L 5 KA 38/04

Tenor 1. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21.04.2004 wird zurückgewiesen. 2. Die Kläger tragen auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand 1 Streitig ist die Höhe des Honoraranspruchs der Kläger für das Quartal 1/2001. 2 Die Kläger nehmen in M. als Orthopäden in Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil und gehörten im streitigen Quartal zum Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz, deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte seit dem 01.01.2005 ist. Mit Honorarbescheid vom 16.07.2001 setzte die KV Koblenz (im Folgenden: Beklagte) das vertragsärztliche Gesamthonorar der Kläger für das Quartal 1/2001 auf 314.803,41 DM fest. Hiervon entfielen 308.247,55 DM auf die im Primär- und Ersatzkassenbereich abgerechneten 2.723 Fälle mit einem Punktzahlvolumen von 4.125.644,5 Punkten. Im Vergleich zum Quartal 1/1999 bedeutete dies, trotz eines Anstiegs der Fallzahl um 1,7% und des Punktzahlvolumens um 0,4% einen Rückgang des Honorars um 14,7%, des Honorars pro Fall um 16,2% sowie des praxisinternen Punktwertes um 15,0% (vgl. im Einzelnen die Übersichten Bl 38, 39 Verwaltungsakte der Beklagten). Die Kläger erhoben gegen den Honorarbescheid Widerspruch, weil, abgesehen von einer geringfügigen Verbesserung des Punktwertes beim ambulanten Operieren, der Punktwertabstand zwischen Haus- und Fachärzten weiterhin unangemessen hoch erscheine. 3 Mit Widerspruchsbescheid vom 23.05.2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Der Honorarbescheid entspreche den Vorgaben des neuen § 85 Abs 4a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), dem in der Folge ergangenen Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (DÄ 2000, A-555 ff) und ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) in der Fassung ab 4/2000. Dabei sei basierend auf den Daten des Jahres 1996 als „Bestjahr“ nach rückwirkender Teilbudgetierung die trennungsrelevante Gesamtvergütung korrekt nach den Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses ermittelt worden. Im Rahmen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht habe die Vertreterversammlung zum 01.10.2000 verschiedene Änderungen beschlossen, u.a. ein Honorarbudget für das ambulante Operieren auf Basis der im Jahr 1999 vergüteten Beträge; mit Wirkung vom 01.01.2001 sei insoweit ein Individualbudget eingeführt worden (Anlage 1 zu § 6 HVM Ziff. 7.1.6). Für die dennoch nicht zu vermeidenden Honorareinbußen sei neben der Trennung der Versorgungsbereiche, die zu Lasten der Fachärzte mit etwa 1,8% zu Buche schlage, die von der Rechtsprechung vorgegebene Höherbewertung der psychotherapeutischen Leistungen und deren Integration in den Versorgungsbereich der Fachärzte, des Weiteren ein Zuwachs an Leistungserbringern mit entsprechendem Anstieg des abgerechneten Punktzahlvolumens verantwortlich. Diese Faktoren hätten allgemein zu einem Negativtrend gegenüber dem Quartal 1/2000 von etwa 1,05% und von etwa 12,22% im Vergleich zu 1/1999 geführt. 4 Die hiergegen am 11.06.2002 erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) Mainz durch Urteil vom 21.04.2004 abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, die angefochtenen Bescheide der Beklagten seien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden. Die vorgenommene Honorarverteilung getrennt nach einem haus- und einem fachärztlichen Honorartopf könne sich auf die gesetzliche Grundlage des § 85 Abs 4 und Abs 4a SGB V in der ab 01.01.2000 maßgeblichen Fassung in Verbindung mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 stützen. Die Beklagte habe die Vorgaben des Gesetzgebers und des Bewertungsausschusses fehlerfrei umgesetzt. Dies gelte auch für die Zugrundelegung des Jahres 1996 als Referenzzeitraum für die Festlegung der Vergütungsanteile. Insoweit könne das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28.01.2004 (B 6 KA 552/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 8) bezüglich der Festlegung der angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen nicht auf die vorliegend streitige Aufteilung der Gesamtvergütungen übertragen werden, weil vorliegend insoweit eine gesetzliche Vorgabe zu berücksichtigen sei. Entgegen der Auffassung der Kläger sei die Beklagte bei der Umsetzung der gesetzlichen Neuregelung auch nicht verpflichtet gewesen, den zu erwartenden drastischen Honorarrückgängen bei den Fachärzten etwa durch eine Punktwertklammer entgegen zu wirken. Denn die seitens der Kläger angedachte Stützung der fachärztlichen Vergütungen könne nur aus dem Anteil der hausärztlichen Vergütung erfolgen, welcher durch die gesetzlichen Vorgaben verbindlich festgelegt sei. Übergreifende Honorarausgleichsmaßnahmen seien deshalb unzulässig. 5 Gegen das ihren Bevollmächtigten am 12.05.2004 zugestellte Urteil haben die Kläger am Montag, dem 14.06.2004 Berufung eingelegt. Sie machen unter Berücksichtigung auch ihres Vorbringens im Verfahren L 5 KA 30/04 (betreffend das Quartal 1/2000) geltend, der angefochtene Honorarbescheid der Beklagten stütze sich auf Normen (§ 85 Abs 4, Abs 4a SGB V), die nicht verfassungskonform seien. Zudem habe die Beklagte einen ihr jedenfalls zuzubilligenden Ermessensspielraum unterschritten. Die Regelung des § 85 Abs 4a S 2 SGB V in der ab 01.01.2000 geltenden Fassung begegne ebenso wie der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 Bedenken bezüglich der Bestimmtheit. Darüber hinaus habe der Gesetzgeber unverständlicher Weise auf das Jahr 1996 abgestellt, was im Hinblick auf die seinerzeit zu beobachtende erhebliche Leistungsmengenausweitung aller Vertragsärzte auf der Basis des zum 01.01.1996 in Kraft getretenen Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä 1996) fehlerhaft sei. Die Zunahme des Leistungsbedarfes von 1995 auf 1996 sei bei den Hausärzten überproportional hoch gewesen, so dass die Zugrundelegung des Jahres 1996 die Fachärzte belaste. Die seinerzeit rückwirkend eingeführten Teilbudgetierungen habe das BSG später beanstandet, wobei gerade der rückwirkende Teil der Budgetierung sich weitgehend auf Leistungen bezogen habe, welche die Kläger nicht erbracht hätten. Gerade auch im Bereich der Beklagten existierten damit Werte, die ein Abstellen auf das Jahr 1996 verböten. Darüber hinaus handele es sich bei der Regelung des § 85 Abs 4a SGB V in Verbindung mit dem „Umsetzungsbeschluss“ des Bewertungsausschusses um eine Zusammenfassung „zahlenförmiger Normen“ mit nicht unerheblichem Gestaltungsspielraum des Normsetzungsbefugten und andererseits entsprechenden Anforderungen an die Transparenz, realitätsbezogene Ermittlung und Abschätzung der tatsächlichen Umstände und künftigen Entwicklungen sowie Beachtung vorgegebener Leitlinien. Auch diese Vorgaben seien vorliegend verletzt. Der Beklagten selbst sei schließlich das im Zuge der Verteilungsregelung drohende Auseinanderdriften der Punktwerte im haus- und fachärztlichem Bereich bewusst gewesen, sie habe sich jedoch unter Berücksichtigung auch der Stellungnahmen der Aufsichtsbehörden zu Unrecht in ihrem weiten normativen Ermessen gebunden gefühlt. Analog den Grundsätzen im Urteil des BSG vom 09.09.1998 (B 6 KA 55/97 R) hätte sie fachbereichsübergreifend etwa durch eine Punktwertklammer dem Auseinanderfallen der Punktwerte begegnen müssen, die im Quartal 1/2000 zwischen Orthopäden und Allgemeinärzten bei 21,6% zu Gunsten der Allgemeinärzte im Bereich der Primärkassen und 15,8% im Bereich der Ersatzkassen gelegen habe. 6 Die Kläger beantragen, 7 den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal 1/2001 vom 16.07.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.05.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden, 8 hilfsweise, 9 die Revision zuzulassen. 10 Die Beklagte beantragt, 11 die Berufung zurückzuweisen. 12 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und betont nochmals, sie könne von der insbesondere in § 85 Abs 4a SGB V in Verbindung mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 getroffenen Regelung nicht abweichen. 13 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten und die von den Klägern vorgelegten Unterlagen Bezug genommen, ferner auf die Akte des Parallelrechtsstreits der Beteiligten bezüglich des Honorars für das Quartal 1/2000 (L 5 KA 30/04) nebst der dortigen Verwaltungsakte der Beklagten. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Entscheidungsgründe 14 Die zulässige Berufung der Kläger hat in der Sache keinen Erfolg. Das angefochtene Urteil des SG ist nicht zu beanstanden, der Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal 1/2001 vom 16.07.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.05.2002 ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten. 15 Die von den Kläger im Kern beanstandete zum 01.01.2000 durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (GKVRefG 2000) vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) eingeführte Verteilung der Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 85 Abs 4 und Abs 4a SGB V in der ab 01.01.2000 geltenden Fassung) sowie deren Umsetzung durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (DÄ 2000, A-555 ff) und den hier maßgeblichen HVM der Beklagten sind rechtmäßig, wie das SG im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegt hat; hierauf nimmt der Senat Bezug (§ 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG-). 16 Die Berufungsbegründung rechtfertigt keine andere Beurteilung. Die verfassungsrechtlichen Bedenken der Kläger teilt der Senat nicht. Das mit der gesetzlichen Neuregelung verfolgte Ziel der Stärkung der hausärztlichen Versorgung auch im Vergütungsbereich im Anschluss an die bereits früher erfolgte grundsätzliche Trennung der Versorgungsbereiche (§ 73 SGB V; zur Verfassungsmäßigkeit siehe BVerfG SozR 3-2500 § 73 Nr 3) ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Sie stellt für die Kläger eine verfassungskonforme Berufsausübungsregelung im Sinne des Art 12 Abs 1 des Grundgesetzes (GG) dar. Dahinter steht der Gedanke des Gesetzgebers, durch die dauerhafte Sicherung der wirtschaftlichen Einkommensgrundlage der Hausärzte die Qualität der Grundversorgung der Versicherten zu fördern und dazu beizutragen, die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und damit ihre Funktionsfähigkeit insgesamt - einen Gemeinwohlbelang von überragender Bedeutung - zu sichern (vgl hierzu BSGE 80, 256, 262 ff). Auch die Bedenken der Kläger an der Normbestimmtheit teilt der Senat nicht. Der Gesetzgeber hat vielmehr in § 85 Abs 4a SGB V ins Einzelne gehende Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach Abs 4, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung aufgestellt und auf deren Basis dem Bewertungsausschuss als untergesetzlichem Normgeber aufgegeben, Kriterien für die Ermittlung des Trennungsfaktors der beiden Vergütungsanteile zu erarbeiten. Die in § 85 Abs 4a S 2 SGB V verwendeten Begriffe „abgerechnetes Punktzahlvolumen“, „abgerechnete Punkte“ und „gesamtes Punktzahlvolumen“ sind hinreichend bestimmt, jedenfalls bestimmbar; die Kläger selbst beziehen sich in ihrer Berufungsbegründung mehrfach auf die Entwicklung der Punktzahlvolumina der einzelnen Arztgruppen aufgrund der entsprechenden Leistungsstatistiken der Beklagten. 17 Auch soweit die Kläger die grundsätzliche Anknüpfung des Vergütungsanteils für die hausärztliche Versorgung an das Jahr 1996 in § 85 Abs 4a S 2 SGB V in der hier maßgeblichen ab 01.01.2000 geltenden Fassung angreifen, bleibt der Berufung der Erfolg versagt. Aus der Formulierung der Regelung, insbesondere in Halbsatz 2 (Abstellen auf einen ggf. höheren Anteil in den Jahren 1997 bis 1999) erschließt sich, dass der Gesetzgeber für die Bestimmung des hausärztlichen Vergütungsanteils auf das Jahr abstellen wollte, welches rein tatsächlich den höchstmöglichen Anteil für den hausärztlichen Honorartopf erlaubte (sog „Bestjahr“). Hiermit trug er seinem Anliegen Rechnung, die Einkommenssituation der Hausärzte zu stärken. Die Zugrundelegung des Jahres 1996 bei der Festlegung der Vergütungsanteile beinhaltet folglich einen reinen Berechnungsmodus, der nicht als solcher, sondern nur im Hinblick auf seine Auswirkungen auf die Honorarsituation der Fachärzte zu überprüfen ist; der Gesetzgeber hätte ebenso in Verfolgung seines Ziels der Stärkung der Einkommenssituation der Hausärzte eine vorgefundene Verteilungsquote mit einem Zuschlag zu Gunsten der Hausärzte zur Berechnungsgrundlage erklären können. Das im Bereich der früheren Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz der Leistungsmengenanstieg im Bereich der Hausärzte von 1995 auf 1996 überproportional gegenüber dem der Fachärzte gewesen ist, wie die Kläger dargelegt haben, tangiert deshalb die Zulässigkeit der gesetzlichen Verteilungsregelung nicht. Soweit die Kläger auf die Problematik der (vom BSG durch Urteil vom 17.09.1997 - B 6 RKa 36/97 - beanstandeten) durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13.06.1996 rückwirkenden Einführung von Teilbudgets ab dem Quartal 1/1996 verweisen, so wurden die aufgrund dessen (zunächst) nicht anerkannten Leistungen entsprechend den Berechnungsvorgaben im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000, wonach die Ermittlung des zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarfs (nach sachlich-rechnerischer Berichtigung unter Berücksichtigung des zum „jeweiligen Zeitpunkt“ gültigen Teilbudgets bzw. Praxisbudgets) aller an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte abzustellen sei, von der Beklagten nicht in die Ermittlung des Leistungsbedarfs für die Trennung der Gesamtvergütung einbezogen. Dies wirkte sich wegen des deutlich höheren Überschreitungsvolumens der Hausärzte im Ergebnis zu Gunsten der Fachärzte aus und belastet die Kläger mithin nicht, wie die Beklagte bereits in ihrer Klageerwiderung im erstinstanzlichen Verfahren hervorgehoben hat. Dass die Formulierung „zum Zeitpunkt der Auszahlung“ nicht hinreichend bestimmt ist, wie die Kläger monieren, vermag der Senat nicht zu erkennen. Die Formulierung macht deutlich, dass die Ermittlung des anerkannten Leistungsbedarfes der Hausärzte zwar nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung der eingereichten Quartalsabrechnungen des Jahres 1996, im Übrigen aber zeitnah aufgrund der in den entsprechenden Honorarbescheiden anerkannten Punktzahlen ohne Berücksichtigung etwaiger erst im nachhinein im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausgesprochener Kürzungsmaßnahmen erfolgen soll. 18 Den zur Überzeugung des Senats mithin verfassungsgemäßen gesetzlichen Vorgaben für die Aufteilung der Gesamtvergütung und deren Umsetzung durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (aaO) hat die Beklagte bei der Neufassung ihres HVM in nicht zu beanstandender Weise Rechnung getragen. Die Regelung ist insbesondere im Hinblick auf das Fehlen der von den Klägern geforderten Verklammerung der Punktwerte im hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich im Sinne einer Stützung bei einem Abfall des Punktwertes um 15% nicht zu beanstanden. Diese aus dem Urteil des BSG vom 09.09.1998 (BSGE 83,1,5) abgeleitete Forderung lässt sich auf die gesetzlich vorgegebene Aufteilung der Gesamtvergütungen in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich nicht übertragen und betrifft im Übrigen eine Arztgruppe (Radiologen), die aufgrund der ausschließlich überweisungsgebundenen Leistungserbringung anders als die Kläger in hohem Maße „fremdgesteuert“ ist. Bisher hat das BSG zudem aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht notwendigerweise abgeleitet, dass die ärztlichen Leistungen nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, dh mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert, honoriert werden müssten (vgl nur BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31, 38). Es hat vielmehr dem Normgeber einen Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz zugebilligt und auch eine Honorarverteilung nach festen arztgruppenbezogenen Kontingenten im Einzelfall für zulässig erachtet (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 11, 23, 31); dabei wurde auch die Teilnahme eines Hausarztes an der hausärztlichen bzw an der fachärztlichen Versorgung als legitimes Differenzierungskriterium bei der Bildung von festen Honorarkontingenten bestätigt (BSG 16.05.2001 - B 6 KA 16/01 B). 19 Schließlich belastet die Auswirkung der angegriffenen Aufteilung der Gesamtvergütungen die Fachärzte insgesamt, speziell die Gruppe der Orthopäden und vorliegend die Kläger, nicht unverhältnismäßig. Die aus der Trennung der Versorgungsbereiche auch hinsichtlich der Vergütung resultierende unterschiedliche Entwicklung der Punktwerte ist der Regelung immanent und unter Berücksichtigung ihres Zwecks, vorher zu Lasten der Hausärzte bestehende Einkommensunterschiede zu verringern, auch gewollt. Die von den Klägern umfangreich vorgelegten Leistungsstatistiken für die Jahre 1993 bis einschließlich 2000 im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz belegen insoweit einen mäßigen Anstieg des durchschnittlichen Jahreshonorars der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte um gut 4% von 352.404,35 DM im Jahre 1999 auf 367.824,25 DM im Jahre 2000. Dem steht ein allerdings deutlicherer Rückgang des durchschnittlichen Jahreshonorars bei der Gruppe der Orthopäden um knapp 14% von 479.237,58 DM (im Jahr 1999) auf 413.454,19 DM (im Jahr 2000) gegenüber. Unter Berücksichtigung des von den Klägern herangezogenen im EBM-Ä mitgeteilten bundesdurchschnittlichen Kostensatzes von 59,3% bei den Allgemeinmedizinern/Praktischen Ärzten und 63,6% bei den Orthopäden verbleibt der Gruppe der Orthopäden bezogen auf das Jahr 2000 aber immer noch ein geringfügig höherer Überschuss (150.497,33 DM : 149.704,47 DM). Speziell die Kläger erwirtschafteten im Jahr 2000 eine Honorarsumme von 1.219.511,00 DM. Ihr Jahreshonorar ging damit im Vergleich zu 1999 (1.439.254,10 DM) um etwas mehr als 14% zurück. Der Umsatz pro Kopf lag mit 609.755,50 DM aber immer noch um 50% höher als beim Durchschnitt der Fachkollegen. Einzustellen in die Betrachtung ist zudem, dass nach den eingehenden Darlegungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid nur ein Teil der Honorareinbußen der Fachärzteschaft auf die Trennung der Versorgungsbereiche zurückzuführen ist. Zudem hat die Beklagte im Rahmen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht durch eine Änderung ihres HVM ab 01.10.2000 verschiedene Maßnahmen getroffen, wie sie im Widerspruchsbescheid vom 23.05.2002 näher ausgeführt hat, ua wurde ein gesondertes Honorarbudget für das ambulante Operieren auf der Basis der im Jahr 1999 vergüteten Beträge eingeführt. Durch diese Änderungen konnten gerade die Kläger die - gegenüber dem streitigen Quartal - noch höhere Honorareinbuße im Quartal 3/2000 (24,5% gegenüber dem Quartal 3/1999) nachfolgend wieder deutlich vermindern (minus 12,5% im Quartal 4/2000 gegenüber dem Quartal 4/1999). Der praxisinterne Punktwert der Kläger im Quartal 1/2001 war mit 7,47 DPf gleich hoch wie im Quartal 1/2000, der Honorarrückgang gegenüber dem Quartal 1/2000 von 5,3% resultiert aus einer Abnahme der Fallzahl (- 0,3%) und vor allem der Punktzahl (- 5,4%). 20 Die Auswirkungen der von ihnen beanstandeten Regelungen und deren Umsetzung durch die Beklagte erreichen danach kein solches Ausmaß, dass die Kläger in verfassungswidriger oder rechtswidriger Weise belastet würden. Gesetzliche oder untergesetzliche Berufsausübungsregelungen sind nicht schon deshalb als gesetzes- oder verfassungswidrig anzusehen, weil sie zu einer niedrigeren Honorierung vertragsärztlicher Leistungen führen als in Vorquartalen (BSG 19.12.2000 - B 6 KA 56/00 B). 21 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der seit dem 02.01.2002 geltenden Fassung. 22 Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.