L 1 KR 72/05

Rollfiets als erstattungsfähiges Hilfsmittel bei erheblicher Gehunfähigkeit und Integrationsbedarf • Ein Rollfiets kann als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt werden, wenn es im Einzelfall zur Erforderlichkeit des Behinderungsausgleichs beiträgt. • Bei schwerer, gehunfähiger Behinderung ist auf den individuellen Bewegungsradius und die Möglichkeit sozialer Integration abzustellen; Freizeitnutzen allein schließt die Leistungspflicht nicht aus. • Selbstbeschaffte Hilfsmittel sind nach § 13 Abs. 3 SGB V i.V.m. § 15 Abs. 1 SGB IX erstattungsfähig, wenn die Versorgung erforderlich und nicht durch ein gleich geeignetes, kostengünstigeres Mittel ersetzbar ist. Der 1971 geborene Kläger ist wegen frühkindlichen Hirnschadens tetraplegisch, nicht gehfähig und nur unter Abstützung sitzfähig; eigenständige Fortbewegung, auch mit Elektrorollstuhl, ist nicht möglich. Er war bereits mit Sitzschalenrollstuhl, elektrischem Pflegebett und Bewegungstrainer versorgt; ein früheres Rollfiets war nicht mehr funktionsfähig. Im Oktober 2003 beantragte er ein neues Rollfiets mit Elektrofahrrad-Schiebeantrieb und individuell angepasster Sitz-/Rückenschale (Kostenvoranschlag 12.241,68 €). Die Beklagte lehnte ab mit der Begründung, Fahrradfahren sei Freizeitgestaltung und nicht Aufgabenbereich der Krankenversicherung. Das Sozialgericht Speyer gab dem Kläger statt und verpflichtete die Beklagte zur Versorgung; das Landessozialgericht bestätigte dies und machte auf Anschlussberufung des Klägers die Kostenfestsetzung zur Erstattung des selbstbeschafften Rollfiets in Höhe von 12.241,68 € erforderlich. • Zulässigkeit: Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber unbegründet; die Anschlussberufung des Klägers wegen Erstattung nach Selbstbeschaffung ist zulässig (§ 99 Abs. 3 Nr. 3, § 153 Abs. 1 SGG). • Rechtsgrundlagen: Anspruchsgrundlage sind § 13 Abs. 3 Sätze 1–2 SGB V in Verbindung mit § 15 Abs. 1 Sätze 3–4 SGB IX; Erforderlichkeit zum Behinderungsausgleich richtet sich nach § 33 Abs. 1 SGB V bzw. § 31 Abs. 1 SGB IX und der BSG-Rechtsprechung. • Erforderlichkeit im Einzelfall: Entscheidend ist, ob das Hilfsmittel den Bewegungsradius so erweitert, dass es den Verlust der Fortbewegungsfähigkeit im Sinne eines Grundbedürfnisses ausgleicht; hierbei sind individuelle Einschränkungen und familiäre Integrationsmöglichkeiten zu berücksichtigen. • Anwendung auf den Kläger: Der Kläger kann sich im Nahbereich nicht selbst bewegen, ein Elektrorollstuhl ist unbenutzbar, und er ist auf fremde Hilfe beim handbetriebenen Rollstuhl angewiesen; das Rollfiets ermöglicht Teilnahme an für ihn bedeutsamen Familienaktivitäten und beugt sozialer Isolation vor. • Alternativen und Wirtschaftlichkeit: Es ist kein gleich geeignetes, kostengünstigeres Hilfsmittel ersichtlich; die individuell angepasste Sitz-/Rückenschale und der Elektroschiebeantrieb waren medizinisch notwendig. • Therapieaspekt: Ob das Rollfiets zur Sicherung des Krankenbehandlungserfolgs erforderlich ist, musste nicht abschließend entschieden werden, weil der Behinderungsausgleich bereits die Leistungspflicht begründet. • Kosten und Kostenfolge: Die Beklagte wurde zur Erstattung der Kosten des selbstbeschafften Rollfiets in Höhe von 12.241,68 € und zur Erstattung außergerichtlicher Berufungskosten verurteilt; die Kostenentscheidung stützt sich auf § 193 SGG. Der Kläger hat gewonnen. Die Bescheide der Beklagten wurden aufgehoben und die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger das Rollfiets samt individuell angepasster Sitz- und Rückenschale zu verschaffen bzw. die Kosten der selbstbeschafften Versorgung in Höhe von 12.241,68 € zu erstatten. Maßgeblich war die besondere Schwere der Gehbehinderung, die Unfähigkeit zur eigenständigen Fortbewegung und die Bedeutung des Rollfiets für die Integration des Klägers in die Familien- und Gruppenaktivitäten. Ein gleich geeignetes, kostengünstigeres Hilfsmittel war nicht ersichtlich, und die Nutzung durch Einschaltung Dritter steht der Leistungspflicht nicht entgegen. Die Beklagte hat zudem die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.