L 5 KR 84/09

Keine Kostenerstattung für Gamma-Knife bei verfügbarer stereotaktischer Linearbeschleuniger-Behandlung • Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht nicht, wenn eine vertragsärztliche, dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode zur Verfügung steht. • Die Gamma-Knife-Bestrahlung ist eine neue Behandlungsmethode i.S. des § 135 Abs. 1 SGB V, sofern keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt. • Die Voraussetzungen für eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip (z. B. Systemversagen oder verfassungsrechtliche Notstandslage) sind nicht erfüllt, wenn eine geeignete vertragsärztliche Alternative vorhanden und zumutbar ist. Die Klägerin, bei der 2004 eine Hirnmetastase im Rahmen eines Lungenkarzinoms diagnostiziert wurde, ließ am 02.02.2006 eine Gamma-Knife-Bestrahlung durchführen und beantragte zuvor Kostenerstattung bei ihrer Krankenkasse in Höhe von 7.542,38 €. Die Beklagte lehnte ab mit der Begründung, die Gamma-Knife-Methode sei nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt; als Alternative stünde eine stereotaktische Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger zur Verfügung. Verschiedene Gutachten und Stellungnahmen wurden eingeholt; Gutachter lagen zu unterschiedlichen Bewertungen hinsichtlich Eignung und Evidenz der Verfahren vor. Das Sozialgericht Koblenz wies die Klage ab, da eine vertragsärztliche Behandlungsmethode vorhanden gewesen sei; die Berufung der Klägerin richtete sich gegen diese Entscheidung. Die Klägerin berief sich auf eine notstandsähnliche, lebensbedrohliche Situation und den Heilungserfolg der Gamma-Knife-Behandlung; die Beklagte hielt an ihrer Verweigerung fest. • Die Berufung ist unbegründet; die bescheide sind rechtmäßig und ein Kostenerstattungsanspruch besteht nicht. • Rechtsgrundlagen und Maßstäbe: § 13 Abs. 3 SGB V (Kostenerstattung), § 135 Abs. 1 SGB V (neue Behandlungsmethoden), § 2 Abs. 1 Satz 1 und 3, § 12 SGB V (allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse und Wirtschaftlichkeitsgebot), grundrechtsbezogene Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Ausnahmesituation. • Sachliche Prüfung: Die stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleuniger stellt eine dem medizinischen Standard entsprechende, allgemein anerkannte vertragsärztliche Behandlung dar und wäre im Fall der Klägerin geeignet und zumutbar gewesen. • Bewertung von Gutachten: Dem Gutachten des Prof. Dr. L und den Ausführungen des Dr. G ist zu folgen; das entgegenstehende Gutachten von Dr. W ist nicht ausreichend substantiiert, um die Nichtgeeignetheit der Linearbeschleuniger-Behandlung darzulegen. • Neue Methode/Anerkennung: Mangelt es an einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses, liegt grundsätzlich eine neue Methode i.S.d. § 135 Abs. 1 SGB V vor; ein alleiniger Abschluss eines Vertrages im Rahmen integrierter Versorgung begründet keine allgemeine Anerkennung. • Ausnahmetatbestände: Ein Anspruch wegen Systemversagens oder aus verfassungsrechtlichen Gründen kommt nicht in Betracht, weil keine konkreten Anhaltspunkte für ein Versäumnis des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegen und eine geeignete vertragsärztliche Alternative existierte. • Kostenentscheidung: Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG; die Revision wurde nicht zugelassen nach § 160 Abs. 2 SGG. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; die Beklagte muss die Kosten der Gamma-Knife-Bestrahlung nicht erstatten. Hintergrund ist, dass der Senat wie das Sozialgericht feststellt, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende vertragsärztliche Behandlung (stereotaktische Bestrahlung mit Linearbeschleuniger) zur Verfügung stand und für die Klägerin geeignet und zumutbar gewesen wäre. Die Gamma-Knife-Methode ist ohne Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses als neue Behandlungsmethode nicht erstattungsfähig, und es liegen keine Anhaltspunkte für ein Systemversagen oder eine verfassungsrechtlich begründete Ausnahme vor. Kosten der außergerichtlichen Vertretung sind nicht zu erstatten; die Revision wurde nicht zugelassen.