben sich nicht. Aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Literatur könne nicht angenommen werden, dass traumatische Ereignisse, wie das beim Kläger eingetretene stumpfe Thoraxtrauma eine ursächliche Bedeutung für das Entstehen von Aortenklappenstenosen hätten. Vielmehr handele es sich hierbei um degenerative Prozesse, die sich überwiegend im Rahmen arteriosklerotischer Veränderungen über viele Jahre entwickelten und lange asymptomatisch blieben. Warum im Jahr 2006 bei der kardiologischen Untersuchung durch Dr. F in der transthorakalen Echokardiografie keine pathologischen Befunde hätten festgestellt werden können, könne im Rahmen eines pathologisch-anatomischen Fachgutachtens (auch in Ermangelung der Originalbefunde) nicht beantwortet werden (Gutachten vom 10.06.2014). Mit Bescheid vom 16.07.2014 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie seinen Unfall als Arbeitsunfall anerkenne, aber einen Anspruch auf Rente ablehne. Zur Begründung führte sie aus, der Unfall habe zu Prellungen durch ein stumpfes Thoraxtrauma und einer kurzen Bewusstlosigkeit geführt. Diese Gesundheitsschäden, die sie bei der Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) berücksichtigt habe, seien folgenlos ausgeheilt. Die über die Prellung hinausgehenden Gesundheitsschäden, und zwar Aortenklappenvitium mit hochgradiger Aortenklappenstenose und leichtgradiger Aortenklappeninsuffizienz, Perikarderguss vor den rechten Herzhöhlen mit der Folge eines Aortenklappenersatzes lägen unabhängig von dem Arbeitsunfall vor. Sie seien auf bereits bestehende körperliche Veränderungen zurückzuführen. Aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Literatur könne nicht angenommen werden, dass traumatische Ereignisse wie das bei ihm eingetretene stumpfe Thoraxtrauma eine ursächliche Bedeutung für das Entstehen von Aortenklappenstenosen hätten. Vielmehr handele es sich hierbei um degenerative Prozesse, die sich überwiegend im Rahmen arteriosklerotischer Veränderungen über viele Jahre entwickelten und lange asymptomatisch blieben. Die Gesundheitsschäden seien zwar nach dem 26.05.2008 aufgetreten. Sie ständen aber in keinem ursächlichen Zusammenhang mit dem während seiner beruflichen Tätigkeit eingetretenen Ereignis. Derselbe Körperschaden hätte auch bei einer anderen alltäglichen Tätigkeit - also auch ohne die versicherte Tätigkeit - zu etwa der gleichen Zeit (bzw. in naher Zukunft) und in etwa dem gleichen Ausmaß eintreten können. Das Gutachten von Prof. Dr. G habe für die Entscheidung nicht zugrunde gelegt werden können, weil es nicht den Beweisgrundsätzen der gesetzlichen Unfallversicherung entspreche. Im anschließenden Widerspruchsverfahren wurde eine ergänzende Stellungnahme von Prof. Dr. S. R vom 15.04.2015 eingeholt. Dieser blieb darin auf seinem Standpunkt. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.04.2015, auf dessen Begründung Bezug genommen wird, wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Der Kläger hat am 08.05.2015 beim Sozialgericht Düsseldorf Klage erhoben. Er hat die Stellungnahme des Prof. Dr. S. R vom 14.01.2015 kritisiert, diese sei weder schlüssig noch korrekt. Auch die Gutachten von Dr. P. R vom 18.04.2013 und Prof. Dr. S. R vom 10.06.2014 seien nicht verwertbar. Sie hätten sich weder mit der Argumentation im Gutachten von Prof. Dr. H noch mit den histologischen Befunden auseinander gesetzt. Ihr Postulat einer sich langjährig entwickelnden isolierten arteriosklerotischen Aortenklappenstenose werde nicht mit medizinischen Befunden belegt, sondern bleibe hypothetisch. Die in großer Vielzahl vorhandene wissenschaftliche Literatur, die traumatische Aortenklappenschäden nach stumpfen Thoraxtraumata beschreibe, würde fälschlicherweise als nicht vorhanden behauptet. Prof. Dr. S. R und Dr. P. R seien im Übrigen miteinander verwandt. Der Kläger hat beantragt, die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 16.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.04.2015 zu verurteilen, bei ihm als weiteren Unfallfolgeschaden einen Aortenklappenschaden festzustellen und ihm Rente nach einer MdE von mindestens 20 v. H. zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie ist auf ihrem Standpunkt verblieben. Das Sozialgericht hat zahlreiche medizinische Unterlagen beigezogen, u.a. Berichte des Facharztes für Pathologie Dr. T vom 30.10.2015 und des Internisten und Kardiologen Dr. U vom 02.11.2015. Dr. T hat ausgeführt, unter Berücksichtigung der klinischen Befunde, wobei hier wenige Jahre zuvor eine kardiologische Untersuchung keine degenerativen Veränderungen am Aortenklappengewebe ergeben habe, sei von einer deutlich vorauseilenden Degeneration und bei Nachweis von Hämosiderinablagerungen von einem traumatischen Geschehen auszugehen. Ein Zusammenhang mit dem bekannten Unfall sei mehr als wahrscheinlich. Dies werde zusätzlich dadurch gestützt, dass an den übrigen Klappen sowie auch am übrigen Gefäßsystem keine gravierenden degenerativen Veränderungen vorlägen. Dr. U hat gemeint, dass als Folge des Unfalls vom 26.05.2008 aufgrund der Aktenlage bei nachweislicher Contusio cordis mit Perikarderguss und sich dann rasch entwickelndem Aortenklappenvitium eine unfallbedingte traumatische Aortenklappenerkrankung anzunehmen sei. Auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG ist anschließend Prof. Dr. L, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik II des Universitätsklinikums C4, mit einer Begutachtung des Klägers beauftragt worden. Dieser ist in seinem in Zusammenarbeit mit Priv.-Doz. Dr. T1 und Dr. M erstatteten Gutachten vom 19.08.2016 zu folgendem Ergebnis gelangt: Das Entstehen der degenerativen Aortenklappenstenose des Klägers könne nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ursächlich oder teilursächlich auf das vom Kläger erlittene Thoraxtrauma zurückgeführt werden. Bereits die Untersuchungsergebnisse (Kurzatmigkeit und Herzgeräusche) vom 01.06.2008 in der Praxis von Dr. A ließen das Vorhandensein einer Aortenklappenstenose vermuten, zumal die Aortenklappe bereits damals nicht unauffällig gewesen sei (Flussbeschleunigung bis 1,5 m/sec) und die Beschaffenheit der Aortenklappentaschen mittels transthorakaler Echokardiografie nur mäßig beurteilbar gewesen sei. Der Fahrradsturz sei nicht so schwerwiegend gewesen, dass der Rettungsdienst habe eingeschaltet werden müssen, und eine kardiologische Untersuchung sei erst fast vier Monate später erfolgt sei. Das lasse eine akute Aorten- oder Aortenklappenverletzung unwahrscheinlich erscheinen. Der Kläger hat anschließend ein für das Hanseatische Oberlandesgericht Hamburg im Verfahren 9 U 149/14 von Prof. Dr. V, stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II des Universitätsklinikums S2, erstattetes Gutachten vom 22.12.2016 zu den Akten gereicht. Dieser hat darin ausgeführt: Die Aortenklappenstenose sei heute in Industrieländern die häufigste Herzklappenerkrankung. Am häufigsten trete sie als degenerative, kalzifizierende Stenose bei älteren Patienten auf. In der medizinischen Literatur lasse sich mit üblichen Mitteln weltweit kein beschriebener Fall finden, in dem sich eine Aortenklappenstenose durch ein Thoraxtrauma entwickelt habe. Im Gegensatz dazu sei die Entwicklung einer Aortenklappeninsuffizienz eine bekannte Komplikation nach einem Thoraxtrauma. Allerdings sei kürzlich ein Tiermodell in der Maus beschrieben worden, bei dem eine kalzifizierende Aortenklappenstenose durch eine Verletzung der Aortenklappe mit einem Draht erreicht worden sei. Auch bei Menschen sei eine Assoziation von Einblutungen in das Herzklappengewebe der Aortenklappe mit einem schnellen Progress einer Aortenklappenstenose beschrieben worden, allerdings sei die Ursache dieser Einblutungen bisher nicht geklärt. Die Bedeutung von Verletzungen des Klappengewebes und der Reaktion des Körpers auf diese Verletzungen für die Entwicklung einer kalzifizierenden Aortenklappenstenose werde diskutiert. Die Entwicklung von Gewebeverkalkungen als Folge von Entzündungen oder Verletzungen sei für andere Gewebe gut gesichert. Bei dem Kläger hätten vor 2008 keine erkennbaren Risikofaktoren für die Entwicklung einer kalzifizierenden Aortenklappenstenose vorgelegen. Ebenfalls ergebe sich kein Anhalt für das Vorliegen einer prädisponierenden Erkrankung. Trotzdem wäre aufgrund der Häufigkeit von Aortenklappenstenosen in der Bevölkerung ohne Kenntnis der echokardiografischen Untersuchung am 28.02.2006 auch im Falle des Klägers mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer degenerativ bedingten kalzifizierenden Aortenklappenstenose auszugehen. Diese echokardiografische Untersuchung sei deshalb für die Beurteilung der mutmaßlichen Ursache der Aortenklappenstenose beim Kläger von besonderer Bedeutung. Die eigene Befundung der Echokardiografie vom 28.02.2006 ergebe keinen Anhalt für das Vorliegen von Verkalkungen der Aortenklappen oder einer beginnenden Aortenklappenstenose zu diesem Zeitpunkt. Aufgrund des normalerweise sehr langsamen Verlaufs der Entwicklung einer Aortenklappenstenose sei die Entwicklung einer hochgradigen, schwer kalzifizierten Aortenklappenstenose aus einer morphologisch völlig unauffälligen Klappe innerhalb von zweieinhalb Jahren sehr unwahrscheinlich. Dass beim Kläger durch den Fahrradunfall ein relevantes stumpfes Thoraxtrauma aufgetreten sei, sei aufgrund der vorliegenden Befunde recht wahrscheinlich. Kardiophysiologisch sei eine Verletzung der Aortenklappe durch ein stumpfes Thoraxtrauma gut möglich. Eine durch Klappenverletzung hervorgerufene Aortenklappeninsuffizienz sei eine bekannte Komplikation durch ein stumpfes Thoraxtrauma. Im Falle des Klägers würde eine traumatisch bedingte Aortenklappenverletzung (z.B. Einblutung ins Klappengewebe) postuliert werden müssen, die initial möglicherweise zu einer Aortenklappeninsuffizienz geführt habe und später im Sinne einer Defektheilung eine starke Verkalkung der Aortenklappe zur Folge gehabt habe. Solche Verkalkungen könnten sich in anderen Geweben innerhalb von wenigen Wochen entwickeln. Zusammenfassend lasse sich sagen, dass im Falle des Klägers aufgrund der im Jahre 2006 morphologisch völlig unauffälligen Aortenklappe kein typischer Fall einer degenerativen Aortenklappenstenose vorliege. Eine bekannte Ursache für die ungewöhnlich schnelle Entwicklung einer hochgradigen Aortenklappenstenose mit auffällig starker Verkalkung finde sich nicht. Bemerkenswert sei in diesem Zusammenhang auch die zu diesem Zeitpunkt (2008 bis 2010) fehlende Verkalkungstendenz in den übrigen beurteilbaren Geweben (Mitralklappenring, Koronararterien, Aorta, Carotiden), sodass eine spezifische Schädigung der Aortenklappe als auslösende Ursache wahrscheinlich sei. Da auch hierfür keine alternativen Erkrankungen vorlägen, komme das durch den Fahrradunfall bedingte stumpfe Thoraxtrauma durchaus als ursächlich in Betracht. Traumatische Schädigungen der Aortenklappe seien bisher beim Menschen noch nicht als ursächlich für eine Aortenklappenstenose beschrieben worden, allerdings könne im Mausmodell eine Aortenklappenstenose durch eine mechanische Schädigung der Klappe hervorgerufen werden. Somit sei ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Fahrradunfall und der Entwicklung der Aortenklappenstenose zumindest als wahrscheinlich anzusehen. Da die allermeisten Aortenklappenstenosen degenerativ bedingt seien, wäre auch diese Genese im Falle des Klägers möglich. Aufgrund der großen Häufigkeit des Krankheitsbildes in der Bevölkerung seien sicherlich auch atypische Verläufe denkbar. Jedoch fänden sich auch für die Entwicklung einer hochgradigen, schwer verkalkten Aortenklappenstenose innerhalb von zwei Jahren ohne prädisponierende Erkrankung keine vergleichbaren Fälle in der medizinischen Literatur. Üblicherweise entwickle sich eine Aortenklappenstenose aus den Vorstufen, die beim Kläger im Februar 2006 nicht vorgelegen hätten, sehr langsam. Somit erscheine die Beteiligung anderer Vorerkrankungen im Falle des Klägers weniger wahrscheinlich (möglicherweise). Die Beklagte hat gemeint, dass auch nach diesem Gutachten keine gesicherte Verletzung der Aortenklappe vorliege und der Zusammenhang zwischen einer gesicherten Verletzung der Aortenklappe und einer Aortenklappenstenose vom Gutachter nicht mit der geforderten Wahrscheinlichkeit gestützt auf medizinische Literatur belegt werden könne. Der Kläger hat vorgetragen, bei nachgewiesenem Perikarderguss, sich dann schnell verschlechterndem Klappenvitium und pathohistologischer Einblutung in die Aortenklappe spreche wesentlich mehr für eine traumatische Ursache des Aortenklappenschadens als dagegen. Die Gutachten von Prof. Dr. S. R und Dr. P. R seien dagegen nicht verwertbar. Im Gutachten von Prof. Dr. L sei der Befund der Ultraschalluntersuchung von 2006 nicht berücksichtigt worden. Das Sozialgericht hat anschließend erneut Prof. Dr. L gehört. Dieser hat in dem von ihm und Priv.-Doz. Dr. T1 unterzeichneten „fachärztlichen Gutachten“ vom 07.11.2017 ausgeführt, in der verfügbaren Literatur finde sich auch weiterhin kein Hinweis darauf, dass ein stumpfes Thoraxtrauma Einfluss auf die Entstehung einer Aortenklappenstenose haben könne. Bei der Entstehung einer Aortenklappenstenose handele es sich um einen degenerativen Prozess, welcher sich über viele Jahre entwickle und oft lange asymptomatisch bleibe. Für eine Genese in wenigen Monaten nach einem Unfall mit einem stumpfen Thoraxtrauma gebe es in der Literatur (auch nicht in der vom Kläger vorgelegten) keine Evidenz. Bei Herzklappengewebe handele es sich in der Regel um avitales Gewebe mit einem subendokardialen Kapillarnetz ohne eigene größere Blutgefäße, sodass eine größere Einblutung durch ein Trauma nicht erfolgen könne. Eine posttraumatische Genese erscheine auch weiterhin insbesondere deswegen unwahrscheinlich, weil der Unfall des Klägers offensichtlich nicht so schwer gewesen sei, dass initial die Verständigung des Rettungsdienstes bzw. eine Krankenhauseinweisung habe erfolgen müssen. Der Kläger hat eingewandt, dass auch diese Äußerung durch Außerachtlassen der vorher als wichtig erachteten Beweise und eingeforderten Befunde (Ultraschall des Herzens von 2006, patho-histologische Befundung der operierten Aortenklappe durch Prof. Dr. D und Dr. T) den Eindruck der Einseitigkeit und fehlenden Objektivität erwecke. Die die traumatische Genese stützenden Gutachten von Prof. Dr. G und Prof. Dr. V könne sie nicht widerlegen. In der Literatur werde für eine Aortenklappenstenose eine Schädigung der dünnen Haut auf der Aortenklappe vorausgesetzt. Als mögliche Ursache werde auch ein stumpfes Thoraxtrauma beschrieben. Diese Schädigung, gleich welcher Ursache, führe zu einer Umwandlung der Endothelzellen der Klappenhaut, die eine Fibrose, eine narbige Umwandlung, in Gang setze. Diese wiederum führe allmählich zur narbigen Stenose der Aortenklappe. Durch Einlagerung von Kalzium und Osteoblasten verhärte sie mehr und mehr. Aus dem anfänglichen Endothelschaden sei eine Stenose geworden. So werde es auch in den Gutachten von Prof. Dr. G und Prof. Dr. V beschrieben. Mit Urteil vom 18.09.2018 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen. Gegen die ihm am 28.09.2018 zugestellte Entscheidung hat der Kläger am 19.10.2018 Berufung eingelegt. Er trägt vor: Keines der den Zusammenhang verneinenden Gutachten sei als Grundlage für die Urteilsfindung verwertbar. Dr. M sei befangen. Dieser habe im Sommer 2016 eindringlich und auf drängende Weise, die einer versuchten Nötigung entsprochen habe, versucht, Dr. T von seiner Einschätzung, dass der Unfall die ausschließliche Ursache der Aortenklappenstenose sei, abzubringen. Damit sprächen wichtige Indizien dafür, dass sein Gutachten zumindest wissenschaftlich fragwürdig sei. Andernfalls wäre der Versuch einer Einflussnahme nicht erforderlich gewesen. Zwischen Dr. P. R und Prof. Dr. S. R, die beide in C4 wohnten, bestünden nach seiner Kenntnis verwandtschaftliche Beziehungen. Bei einer solchen Konstellation sei nicht zu erwarten, dass eine unabhängige und vor allem unvoreingenommene Beurteilung der gutachterlichen Leistung des anderen erfolge. Beiden Gutachtern hätten auch die Untersuchungsbefunde vom 26.02.2008, die ein gesundes Herz zeigten, nicht vorgelegen. Bei der Beurteilung der Ursächlichkeit und Wesentlichkeit hätten die Befunde aber zwingend herangezogen werden müssen. Einzig die Gutachten von Prof. Dr. G und Prof. Dr. H seien geeignet, die Grundlage für die Beurteilung zu bilden. Darüber hinaus sei zu berücksichtigen, dass in der wissenschaftlichen Literatur sehr wohl ein schnelles Wachstum einer Aortenklappenstenose beschrieben werde, insbesondere bei Einblutungen, wie sie z.B. nach einem stumpfen Thoraxtrauma auftreten könnten. Zur Stützung seines Vorbringens hat der Kläger eine Erklärung des Facharztes für Pathologie Dr. T vorgelegt. Darin heißt es, er sei anlässlich der Gutachtenerstellung im Sommer 2016 von Dr. M angerufen worden. Dieser habe versucht, ihn von seiner Einschätzung der ausschließlichen Unfallfolge der Aortenklappenstenose beim Kläger abzubringen. Der Kläger hat außerdem noch eine „gutachtliche Stellungnahme“ des Internisten und Kardiologen Dr. Benesch, ehemaliger Chefarzt der internistisch/kardiologischen Abteilung der Fachklinik S3 in F1, auf deren Inhalt Bezug genommen wird, vorgelegt. Wegen der Einzelheiten des Vorbringens des Klägers wird auf die zu den Akten gelangten Schriftsätze vom 19.12.2018, 18.01.2019, 24.02.2019, 14.06.2019, 15.10.2019, 22.01.2020, 12.02.2020, 22.05.2020, 18.07.2020, 15.09.2020, 16.10.2020 und vom 21.02.2021 verwiesen. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.09.2018 zu ändern und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 16.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.04.2015 zu verurteilen, bei ihm als weitere Unfallfolge einen Aortenklappenschaden festzustellen und ihm Rente nach einer MdE von mindestens 20 v. H. zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Das Berufungsgericht hat Unterlagen aus dem Verfahren 9 U 149/14 des Hanseatischen Oberlandesgerichts beigezogen, und zwar das Gutachten des Prof. Dr. K, ehemaliger Direktor der Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin des Herzzentrums der Universität L1, vom 23.01.2017, das kardiologische Ergänzungsgutachten von Prof. Dr. V vom 27.03.2020 und das Protokoll der öffentlichen Sitzung des Hanseatischen Oberlandesgerichts vom 26.11.2018. Auf den Inhalt dieser Unterlagen wird Bezug genommen. Der Kläger hat gegen das Gutachten von Prof. Dr. K eingewandt, dieses sei von der Ergo-Versicherung und nicht vom Hanseatischen Oberlandesgericht in Auftrag gegeben worden. Der Gutachter Prof. Dr. K sei befangen, er sei fachlich und persönlich mit der Familie R verbunden. Prof. Dr. Z R sei sein Nachfolger als Klinikdirektor und im Verfahren vor dem Hanseatischen Oberlandesgericht bereits als befangen abgelehnt worden. Der Vater von Prof. Dr. Z R sei Dr. P R, der wiederum mit Prof. Dr. S. R verwandt sei. Das Gutachten sei aber auch nicht verwertbar, weil dem Gutachter der Ultraschallbefund vom 28.02.2006 und das Gutachten von Dr. T nicht vorgelegen hätten. Zusätzlich sei es bezüglich der Berechnung des postoperativen Stenosewachstums falsch sowie in der Literaturangabe widersprüchlich und damit handwerklich ungenügend. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Ihr wesentlicher Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Entscheidungsgründe Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die zulässige kombinierte Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage zu Recht abgewiesen, weil sie unbegründet ist. Die Beklagte hat es mit dem in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.04.2015 angefochtenen Bescheid vom 16.07.2014 zutreffend abgelehnt, einen Herzklappenschaden als Unfallfolge festzustellen und dem Kläger eine Verletztenrente zu zahlen. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte einen Herzklappenschaden als weitere Folge des Arbeitsunfalls vom 26.05.2008 feststellt und ihm eine Verletztenrente zahlt. Nach § 56 Abs. 1 S. 1 SGB VII haben Versicherte Anspruch auf Rente, wenn ihre Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20 v. H. gemindert ist. Ist die Erwerbsfähigkeit infolge mehrerer Versicherungsfälle gemindert und erreichen die vom-Hundert-Sätze zusammen wenigstens die Zahl 20, besteht für jeden, auch für einen früheren Versicherungsfall, Anspruch auf Rente (sog. Stütztatbestand). Die Minderung der Erwerbsfähigkeit richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens (§ 56 Abs. 2 S. 1 SGB VII). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Denn die Erwerbsfähigkeit des Klägers ist infolge des von der Beklagten als Arbeitsunfall anerkannten Ereignisses vom 26.05.2008 über die 26. Woche nach dem Arbeitsunfall hinaus nicht um wenigstens 20 v. H. gemindert. Ein Stützrententatbestand ist nicht ersichtlich. Für die Feststellung einer rentenberechtigenden MdE sind zunächst nur solche Gesundheitsstörungen zu berücksichtigen, die entweder als Gesundheitserstschäden kausal (haftungsbegründende Kausalität) auf das Unfallereignis selbst oder als Gesundheitsfolgeschäden kausal (haftungsausfüllende Kausalität) auf den Gesundheitserstschaden bzw. die Gesundheitserstschäden zurückzuführen sind. Hinsichtlich des Beweismaßstabes gilt dabei, dass Gesundheitserst- bzw. Gesundheitsfolgeschäden, ebenso wie die Merkmale versicherte Tätigkeit, Verrichtung zur Zeit des Unfalls, Unfallereignis im Rahmen der Voraussetzungen des § 8 Abs. 1 S. 1 SGB VII im Wege des Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, für das Gericht feststehen müssen. Demgegenüber genügt für den Nachweis der wesentlichen Ursachenzusammenhänge zwischen diesen Voraussetzungen (haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität) die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die bloße Möglichkeit (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 02.04.2009 - B 2 U 29/07 R, juris Rn. 16 m. w. N.). Für die im nächsten Schritt erforderliche Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (haftungsbegründende und/oder haftungsausfüllende Kausalität) zwischen dem Unfallereignis und den festgestellten Gesundheitsstörungen gilt die Zurechnungslehre der Theorie der wesentlichen Bedingung (vgl. u. a. BSG, Urteil vom 17.02.2009 - B 2 U 18/07 R, juris Rn. 12 m. w. N.). Diese Kausalitätsprüfung erfordert zunächst die Ermittlung der objektiven naturwissenschaftlichen Verursachung, bei der es darauf ankommt, ob die versicherte Verrichtung für das Unfallereignis und dadurch für den Gesundheitserstschaden oder den Tod eine Wirkursache war (BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 2 U 19/11 R - BSGE 112, 177 = SozR 4-2700 § 8 Nr. 46, Rn. 31 ff.; hierzu auch Ricke, WzS 2013, 241). Wirkursachen sind nur solche Bedingungen, die erfahrungsgemäß die infrage stehende Wirkung ihrer Art nach notwendig oder hinreichend herbeiführen. Insoweit ist Ausgangspunkt die naturwissenschaftlich-philosophische Bedingungstheorie, nach der schon jeder beliebige Umstand als notwendige Bedingung eines Erfolges gilt, der nicht hinweg gedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (conditio-sine-qua-non). Ob die versicherte Verrichtung eine Wirkursache in diesem Sinne war, ist eine rein tatsächliche Frage. Sie muss aus der nachträglichen Sicht (ex post) nach dem jeweils neuesten anerkannten Stand des Fach- und Erfahrungswissens über Kausalbeziehungen beantwortet werden (grundlegend BSG, Urteil vom 24.07.2012 - B 2 U 9/11 R - SozR 4-2700 § 8 Nr. 44, Rn. 55 ff.; BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 2 U 19/11 R - BSGE 112, 177 = SozR 4-2700 § 8 Nr. 46, Rn. 31 ff.). Dies schließt die Prüfung mit ein, ob ein Ereignis nach medizinisch-wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet ist, eine bestimmte körperliche oder seelische Störung hervorzurufen und welche Vorerkrankungen/Schadensanlagen ggfls. bestanden haben, die nach den genannten wissenschaftlichen Kriterien ebenfalls geeignet sind, die geltend gemachte Gesundheitsstörung zu bewirken (BSG, Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/06 R - SozR 4-2700 § 8 Nr. 17). Die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit eines naturwissenschaftlich-philosophischen Ursachenzusammenhangs zwischen einem Körper- oder einem psychischen Gesundheitsschaden und einem Unfall ist gegeben, wenn nach der geltenden ärztlich-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen Zusammenhang spricht und ernstliche Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2003 - B 2 U 8/03 R - SozR 4-2200 § 589 Nr. 1 m. w. N.). Steht die versicherte Tätigkeit als eine der Wirkursachen fest, muss sich auf der zweiten Stufe die Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller weiteren auf der ersten Stufe festgestellten mitwirkenden unversicherten Ursachen als Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestandes fallenden Gefahr darstellen. Kriterien zur Beurteilung der Wesentlichkeit einer Ursache bei medizinischen Sachverhalten sind die versicherte Ursache als solche hinsichtlich Art und Stärke, einschließlich des zeitlichen Ablaufs, die konkurrierende (n) Ursache (n) hinsichtlich Art und Stärke, Krankheitsbild und Krankengeschichte, als auch die weitere Entwicklung und mögliche Vorgeschichte (siehe hierzu statt vieler BSG, Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R, juris Rn. 15 f. m. w. N.). Um das Vorliegen einer MdE beurteilen zu können, ist sodann zu fragen, ob und in welchem Umfang das aktuelle körperliche oder geistige Leistungsvermögen infolge der kausal auf das Unfallereignis zurückzuführenden Gesundheitsschäden beeinträchtigt ist und dadurch die Arbeitsmöglichkeiten der versicherten Person auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens vermindert werden. Die Bemessung des Grades der MdE erfolgt dabei als Tatsachenfeststellung des Gerichts, die dieses gemäß § 128 Abs. 1 S. 1 SGG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft. Die für die Bemessung der MdE in Rechtsprechung und Schrifttum herausgearbeiteten Erfahrungssätze sind dabei zu beachten. Sie sind zwar nicht für die Entscheidung im einzelnen Fall bindend, bilden aber die Grundlage für eine gleiche, gerechte Bewertung der MdE in zahlreichen Parallelfällen der täglichen Praxis und unterliegen ständigem Wandel (zum Ganzen BSG, Urteil vom 18.01.2011 - B 2 U 5/10 R, juris Rn. 15 f. m. w. N.). Ausgehend von diesen Grundsätzen ist die Erwerbsfähigkeit des Klägers durch den Arbeitsunfall vom 26.05.2008 nicht in rentenberechtigendem Ausmaß gemindert. Dies folgt aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens. Dabei stützt der Senat seine Entscheidung auf die als Sachverständigenbeweis zu würdigende Äußerung von Prof. Dr. L vom 07.11.2017 sowie die vom Kläger beigebrachten bzw. vom Senat beigezogenen und im Wege des Urkundsbeweis zu würdigenden medizinischen Äußerungen aus dem Verfahren L 9 U 149/14 des Hanseatischen Oberlandesgerichts Hamburg, nämlich das Gutachten von Prof. Dr. V vom 22.12.2016, dessen Ergänzungsgutachten vom 27.03.2020, das Protokoll über die mündliche Anhörung des Prof. Dr. V im Termin am 26.11.2018 und das Gutachten von Prof. Dr. K vom 03.01.2017. Gegen eine Verwertbarkeit der vorstehend genannten gutachterlichen Äußerungen von Prof. Dr. L und Prof. Dr. K bestehen trotz der vom Kläger dagegen erhobenen Einwendungen keine Bedenken. Diese ergeben sich in Bezug auf die Äußerung von Prof. Dr. L vom 07.11.2017 nicht daraus, dass an dessen Gutachten vom 19.08.2016 der Assistenzarzt Dr. M mitgewirkt hat und der Kläger diesen Arzt als befangen ansieht. Ob die insoweit vom Kläger erhobenen Vorwürfe berechtigt sind und sich auf die Verwertbarkeit des Gutachtens vom 19.08.2016 auswirken (vgl. zur Verwertbarkeit von Gutachten, wenn in der Person einer Hilfskraft des Sachverständigen ein Befangenheitsgrund vorliegt Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Auflage, § 118 Rn. 12i m. w. N.), kann offen bleiben. Denn auf dieses für das Begehren des Klägers negative Gutachten stützt der Senat sich nicht, sondern er berücksichtigt bei seiner Entscheidung in Bezug auf Prof. Dr. L nur das ausschließlich von diesem Sachverständigen und Priv.-Doz. Dr. T1 unterzeichnete „fachärztliche Gutachten“ vom 07.11.2017. Hierbei handelt es sich um eine von dem Gutachten vom 19.08.2016 unabhängige eigenständige gutachterliche Bewertung des streitigen Kausalzusammenhangs unter Auseinandersetzung mit der vom Kläger vorgelegten Literatur. Auch die vom Kläger gegen das Gutachten von Prof. Dr. K erhobenen Einwendungen führen nicht zu dessen Unverwertbarkeit. Die Tatsache, dass es von der im Verfahren vor dem Hanseatischen Oberlandesgericht beklagten Versicherung eingereicht worden ist, ändert nichts daran, dass das Gutachten, welches den Anforderungen an ein gerichtliches Sachverständigengutachten genügt, vom Senat im Wege des Urkundsbeweises verwertet werden darf. Auch der Umstand, dass Prof. Dr. K als ehemaliger Direktor der Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin des Herzzentrums der Universität L Vorgänger von Prof. Dr. Z R ist und dieser wiederum - wie als richtig unterstellt werden kann - mit Dr. P R und Prof. Dr. S. R verwandt ist, stellt ebenfalls keinen Grund für eine Unverwertbarkeit dar. Unbeschadet dessen, dass die Verwandtschaft von Prof. Dr. Z R mit den von der Beklagten im Verwaltungsverfahren beauftragen Ärzten kein Zweifel an der Unvoreingenommenheit von Prof. Dr. K zu begründen vermag, haben die von der Beklagten eingeholten medizinischen Äußerungen von Dr. P R und Prof. Dr. S. R für die Beurteilung von Prof. Dr. K - wie sich seinen Ausführungen eindeutig entnehmen lässt - ersichtlich keine Rolle gespielt. Die Äußerung von Dr. P R hat Prof. Dr. K ausweislich seiner Aufstellung der Unterlagen, die ihm zur Verfügung standen, gar nicht vorgelegen, und die pathologisch-anatomischen Gutachten von Prof. Dr. S. R vom 10.06.2014 und 14.01.2015 haben ihm danach beide nur unvollständig zur Verfügung gestanden. Da der Senat seine Entscheidung auf die von der Beklagten eingeholten und für das Begehren des Klägers ungünstigen medizinischen Äußerungen von Dr. P R und Prof. Dr. S. R nicht stützt, kommt es auch auf die vom Kläger gegen die Verwertbarkeit dieser Äußerungen erhobenen Einwendungen nicht an. Der Senat geht nach den von ihm zugrunde gelegten medizinischen Äußerungen davon aus, dass der Fahrradunfall mit stumpfem Thoraxtrauma zu einer Herzbeteiligung in Form einer Herzprellung mit Herzbeutelentzündung geführt hat. Hieraus lässt sich aber eine MdE von wenigstens 20 v. H. über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus nicht ableiten. Eine Herzprellung mit Herzbeutelentzündung führt - wie Prof. Dr. K dargelegt hat - zu in der Regel nur vorübergehenden EKG-Veränderungen. So war es auch im Fall des Klägers. Die im EKG am 01.06.2008 beschriebenen Veränderungen bildeten sich - wie Dr. A in seinem Bericht vom 24.01.2010 vermerkt hat - bei der am 12.08.2008 erfolgten Ergometrie zurück. Die bei den weiteren kardiologischen Untersuchungen vom Kläger angegebenen Einschränkungen sind von den behandelnden Ärzten als Ausdruck der im September 2008 erstmals echokardiografisch diagnostizierten Verengung der Aortenklappe gewertet worden. Der Herzklappenschaden und die daraus resultierenden Beeinträchtigungen sind aber bei der Feststellung der MdE nicht zu berücksichtigen. Bei dem Kläger ist zwar ein Herzklappenschaden in Form eines kombinierten Herzklappenvitiums aus Aortenklappenstenose und Aortenklappeninsuffizienz im Vollbeweis gesichert. Es fehlt aber an der haftungsausfüllenden Kausalität, weil bereits nicht mit der erforderlichen hinreichenden Wahrscheinlichkeit festgestellt werden kann, dass der Herzklappenschaden im Sinne der ersten Stufe der Kausalitätsprüfung wirkursächlich im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinn auf den Arbeitsunfall vom 26.05.2008 zurückzuführen ist. Wie Prof. Dr. V und Prof. Dr. K erläutert haben, ist die degenerativ kalzifizierende Aortenklappenstenose der häufigste Herzklappenfehler in der westlichen Welt. Sie ist eine chronisch-progressive Erkrankung, insbesondere des höheren Alters, bei der Patienten lange Zeit asymptomatisch bleiben könnten. Die durchschnittliche Abnahme der Klappenöffnungsfläche beträgt in der Regel 0,1 cm² bis 0,2 cm² pro Jahr, die Entwicklung ist aber individuell sehr verschieden. Die Risikofaktoren sind ähnlich wie die für arteriosklerotische Gefäßerkrankungen. Erkrankungen, die das Risiko für die Entwicklung einer kalzifizierenden Aortenklappenstenose deutlich erhöhen, sind angeborene Klappenveränderungen wie eine bikuspide Aortenklappe oder erworbene Erkrankungen, wie ein durchgemachtes rheumatisches Fieber oder eine Endocarditis. Demgegenüber findet sich aber nach dem einhelligen Ergebnis der medizinischen Äußerungen in der Literatur kein einziger Hinweis darauf, dass ein stumpfes Thoraxtrauma Einfluss auf die Entstehung einer Aortenklappenstenose haben kann. Eine wissenschaftliche Evidenz für die traumatische Genese einer Aortenklappenstenose gibt es danach nicht. So hat Prof. Dr. V in seinem Gutachten vom 22.12.2016 dargelegt, dass sich in der medizinischen Literatur mit üblichen Mitteln weltweit kein beschriebener Fall findet, in dem sich eine Aortenklappenstenose durch ein Thoraxtrauma entwickelt hat. Auch die Nachfrage bei Kollegen (persönliche Kommunikation mit Rovshan Ismailov und Takeshi Tsujino), die Artikel zum Thema traumatischer Aortenklappenverletzungen publiziert hätten, erbrachten seinen Ausführungen zufolge keinen Fall, in dem eine Aortenklappenstenose als Folge eines Thoraxtraumas angesehen wurde. Bei seiner Befragung in der Öffentlichen Sitzung des Hanseatischen Oberlandesgerichts am 26.11.2018 hat Prof. Dr. V nochmals ausdrücklich bestätigt, dass in der Literatur nicht beschrieben wird, dass eine Stenose sich aus einem Unfall entwickelt und auch verschiedenen Fachkollegen, bei denen er sich erkundigt habe, ein solcher Fall nicht bekannt gewesen ist. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der vom Kläger vorgelegten Literatur. Wie Prof. Dr. L in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 07.11.2017 dargelegt hat, werden die vom Kläger vorgelegten Literaturstellen über die Entwicklung einer „aortic stenosis“ falsch wiedergegeben, da darin nicht über die Entwicklung einer Aortenklappenstenose, sondern über die Entwicklung einer Aortenstenose, also einer Verengung der Hauptschlagader (Aorta) berichtet wird. Die Aorta selbst besitzt Prof. Dr. L zufolge im Gegensatz zur Aortenklappe eine eigene Gefäßversorgung durch vasa vasorum, „welche nach einem Trauma auch zu einer Einblutung und in seltenen Fällen wohl auch zu einer posttraumatischen Verengung führen können.“ Auch hierbei handelt es sich - wie Prof. Dr. L in seiner Stellungnahme vom 07.11.2014 ausdrücklich klargestellt hat - jedoch um eine Gefäßverengung und keine Klappenverengung. Soweit Prof. Dr. V und Prof. Dr. G trotz der fehlenden wissenschaftlichen Evidenz für die traumatische Genese einer Aortenklappenstenose einen ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Fahrradunfall des Klägers vom 26.05.2008 und der im September 2008 erstmals echokardiografisch nachgewiesenen Aortenklappenstenose annehmen, beruht dies auf Hypothesen, welche von bestimmten Bedingungen ausgehen, die hier allerdings nicht als im Vollbeweis gesichert angenommen werden können. Dies wäre aber notwendig, denn in der Sache sehen die Mediziner die beim Kläger vorliegende Aortenklappenstenose als Gesundheitsfolgeschaden im Nachgang zu einer bei dem Unfall erlittenen primären Verletzung der Aortenklappe an. Für eine solche in der angenommenen Kausalkette notwendige vorausgehende Gesundheitsschädigung gilt der Maßstab des Vollbeweises. Wenn Prof. Dr. V bei seiner Befragung in der Sitzung des Hanseatischen Oberlandesgerichts am 26.11.2018 ausführt, es erscheine ihm plausibel, dass es bei einer sturzbedingten Verletzung im Bereich der Herzklappe zu einer Defektheilung kommen kann, die dann letztlich zu seiner Stenosebildung führt, argumentiert er mit einem Körperschaden, der hier nicht gesichert ist. Denn eine Verletzung der Aortenklappe ist bei dem Kläger zu keinem Zeitpunkt festgestellt worden, sie wird auch durch die histopathologischen Befunde nicht nachgewiesen. Wie Prof. Dr. V selbst einräumt, ist eine Einblutung hypothetisch und nicht gesichert. Zwar sind bei der histopathologischen Untersuchung der Aortenklappe Blutabbauprodukte gefunden worden. Diese erbringen aber Prof. Dr. V zufolge nicht den sicheren Nachweis eines Traumas, weil es - wie Prof. Dr. V bei seiner Befragung am 26.11.2018 des Weiteren ausgeführt hat - solche Vorgänge auch ohne Vorliegen einer Einblutung geben kann. Die Pathologin Prof. Dr. D äußert sich in ihrem Nachbericht vom 28.09.2011 insoweit auch zu Recht deutlich zurückhaltender als der Pathologe Dr. T, wenn sie ausführt, „es wäre möglich, dass eine traumatische, allerdings länger zurückliegende traumatische Genese eine additive Relevanz in der Genese der Veränderung besitzt“. Im Übrigen hat Prof. Dr. D auf Nachfrage später erklärt, dass die gefundenen Veränderungen (Eisenpigmenteinlagerungen) auch im Fall von degenerativen Aortenklappenstenosen nachweisbar sind. Eine Aortenklappenverletzung (z. B. Einblutung ins Klappengewebe) setzt Prof. Dr. V ausdrücklich auch in seinem Gutachten vom 22.12.2016 für die Annahme einer traumatischen Genese der beim Kläger vorliegenden Aortenklappenstenose voraus. Denn er führt aus, dass im Falle des Klägers eine traumatisch bedingte Aortenklappenverletzung (z. B. Einblutung ins Klappengewebe) postuliert werden müsse, die initial möglicherweise zu einer Aortenklappeninsuffizienz geführt und später im Sinne einer Defektheilung eine starke Verkalkung der Aortenklappe zur Folge gehabt habe. Einer Aortenklappenverletzung ist aber - wie bereits dargelegt wurde - nicht mit dem für eine Tatsache, auf die sich die gutachterliche Begutachtung stützt, notwendigen Vollbeweis, d. h. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Ebenso wenig ist nachgewiesen, dass initial eine Aortenklappeninsuffizienz vorgelegen hat. Eine leichtgradige Aortenklappeninsuffizienz ist erstmals durch die kardiologische Untersuchung des Klägers im Krankenhaus E1 am 19.09.2008 nachgewiesen worden. Zu diesem Zeitpunkt lag aber bereits eine mittel- bis höhergradige Aortenklappenstenose vor. Im Übrigen hat Prof. Dr. V bei seiner Befragung in der Sitzung des Hanseatischen Oberlandesgerichts Hamburg am 26.11.2018 selbst eingeräumt, dass er ohne den Vorbefund aus 2006 nicht von einer unfallbedingten Verletzung ausgehen würde. Auch wenn der Vorbefund aus dem Jahre 2006 keine Anzeichen für eine Aortenklappenstenose erbracht hatte, lässt er keinesfalls den Schluss zu, dass es im Rahmen des Fahrradunfalls zu einer Klappenverletzung als Voraussetzung für den von Prof. Dr. V angenommenen Ursachenzusammenhang gekommen ist. Dies gilt umso mehr, als Prof. Dr. V bei seiner Befragung am 26.11.2018 auch erklärt hat, dass er angesichts der normalen Darstellung der Herzklappe auf den Bildern der Voruntersuchung und des auffällig schnellen Verlaufs der Stenose zwar eine Unfallbedingtheit der Beeinträchtigung für wahrscheinlicher als eine rein zufällige Entwicklung halte, er eine solche zufällige Entwicklung aber auch nicht hundert Prozent ausschließen könne. Mithin ist schon die von Prof. Dr. V für seine Annahme der streitigen Zusammenhang postulierte Bedingung einer Klappenverletzung nicht nachgewiesen. Im Übrigen hat Prof. Dr. K auch berechtigte Zweifel an der Hypothese von Prof. Dr. V, dass eine Klappenverletzung im Sinne einer Defektheilung zu einer relativ raschen Verkalkung der Aortenklappe und einer Aortenklappenstenose führen kann. Diese stützt sich auf die Versuche mit Mäusen, bei denen sich nach Beschädigung der Klappenflügel relativ schnell eine Verkalkung und eine Aortenklappenstenose entwickelt haben. Hierzu hat Prof. Dr. K darauf hingewiesen, dass Mäuse nur eine recht kurze Lebenserwartung von etwa zwei Jahren haben, metabolische Prozesse sehr viel schneller ablaufen und die Maus eine hohe Herzfrequenz von etwa 500/min hat. Sein Einwand, dass diese völlig anderen Eigenschaften gegenüber der menschlichen Physiologie und die direkte 21-minütige Schädigung der Aortenklappe mit einem kratzenden Metallstab keine Rückschlüsse auf die Verhältnisse beim Menschen erlauben, erscheint dem Senat plausibel und nachvollziehbar. Auch Prof. Dr. G stützt sich auf ungesicherte Annahmen, wenn er ausführt, dass die Entwicklung einer höhergradigen Aortenklappenstenose über einen Zeitraum von vier Monaten zwar kurz erscheine, es jedoch denkbar wäre, dass durch das traumatische Ereignis Inflammationsprozesse am Klappenapparat ausgelöst worden seien, die einen Progress der Aortenklappenstenose begünstigten. Durch welche (nachgewiesene) Ursache die - ebenfalls nur vermuteten - Inflammationsprozesse am Klappenapparat ausgelöst worden sein sollen, wird indessen nicht dargelegt. Im Übrigen hat Prof. Dr. K der Hypothese von Prof. Dr. G entgegengehalten, es sei „nicht wirklich vorstellbar“, dass die vermutete Entzündung (= Inflammation) der Aortenklappe innerhalb einiger Wochen zu dem Zustand der Klappe, wie er bei der ersten echokardiografischen Untersuchung durch Prof. Dr. B festgestellt wurde, geführt hat. Denn seinerzeit wurde - so Prof. Dr. K - die Aortenklappe bereits als „kalkdicht“ beschrieben, der linke Vorhof war bereits mittelgradig vergrößert und das intraventrikuläre Septum zeigte sich schon mittelgradig verdickt. All diese Befunde sind Prof. Dr. K zufolge aber typisch für länger bestehende Aortenklappenstenosen und Zeichen für chronische Umbauprozesse. Das Gutachten von Prof. Dr. G ist auch in seiner Diktion nicht frei von Widersprüchen. So wird die Frage 1 in der ursprünglichen und auch in der überarbeiteten Fassung vom 01.10.2013 dahingehend beantwortet, dass es durch den Unfall zu einem stumpfen Thoraxtrauma gekommen sei; in der Folge sei die Entwicklung eines kombinierten Aortenklappenvitiums mit führender hochgradiger Aortenklappenstenose und leichtgradiger Aortenklappeninsuffizienz nicht sicher auszuschließen. Im Gegensatz dazu heißt es dann am Ende des Gutachtens in der überarbeiteten Fassung vom 01.10.2013 aber, dass angesichts des zeitlichen Zusammenhangs zwischen Trauma, Auftreten der Beschwerdesymptomatik und Diagnose einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein ursächlicher Zusammenhang des stumpfen Thoraxtraumas mit der Entwicklung der Aortenklappenstenose im Sinne eines akzelerierten Progresses des Vitiums hochwahrscheinlich sei. Auch Prof. Dr. B, der einen Zusammenhang zwischen dem Fahrradunfall mit Thoraxtrauma und Contusio cordis und der Entwicklung eines Aortenvitiums als wahrscheinlich annimmt, kann nicht gefolgt werden. Prof. Dr. K hat hierzu angemerkt, dass eine Contusio cordis nach stumpfem Thoraxtrauma häufig ist, und auf die in der Literatur beschriebenen Folgen der Contusio cordis wie Rupturen kardialer Strukturen, Rhythmusstörungen, akutes und späteres Herzversagen, Perikardergüsse und spätere isolierte Stenosen der Herzkranzgefäße hingewiesen. Bei extremer Gewalteinwirkung sind - so Prof. Dr. K - auch Aorteninsuffizienzen beschrieben. Unbeschadet dessen, dass bei dem Kläger - wie bereits oben dargelegt wurde - eine Verletzung der Herzklappe nicht im Vollbeweis gesichert ist, sind Prof. Dr. K zufolge Stenosierungen als Folge einer Contusio cordis und deren Folgen auch nie beschrieben worden. Wie Prof. Dr. K weiter dargelegt hat, sind spätere Stenosierungen nach initialer, posttraumatischer Entzündung theoretisch vorstellbar, allerdings nur als Spätfolge und keinesfalls - wie bereits oben in Bezug auf die Beurteilung von Prof. Dr. G dargelegt wurde - einige Wochen nach dem Unfall. Der Kläger kann sich schließlich auch nicht auf Dr. T und Dr. A1 stützen. Letzterer hat sich mit der Frage des streitigen Kausalzusammenhangs gar nicht auseinander gesetzt, sondern nur dazu Stellung genommen, in welchem Ausmaß bei dem Kläger Invalidität in der Zeit vom 26.05.2008 bis zum 26.08.2009 vorgelegen hat. Dr. T hat zwar eine eigene Beurteilung der Zusammenhangsfrage vorgenommen, dabei aber den gewichtigsten Gesichtspunkt, nämlich die Frage, ob und gegebenenfalls unter welchen Voraussetzungen nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft ein Ursachenzusammenhang zwischen einem Thoraxtrauma und einer Aortenklappenstenose überhaupt in Betracht kommen kann, nicht erörtert. Seiner Beurteilung kann daher keine maßgebliche Bedeutung beigemessen werden. Nach alledem ist festzuhalten, dass es keine wissenschaftliche Evidenz für eine traumatische Genese von Aortenklappenstenosen gibt und auch die von Prof. Dr. V, Prof. Dr. G und Prof. Dr. B geäußerten Hypothesen über einen möglichen Zusammenhang zwischen einem stumpfen Thoraxtrauma und einer Aortenklappenstenose keine tragfähige Grundlage für die Annahme des streitigen Kausalzusammenhangs zwischen dem Fahrradunfall des Klägers und seinem Herzklappenschaden darstellen. Daher ist - wie auch Prof. Dr. L und Prof. Dr. K konstatiert haben - nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Fahrradsturz des Klägers vom 26.05.2008 und dem bei ihm festgestellten Herzklappenschaden nicht mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.