L 5 KNK 11/05

Rückforderungsanspruch der Krankenkasse bei fehlendem Rechtsgrund für Krankenhausleistungen • Ein Rechtsgrund für die Zahlung von Krankenhauskosten kann für einen späteren Behandlungszeitraum fehlen, so dass eine Rückforderung nach den Grundsätzen der Bereicherung möglich ist. • Die Krankenkasse verliert ihre Einwendungen gegen die Zahlungspflicht des Krankenhauses nicht automatisch, wenn sie die vertraglich vorgesehene Überprüfung erst nach der Entlassung nachholt; eine Nachholung kann wirksam sein, wenn sie nicht gegen Treu und Glauben verstößt. • Verzugs- und Prozesszinsen können im Sozialrecht nicht ohne weiteres nach bürgerlichem Recht geltend gemacht werden; bereichsspezifische Zinsregelungen zugunsten der Krankenkassen bestehen hier nicht. • Verfahrensüberschreitungen bei der Überprüfung durch den MDK führen nur dann zum Ausschluss der Einwendungen der Krankenkasse, wenn eine Nachholung nicht mehr möglich oder unzumutbar ist. Die 1919 geborene Versicherte M K wurde nach einem Sturz vom 8.11.2001 bis 4.2.2002 in einem zugelassenen Krankenhaus stationär wegen einer Oberschenkelfraktur behandelt und mehrfach operiert. Das Krankenhaus rechnete tagesgleich ab; die Krankenkasse übernahm zunächst die Kosten bis zum 6.1.2002 und bat später um zusätzliche Unterlagen zur Prüfung der Notwendigkeit der weiteren Behandlung. Der MDK erstellte eine Stellungnahme, wonach die Entlassung bereits am 7.12.2001 möglich gewesen sei und die weitere stationäre Behandlung nicht erforderlich war. Das Krankenhaus klagte auf Zahlung weiterer Vergütung; die Krankenkasse reichte Widerklage wegen Rückforderung bereits gezahlter Beträge ein. Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung; das Landessozialgericht änderte und entschied, dass die Klägerin keinen weiteren Zahlungsanspruch habe, die Krankenkasse aber den für den Zeitraum 7.12.2001 bis 6.1.2002 gezahlten Betrag zurückfordern könne. Es verneinte jedoch einen Zinsanspruch der Krankenkasse nach bürgerlichem Recht. • Zulässigkeit der Berufung nach §§143 f,151 SGG; die Berufung führte zur teilweisen Abänderung des erstinstanzlichen Urteils. • Fehlender Rechtsgrund für die Zahlung ab dem 7.12.2001: Nach ex-ante-Betrachtung war die weitere stationäre Behandlung nicht vertretbar; die Gutachten der vom MDK hinzugezogenen Ärzte und das gerichtliche Sachverständigengutachten bestätigen, dass danach überwiegend pflegerische Maßnahmen erforderlich waren, die außerhalb des Krankenhauses hätten erfolgen können; daher besteht ein Rückforderungsanspruch der Beklagten analog §812 BGB. • Rechtslage zur Verfahrensdurchführung nach KÜV: Aus dem KÜV ergibt sich keine zwingende Pflicht, die MDK-Prüfung noch während des Krankenhausaufenthalts vorzunehmen; die Erläuterungen und Umsetzungshinweise sind nicht verbindlich gegenüber der Beklagten, wenn sie nicht Vertragspartnerin dieser ergänzenden Vereinbarungen ist. • Kein Ausschluss der Einwendungen der Krankenkasse trotz verspäteter Einleitung der Prüfung: Eine nachträgliche Prüfung und Vorlage des MDK-Gutachtens binnen eines überschaubaren Zeitraums (hier wenig mehr als ein halbes Jahr) stellt keinen Verstoß gegen Treu und Glauben (§242 BGB) dar, der die Einwendungen ausschlösse. • Zinsen: Das SG hat prozessual zu Unrecht höheren Zins zugesprochen als beantragt; in materieller Hinsicht steht der Krankenkasse für die Widerklage kein Zinsanspruch nach bürgerlichem Recht zu, da im Sozialrecht grundsätzlich andere Regeln für Verzugs- und Prozesszinsen gelten und keine bereichsspezifische Zinsregelung zugunsten der Krankenkasse vorliegt. • Kosten- und Revisionsentscheidung: Die Klägerin trägt die Kosten beider Instanzen; Revision wurde nicht zugelassen (§197a SGG, §160 SGG). Die Berufung der Beklagten führt zur teilweisen Abänderung: Die Klage der Klägerin wird abgewiesen; die Widerklage der Beklagten ist insoweit begründet, dass die Klägerin an die Beklagte 8.254,07 € zu zahlen hat. Begründet ist dies damit, dass für den Zeitraum ab 7.12.2001 kein Rechtsgrund für die Krankenhauskosten bestand und die Beklagte den zu Unrecht gezahlten Betrag gemäß den Grundsätzen der Bereicherung zurückfordern kann. Ein Zinsanspruch der Beklagten nach bürgerlichem Recht besteht nicht, weil im Sozialrecht keine entsprechende bereichspezifische Zinsregelung zugunsten der Krankenkasse vorliegt. Die Klägerin trägt die Kosten beider Instanzen; Revision wurde nicht zugelassen.