L 5 KR 197/04

Tenor 1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 2.11.2004 wird zurückgewiesen. 2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 1 Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin die Fallpauschale 11.03 („myeloablative Therapie mit Transplantation autologer hämatopoetischer Stammzellen ab Konditionierungsphase (einschließlich Organbeschaffung) bei Erwachsenen") oder stattdessen nur tagesgleiche Pflegesätze abrechnen darf. 2 Der bei der Beklagten krankenversicherte H J (geb 1929) befand sich vom 4.2. bis 19.2.2002 wegen eines Plasmazytoms (multiples Myelom) in dem nach § 108 des 5. Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin. Die Beklagte bezahlte den von der Klägerin wegen dieser Behandlung ausgehend von der Fallpauschale 11.03 in Rechnung gestellten Betrag von 89.854,48 €. Sie holte eine Stellungnahme der Ärztin N vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom Oktober 2002 ein. Darin hieß es: Der Versicherte habe eine reduzierte Melphalan-Behandlung mit 100 mg/qm erhalten, dh es sei eine intensivierte Chemotherapie durchgeführt worden, nicht aber eine Myeloablation. Die Abrechnung der Fallpauschale 11.03 sei ohne myeloablative Therapie nicht sachgerecht. Daraufhin machte die Beklagte gegenüber der Klägerin geltend, sie habe 86.136,58 € zu viel gezahlt, und verrechnete diesen Betrag am 9.12.2002 mit einer anderen Forderung der Klägerin. 3 Am 23.1.2003 hat die Klägerin Klage erhoben. Die Beklagte hat ein Gutachten des Arztes für Innere Medizin, Hämatologie und internistische Onkologie Dr H (Kompetenz Centrum Onkologie des MDK Nordrhein) vom November 2003 vorgelegt. Darin heißt es: Erst bei Dosierungen des Melphalan oberhalb von 140 mg/qm wäre die Gabe eines autologen Stammzelltransplantats erforderlich gewesen. Eine so hohe Dosierung sei jedoch vorliegend nicht erfolgt. Da aus diesem Grund von einer myeloablativen Therapie nicht ausgegangen werden könne, komme die Fallpauschale 11.03 nicht in Betracht. 4 Das Sozialgericht (SG) hat im Termin zur mündlichen Verhandlung am 2.11.2004 den Chefarzt der Medizinischen Klinik I des W-Klinikums K Prof Dr L zum Sachverhalt befragt. Dieser hat ua erklärt: Eine allgemein gültige Dosis der Chemotherapie, ab der man von einer Myeloablation sprechen könne, gebe es nicht. Der Begriff der Myeloablation müsse variabel sein, um jeweils auf einzelne Patienten passen zu können. Dabei sei auch das Alter der Patienten von Bedeutung. 5 Durch Urteil vom 2.11.2004 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) - Hinweis auf Urteile vom 13.12.2002 - B 3 KR 1/01 R; 21.2.2002 - B 3 KR 45/01 R – seien Vergütungsregelungen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) eng nach dem Wortlaut und dem systematischen Zusammenhang auszulegen. Das Kriterium der Myeloablation sei weder durch den Operationsschlüssel (OPS) 301, noch durch die ICD beschrieben. Aus der Textdefinition der Fallpauschale 11.03 ergebe sich aber eindeutig, dass dieses Merkmal Voraussetzung der Zuordnung zu dieser Fallpauschale sei. Bei dem Versicherten sei keine myeloablative Therapie durchgeführt worden. Soweit Prof Dr L davon ausgehe, dass es für die Frage, ob eine solche erfolgt sei, auf den einzelnen Patienten ankomme, könne ihm nicht gefolgt werden. Dagegen spreche, dass man in diesem Fall das Vorliegen der verbindlichen Textdefinition praktisch nie überprüfen könnte. Vor der Behandlung müsse aber definierbar sein, ob eine myeloablative Therapie vorgenommen werde. Im Rahmen der Fallpauschale 11.03 habe zwischen einer myeloablativen Therapie und einer Hochdosistherapie unterschieden werden sollen. Dies gehe aus dem Erfahrungsbericht VI zu den Teilberichten I bis V der Forschungsprojekte „Kalkulation von Fallpauschalen und Sonderentgelten für die BPfV 1995" hervor. Der Fachbegriff „myeloablative Therapie" sei als eine maximal dosierte Konditionierungsbehandlung (Vorbehandlung vor Stammzellentransplantation) zu verstehen, durch die eine so weitgehende Zerstörung der Knochenmarksfunktion verursacht werde, dass die anschließende Gabe eines Stammzelltransplantats zwingend notwendig sei, um das Überleben des Patienten zu sichern. Vorliegend sei eine zu geringe Dosierung (Melphalan in einer Dosis von 100 mg/qm) verabreicht worden, um von einer myeloablativen Therapie auszugehen. Dafür spreche, dass nach der Fachinformation zu dem Medikament Alkeran 50 i.v. mit dem Wirkstoff Melphalan eine autologe Knochenmarkstransplantation erst bei Dosen oberhalb 140 mg/qm erforderlich werde. Auch die behandelnden Ärzte hätten im Übrigen in ihrem Arztbrief vom 18.3.2002 von einer „Hochdosistherapie", also nicht von einer myeloablativen Therapie gesprochen. 6 Gegen dieses ihr am 15.11.2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 8.12.2004 beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eingelegte Berufung der Klägerin. 7 Die Klägerin trägt vor: Auf die Textdefinition der Fallpauschale 11.03 komme es nicht an. Vielmehr sei der Operationenschlüssel nach dem OPS-301 und der Diagnoseschlüssel nach der ICD vorrangig. Da andere Fallpauschalen mit demselben OPS-Schlüssel und ICD-Schlüssel nicht im Fallpauschalenkatalog aufgeführt seien, bedürfe es keiner Abgrenzung der Fallpauschalen untereinander, für welche die Textdefinition herangezogen werden müsste. Es treffe nicht zu, dass eine myeloablative Therapie nur vorliege, wenn ein gewisser Grenzwert erreicht sei. Die Angaben in der Fachinformation zum Medikament Alkeran seien allein aus haftungsrechtlichen Gründen erfolgt, nicht zur Abgrenzung des Vorliegens einer myeloablativen Therapie. Da in der Definition der Fallpauschale 11.03 kein Dosisgrenzwert aufgenommen worden sei, sei die dem Versicherten H J verabreichte Dosis von 100 mg/qm ausreichend gewesen, um eine solche annehmen zu können. 8 Die Klägerin beantragt, 9 das Urteil des SG Speyer vom 2.11.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 86.136,58 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 9.12.2002 zu zahlen, 10 hilfsweise, 11 ein Sachverständigengutachten zu der Frage einzuholen, ob eine myeloablative Therapie durchgeführt wurde, 12 weiter hilfsweise, 13 die Revision zuzulassen. 14 Die Beklagte beantragt, 15 die Berufung zurückzuweisen. 16 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. 17 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die beigezogenen Krankenunterlagen bezüglich des Krankenhausaufenthalts von H J sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind. Entscheidungsgründe 18 Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG – zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG), wobei er Folgendes ergänzt: 19 Die Klägerin hat keinen Anspruch auf den geltend gemachten Zahlbetrag, da die Beklagte gegen die diesbezügliche Forderung der Klägerin wirksam mit einem Anspruch auf Rückforderung eines im Zusammenhang mit der Krankenbehandlung von H J zu Unrecht entrichteten Betrags von 86.136,58 € aufgerechnet hat. Die Ansicht der Klägerin, auf die Textdefinition der Fallpauschale 11.03 komme es nicht an, weil andere Fallpauschalen mit demselben OPS- und ICD-Schlüssel nicht im Fallpauschalenkatalog aufgeführt seien, trifft schon deshalb nicht zu, weil nicht sämtliche stationären Behandlungen durch Fallpauschalen abgedeckt sind. 20 Zu Recht ist das SG zu dem Ergebnis gelangt, dass eine myeloablative Therapie im Sinne der Fallpauschale 11.03 eine maximal dosierte Konditionierungsbehandlung (Vorbehandlung vor Stammzellentransplantation) voraussetzt, durch die eine so weitgehende Zerstörung der Knochenmarksfunktion verursacht wird, dass die anschließende Gabe eines Stammzelltransplantats zwingend notwendig ist, um das Überleben des Patienten zu sichern. Wie das SG zu Recht ausgeführt hat, ergibt sich diese Auslegung aus dem Ergänzungsbericht VI „Fallpauschalen für Leistungen der Transplantationsmedizin einschließlich der Ableitung von Sonderentgelten gemäß 3. Änderungsverordnung" vom November 1995. Dort wurde bei autologen Transplantationen zwischen einer myeloablativen Vorbehandlung und einer Vorbehandlung mit Hochdosis, dh mit einer nicht myeloablativen Hochdosistherapie, unterschieden. Diese Definition liegt auch einer 1997 veröffentlichten Übersichtsarbeit von führenden Vertretern der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Blutstammzell- und Knochenmarkstransplantation und den im Juni 1997 von der Bundesärztekammer veröffentlichten „Richtlinien zur Transplantation peripherer Blutstammzellen" zugrunde. Die Unterteilung in myeloablative und nicht myeloablative Therapien beruhte, wie Prof Dr H im Einzelnen dargelegt hat, darauf, dass der Kostenaufwand für die Kliniken von der Rate schwerer Nebenwirkungen und diese wiederum von der Dosis der Konditionierungsbehandlung abhängt. Zur nicht myeloablativen Hochdosistherapie heißt es in dem Ergänzungsbericht VI, dass diese bei der Ableitung von Empfehlungen zur Fallpauschalenbildung wegen vorgebrachter Bedenken zum Stand des Verfahrens zunächst ausgeklammert werde. 21 Eine myeloablative Behandlung in dem dargestellten Sinne wurde bei dem Versicherten H J nicht durchgeführt. Bei einer myeloablativen Therapie wird Prof Dr H zufolge regelmäßig eine Melphalandosis von 200 mg/qm eingesetzt. Bis zu einer Dosis von 140 mg/qm besitzt Melphalan keinerlei myeloablative Wirksamkeit, wie Daten einer britischen Arbeitsgruppe zeigen. Bei H J erfolgte eine Therapie mit einer Dosis von 100 mg/qm. Dem Umstand, dass im vorliegenden Fall eine an sich nicht notwendige Stammzellunterstützung eingesetzt wurde, kommt keine entscheidende Bedeutung zu. 22 Der Einholung eines Gutachtens durch den Senat bedarf es bei dieser Sachlage nicht. 23 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG. 24 Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.