L 5 KR 225/09

Kodierung perinataler Schädigung durch Tabakkonsum: P04.2 vor P96.1 • Bei Kodierungsfragen der ICD-10-GM ist maßgeblich die Systematik und Wortwahl der jeweiligen Version; die Abgrenzung zwischen Kapiteln und Codes ist Auslegungsfrage des Verzeichnisses. • Ein spezieller P04-Code (Schädigung durch Tabakkonsum) geht einer allgemeineren P96-Codierung (sonstige perinatale Zustände) vor, sofern die ICD-10-GM Version 2007 Tabak gesondert behandelt. • Ob Nikotin medizinisch als "Droge" zu qualifizieren ist, ist für die Kodierung nach ICD-10-GM 2007 nicht entscheidend, wenn die Systematik der Nomenklatur Tabak und Drogen trennt. • Ärztliche Sachverständigengutachten sind für die Auslegung der ICD-Systematik nicht maßgeblich, da es sich insoweit um eine Rechts- bzw. Verzeichnisauslegungsfrage handelt. Die Klägerin (Krankenhaus) stellte für die stationäre Behandlung eines Neugeborenen nach Geburt im Krankenhaus eine Vergütung in Höhe von 7.923,07 € in Rechnung; Hauptdiagnose war P05.0, als Nebendiagnose kodierte sie P96.1 (Entzugssyndrom durch Einnahme von Drogen). Die Beklagte (Krankenkasse) zahlte zunächst und ließ durch den MDK überprüfen; dieser schlug als Nebendiagnose P04.2 (Schädigung durch Tabakkonsum der Mutter) vor. Die Kasse zahlte nach Abrechnung insgesamt 4.848,01 €; die Klinik klagte auf Nachzahlung von 3.065,11 €. Das Sozialgericht gab der Klinik teilweise Recht und kodierte P96.1; die Kasse berief sich und rügte u.a. Befangenheit eines Gutachters sowie die Systematik der ICD-10-GM 2007, die Tabak gesondert behandle. Der Rechtsstreit betrifft die richtige ICD-Kodierung und damit die zugehörige DRG-Vergütung. • Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet; die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte zusätzliche Vergütung. • Rechtsgrundlage der Abrechnung sind § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG sowie dem Fallpauschalensystem (DRG) nach § 17b KHG; die Zuordnung zu einer DRG erfolgt anhand der Kodierung nach ICD und OPS nach den Kodierrichtlinien 2007. • Die Kodierrichtlinien definieren Haupt- und Nebendiagnose und verlangen, dass Nebendiagnosen medizinisch relevante, das Management beeinflussende Probleme darstellen. • Die entscheidende Frage ist Auslegung der ICD-10-GM 2007: Die Systematik und Wortwahl unterscheiden in der Version 2007 zwischen Tabak und Drogen; P04.2 (Tabakkonsum) ist gegenüber P96.1 (sonstige perinatale Zustände) als speziellere und vorrangige Kodierung anzusehen. • Die Überschrift von P96 als ‚sonstige Zustände‘ zeigt, dass P96 Auffangtatbestände umfasst und nicht vorrangig gegenüber zuvor geregelten spezifischen P00–P04-Codes ist. • Die Ansicht der Klägerin, ein P00–P04-Code müsse immer durch eine zusätzliche genaue Schädigung kodiert werden, widerspricht den Kodierrichtlinien (einschließlich 1602a); es besteht keine generelle Verpflichtung zu einer zusätzlichen Kodierung aus Kapitel XVI. • Ob Nikotin als Droge zu qualifizieren ist, ist keine medizinische Einzelfallfrage, sondern eine Auslegungsfrage des ICD-Verzeichnisses; deshalb sind die eingeholten Gutachten hierfür ohne Entscheidungsrelevanz. • Ein Befangenheitsantrag gegen einen Sachverständigen bedarf keiner gesonderten Entscheidung, da dessen Gutachten für die Rechtsfrage der ICD-Auslegung nicht maßgeblich ist. Die Berufung der Beklagten wird stattgegeben; das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 22.09.2009 wird aufgehoben und die Klage der Klägerin abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Nachzahlung, weil nach der ICD-10-GM 2007 die richtige Nebendiagnose P04.2 (Schädigung des Feten/Neugeborenen durch Tabakkonsum der Mutter) und nicht P96.1 darstellt und damit die ursprünglich von der Beklagten vorgenommene Abrechnung zutreffend war. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen.