L 5 KR 281/12

Keine Pflichtmitgliedschaft bei übersendender Krankenkasse; Mitgliedschaft bei letzter Krankenkasse nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V • Die Übersendung einer Krankenversicherungskarte begründet regelmäßig keinen Verwaltungsakt über die Feststellung der Versicherungspflicht oder Mitgliedschaft. • Ein Versicherter, der am Stichtag das 55. Lebensjahr überschritten und in den fünf Jahren zuvor nicht gesetzlich versichert war, ist nach § 6 Abs. 3a SGB V nicht kraft Beschäftigung nach § 5 Abs.1 Nr.1 SGB V versicherungspflichtig. • Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung und führt zur Mitgliedschaft bei der zuletzt vor dem Stichtag zuständigen Krankenkasse. • Fehlende formelle Feststellung der Mitgliedschaft durch Verwaltungsakt hindert nicht die Anwendung von § 186 Abs.11 und § 174 Abs.5 SGB V zugunsten der zuletzt zuständigen Krankenkasse. Der 1941 geborene Kläger war zuletzt vor dem 1.4.2007 freiwillig bei der AOK (Beigeladene zu 1) versichert; danach weder gesetzlich noch privat versichert. Am 20.4.2007 wurde eine rückwirkende Meldung über eine Beschäftigungsaufnahme ab 1.4.2007 beim Hotel seines Sohnes an die Beklagte übermittelt; die Beklagte übersandte dem Kläger eine Krankenversicherungskarte und erbrachte Leistungen. Die Deutsche Rentenversicherung stellte im Rahmen einer Betriebsprüfung fest, der Kläger sei gemäß §6 Abs.3a SGB V versicherungsfrei; die Beklagte stornierte daraufhin intern die Mitgliedschaft und hob später den vorläufig gewährten Versicherungsschutz per Bescheid auf. Das SG Koblenz hatte zugunsten des Klägers entschieden und seine Pflichtmitgliedschaft bei der Beklagten festgestellt. Die Beklagte legte Berufung ein; der Senat hat darüber zu entscheiden, ob der Kläger ab 1.4.2007 bei der Beklagten pflichtversichert war oder - subsidiär - bei der Beigeladenen zu 1. • Berufung der Beklagten ist begründet; der Kläger war ab 1.4.2007 nicht pflichtversichert bei der Beklagten. Entscheidend ist, dass der Kläger am Stichtag älter als 55 Jahre war und in den fünf Jahren zuvor nicht gesetzlich versichert, sodass §6 Abs.3a SGB V eine Pflichtversicherung nach §5 Abs.1 Nr.1 SGB V ausschließt. • Für das Vorliegen eines Verwaltungsakts zur Feststellung der Versicherungspflicht fehlen konkrete Anhaltspunkte; es existiert kein nachweisbares Schreiben der Beklagten, das nach Empfängerhorizont als Feststellungsbescheid hätte verstanden werden können, und ein Zugang eines solchen Schreibens ist nicht dargetan. • Die Übersendung der Krankenversicherungskarte begründet nach herrschender Rechtsprechung typischerweise keinen Verwaltungsakt über Versicherungspflicht oder Mitgliedschaft; die Karte dient als Nachweis der Leistungsberechtigung (§15 Abs.2 SGB V) und hat nicht weitergehende Außenwirkung. • Da der Kläger nicht bei der Beklagten kraft Beschäftigung versicherungspflichtig war, kommt vielmehr eine Pflichtmitgliedschaft nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V in Betracht, die denjenigen bei der zuletzt vor dem Stichtag zuständigen Kasse entstehen lässt (§186 Abs.11, §174 Abs.5 SGB V). Vorliegend war dies die Beigeladene zu 1. • Der Kläger war auch nicht rentenversicherungspflichtig nach §5 Abs.1 Nr.11 SGB V, weil die notwendigen Zeiten der Mitgliedschaft in der Anspruchszeit nicht erfüllt sind. • Mangels vorherigem Feststellungsbescheid der Beklagten war eine Rücknahme nach §45 SGB X nicht erforderlich; die Beklagte durfte die Mitgliedschaftsgewährung für die Zukunft aufheben. • Auf den Hilfsantrag ist festzustellen, dass der Kläger seit 1.4.2007 Pflichtmitglied der Beigeladenen zu 1 nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V ist; dies folgt aus der gesetzlichen Regelung über die Zuständigkeit der zuletzt zuständigen Krankenkasse. Die Berufung der Beklagten wird stattgegeben, das Urteil des SG Koblenz aufgehoben und die Klage gegen die Beklagte abgewiesen. Festgestellt wird hilfsweise, dass der Kläger ab dem 01.04.2007 als Pflichtversicherter nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V Mitglied der Beigeladenen zu 1 ist. Die Beigeladene zu 1 hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu ersetzen. Die Revision wird nicht zugelassen. Begründend ist festzuhalten, dass die Beklagte keinen verbindlichen Verwaltungsakt zur Feststellung der Versicherungspflicht erlassen hat und die Übersendung der Krankenversicherungskarte hierfür nicht ausreicht; gleichzeitig schließt §6 Abs.3a SGB V eine Pflichtversicherung der Beklagten wegen Überschreitens des 55. Lebensjahrs aus, sodass die Zuständigkeit der zuletzt versicherten Kasse (Beigeladene zu 1) nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V eintritt.