L 5 P 59/18 – Sozialrecht

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 15.08.2018 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand: Die Klägerin begehrt die Zahlung eines Wohngruppenzuschlags gemäß § 38a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Die bei der Beklagten pflegeversicherte Klägerin erhält von der Beklagten Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegekräfte nach dem Pflegegrad 3. Sie lebt mit ihrem Ehemann D L und ihren – zum Teil pflegebedürftigen – Kindern (M, 22 Jahre, Pflegegrad 2, in der Familie lebend bis Dezember 2019; Q 19 Jahre alt, Pflegegrad 2 in der Familie lebend bis 31.07.2018; K, 18 Jahre, Pflegegrad 2, in der Familie lebend bis September 2019) in einem Haushalt in einem Einfamilienhaus. Der Ehemann der Klägerin übernimmt die Pflege der Klägerin wie auch die der Kinder; eine Erwerbstätigkeit übt er nicht aus. Am 14.12.2014 beantragte die Klägerin zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (Wohngruppenzuschlag) gemäß § 38a SGB XI. Die Beklagte lehnte diesen Antrag durch den Bescheid vom 17.12.2014 ab: Der Wohngruppenzuschlag richte sich an Pflegebedürftige, die zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zusammen mit regelmäßig zwei weiteren Pflegebedürftigen in einer Wohngruppe lebten. Das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes (z.B. Eltern mit Kindern, Pflegschaftsverhältnisse) verfolge nicht den Zweck der gemeinschaftlichen pflegerischen Versorgung in einer Wohnung. Den dagegen unter dem 22.12.2014 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch den Widerspruchsbescheid vom 20.08.2015 zurück. Dagegen hat die Klägerin am 11.08.2015 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben. Sie hat gemeint, dass die vom Bundessozialgericht (BSG) in dem Urteil vom 18.02.2016, Az. B 3 P 5/14 R, aufgestellten Voraussetzungen für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags an Pflegebedürftige, die in einem Familienverband lebten, in ihrem Fall erfüllt seien. Sie und die behinderten Kinder würden rund um die Uhr von ihrem Ehemann gepflegt, der deshalb keine Arbeitstätigkeit aufnehmen könne. Seine Tätigkeit beinhalte auch die verwalterische Pflegetätigkeit. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.07.2015 zu verurteilen, der Klägerin ab 01.01.2015 einen Wohngruppenzuschlag zu leisten. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat die Auffassung geäußert, dass es sich bei dem Ehemann der Klägerin nicht um eine Präsenzkraft i.S.d. Gesetzes handele. Das Urteil des BSG vom 18.02.2016 führe zu keinem für die Klägerin günstigen Ergebnis. Das Sozialgericht hat den Ehemann der Klägerin, D L, am 11.07.2018 als Zeugen vernommen. Wegen der Einzelheiten der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift vom 11.07.2018 Bezug genommen. Durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 15.08.2018 hat das Sozialgericht Köln die Klage abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen. Gegen das ihr am 22.08.2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 28.08.2018 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie geltend: Die Voraussetzungen des § 38a SGB XI seien erfüllt. Ihr Ehemann sei die erforderliche Präsenzkraft, welche von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt sei, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung, allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Ihr Ehemann erbringe ausschließlich die pflegerischen Leistungen für sie selbst. Jeden Sonntag tage der Familienrat unter Vorsitz ihres Ehemannes. Der Plan für die kommende Woche werde aufgestellt. Ziel sei es, die drei behinderten Kinder so weit wie möglich zu selbständigen Tätigkeiten und Verantwortung anzuleiten. Deshalb seien im Haushalt auch Tiere, wobei jedes Kind für mindestens ein Tier verantwortlich sei. Die behinderten Kinder müssten aber zu praktisch allen Aktivitäten täglich angetrieben werden. Das Mittag- und Abendessen, das gemeinsam eingenommen werde, werde von dem Ehepaar, insbesondere dem Ehemann, zubereitet, wobei dieser vorher einkaufe und dann ein Kind mitnehme. Bei dem Wochenplan werde besprochen, welche Arzt- und Therapietermine es für das einzelne Kind gebe, welches Essen an welchem Tag zubereitet werden solle, welche Hausaufgaben zu erledigen seien u.s.w. Praktisch täglich würden auch Brettspiele, insbesondere Schach, mit den Kindern gespielt. Aufgrund der umfangreichen und verantwortungsvollen täglichen Tätigkeiten des Ehemannes für vier Personen treffe es nicht zu, dass dieser lediglich Pflegeperson und Ehemann sowie Familienvater sei. Ohne diese Tätigkeiten müsse eine fremde Pflegekraft eingestellt werden. Die drei behinderten Kinder müssten regelmäßig zu Arztbesuchen begleitet werden. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 15.08.2018 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.07.2015 zu verurteilen, der Klägerin in der Zeit vom 01.01.2015 bis 31.08.2019 einen Wohngruppenzuschlag zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird verwiesen auf den übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist. Entscheidungsgründe: Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Sozialgericht Köln hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid vom 17.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.07.2015 ist rechtmäßig, denn der Klägerin steht kein Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag in dem Zeitraum vom 01.01.2015 bis 31.08.2019 zu. Nach § 38a Abs. 1 Satz 1 SGB XI in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung waren die Voraussetzungen für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags wie folgt geregelt: Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205,-- Euro monatlich, wenn 1. sie mit mindestens zwei und höchstens 11 weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig i.S.d. §§ 14, 15 sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45a bei ihnen festgestellt wurde 2. sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45b oder 123 beziehen, 3. eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeiner organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten und 4. keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 45 Abs. 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden kann. § 38a Abs. 1 Satz 1 SGB XI ist zum 01.01.2017 ohne Übergangsregelung neu gefasst worden und lautet: Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214,-- Euro monatlich, wenn 1. sie mit mindestens zwei und höchstens 11 weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig i.S.d. §§ 14, 15 sind, 2. die Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45a oder 45b beziehen, 3. eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten und 4. keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 45 Abs. 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten nicht erbracht wird, sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden kann. Die Voraussetzungen des § 38a SGB XI liegen nach beiden Gesetzesfassungen nicht vor. Unter den Begriff der Wohngruppe können auch in einer gemeinsamen Wohnung lebende Familien fallen (vgl. BSG, Urteil vom 18.02.2016 a.a.O.). Allerdings müssen auch familiär miteinander verbundene Wohngruppenmitglieder in einer Wohnung „zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben“ (§ 38a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI). Ob dieser durch den Wohngruppenzuschlag geförderte Wohnzweck vorliegt oder ob andere Wohnzwecke im Vordergrund stehen, ist im Einzelfall an Hand der behaupteten inneren und äußeren Umstände festzustellen. Alle festgestellten inneren und äußeren Umstände sind in eine Gesamtwürdigung einzustellen und unter Berücksichtigung aller weiteren Umstände zu bewerten. Erforderlich ist, dass der innere Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung nach außen hin objektiviert wird. Dies kann regelmäßig durch die gemeinschaftliche Beauftragung einer Präsenzkraft und Festlegung ihres konkreten Aufgabenkreises zur Erfüllung dieses Zwecks erfolgen. Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Wohnzweck ist nicht die gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung, sondern vielmehr das Zusammenleben in einer Familie. Die von der Klägerin und auch von dem Zeugen, ihrem Ehemann, geschilderten Umstände des Zusammenlebens zeichnen das Bild einer Familie, die zusammenlebt, wobei sich die Eltern bemühen, ihre pflegebedürftigen Kinder zu versorgen, zu erziehen und sie auf ein selbständiges Leben vorzubereiten. Eine gemeinschaftliche Beauftragung einer sogenannten Präsenzkraft im Sinne des § 38a Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI liegt (ebenfalls) nicht vor. Der Ehemann der Klägerin nimmt seine Aufgaben kraft seiner Stellung als Ehemann und Vater und nicht aufgrund eines ihm von den übrigen Familienmitgliedern erteilten Auftrags wahr. Dies verdeutlicht der Umstand, dass die Klägerin selbstverständlich darauf abhebt, dass „der Familienrat am Sonntagabend tage“. Auch dies verdeutlicht, dass die Übernahme der Verpflichtungen des Ehemannes nicht in einer gemeinschaftlichen Beauftragung, sondern vielmehr in seiner Stellung als Ehemann und Vater wurzeln. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden.