L 5 KR 108/10

Herstellungsanspruch bei versäumter Beitrittsfrist zur freiwilligen Krankenversicherung • Bei Vorliegen eines konkreten Beratungsanlasses kann der Krankenversicherungsträger verpflichtet sein, aktiv über die Möglichkeit der freiwilligen Weiterversicherung zu informieren. • Kommt eine Behörde ihrer diesbezüglichen Mitwirkungspflicht schuldhaft nicht nach und ist dies gleichwertig ursächlich für das Versäumnis der Beitrittsfrist, kann der Versicherte im Rahmen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so gestellt werden, als habe er die Frist eingehalten. • Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch ist unabhängig von einer Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu prüfen und kann auch bei Versäumung materiell-rechtlicher Fristen greifen. Der 1976 geborene Kläger war bis 03.12.2007 pflichtversichert wegen Bezuges von Arbeitslosengeld II. Ab 04.12.2007 wurde er in einer stationären Einrichtung untergebracht und erhielt Sozialhilfe; der Sozialhilfeträger erklärte sich bereit, die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung zu übernehmen und schrieb am 07.12.2007 an die Krankenkasse mit der Bitte um Bestätigung einer freiwilligen Weiterversicherung. Die Krankenkasse meldete den Kläger maschinell rückwirkend zum 03.12.2007 ab; ein eigener Beitrittsantrag war nicht zusätzlich eingegangen. Die Betreuerin des Klägers stellte am 17.04.2008 einen Antrag auf freiwillige Weiterversicherung, den die Krankenkasse als verspätet zurückwies, weil die Drei-Monats-Frist nach § 9 Abs. 2 SGB V abgelaufen sei. Das Sozialgericht wies Klage ab; der Kläger legte Berufung ein und rügte, der Sozialhilfeträger habe die Beitrittserklärung weitergeleitet und die Krankenkasse habe auf Grundlage dieses Schreibens aktiv informieren oder bestätigen müssen. • Der Kläger erfüllt die materiellen Voraussetzungen des § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V für den Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung, er hat die Drei-Monats-Anzeigefrist des § 9 Abs. 2 SGB V aber nicht eingehalten. • Eine Wiedereinsetzung nach § 27 Abs. 1 SGB X steht dem Kläger nicht zu; diese Frage hat das Sozialgericht bereits zutreffend behandelt. • Unabhängig davon ist der sozialrechtliche Herstellungsanspruch zu prüfen: Dieser greift, wenn eine Behörde durch fehlerhaftes Verwaltungshandeln nachteilige Folgen für die Rechtsstellung des Versicherten verursacht hat und diese durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln beseitigt werden können. • Vorliegend bestand für die Beklagte ein konkreter Beratungs- und Mitwirkungspflichtanlass, weil der Sozialhilfeträger am 07.12.2007 mitteilte, dass er Sozialhilfe leistet und die Beiträge zur freiwilligen Versicherung übernehmen werde; damit war vorhersehbar, dass der Versicherte die Möglichkeit einer freiwilligen Weiterversicherung nutzen würde. • Die Sachbearbeiterin der Beklagten stellte am 18.02.2008 fest, dass kein Antrag vorlag, unternahm aber keine rechtzeitige weitere Aufklärung oder schriftliche Rückfrage gegenüber dem Sozialhilfeträger bzw. der Betreuerin, obwohl die Drei-Monatsfrist noch lief. • Dieses Unterlassen war objektiv pflichtwidrig und zumindest gleichwertig ursächlich für das Versäumnis der Betreuerin, sodass dem Kläger durch Verlust des originären Versicherungsschutzes ein sozialrechtlicher Nachteil entstanden ist. • Der Herstellungsanspruch gebietet, den Kläger so zu stellen, als habe er die Beitrittsfrist eingehalten; daher ist der Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung ab dem 04.12.2007 anzuerkennen und daraus folgt die Versicherungs- und Beitragspflicht in der Pflegeversicherung gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI. Die Berufung des Klägers ist erfolgreich. Das Urteil des Sozialgerichts Koblenz und der Bescheid der Beklagten werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass der Kläger vom 04.12.2007 bis 06.12.2010 freiwilliges Mitglied der Beklagten in der gesetzlichen Krankenversicherung war und bei der Beigeladenen zu 1 versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers für beide Rechtszüge zu erstatten. Die Revision wurde nicht zugelassen. Begründet wurde dies damit, dass die Krankenkasse ihre Mitwirkungspflichten verletzt hat; diese Pflichtverletzung hat gleichwertig ursächlich zum Fristversäumnis der Betreuerin beigetragen, so dass der sozialrechtliche Herstellungsanspruch zur Anwendung kommt und die Beitrittsfrist als gewahrt zu behandeln ist.