L 5 KR 213/16

Pflichtversicherung nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V bei fehlendem anderweitigen Anspruch • Ein im Inland zuletzt gesetzlich Krankenversicherter wird nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V pflichtversichert, wenn er keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat. • Eine im Ausland abgeschlossene private Krankenversicherung ist nur dann einem deutschen Versicherungstatbestand gleichzustellen, wenn überstaatliches Recht dies erlaubt; die VO (EWG) 1408/71 enthält vor Inkrafttreten der VO (EG) 883/2004 keine ausdrückliche Gleichstellungsnorm. • Für die Prüfung des anderweitigen Anspruchs ist auf das Sicherungsniveau abzustellen; maßgeblich sind die Anforderungen des § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG (Selbstbehaltsbegrenzung, Mindestumfang von ambulanten und stationären Leistungen). Der Kläger, 1952 geboren, war bis 29.10.1999 in Deutschland gesetzlich krankenversichert, zog 1999–2002 nach Spanien und begründete ab 01.07.2002 wieder seinen Hauptwohnsitz in Deutschland. Er hatte seit 1997 in Spanien eine private Krankenversicherung (später durch Fusion von P S zur DKV S übernommen) mit eingeschränktem Leistungsumfang und Territorialbegrenzungen. Am 23.04.2012 stellte er bei der Beklagten den Antrag auf Feststellung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V; die Beklagte lehnte ab, weil eine spanische Versicherung bestehe und er zuletzt privat versichert gewesen sei. Das Sozialgericht wies die Klage ab. Der Kläger legte Berufung ein und rügte, die spanische Versicherung genüge nicht dem deutschen Sicherungsniveau; er habe bereits seit 01.04.2007 in Deutschland zu gelten. Der Senat prüfte insbesondere den Gleichstellungsanspruch nach einschlägigem EU-Recht und das Sicherungsniveau der spanischen Police. • Voraussetzungen des § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V: Pflichtversicherung setzt voraus, dass kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht und der Betroffene zuletzt gesetzlich versichert war oder bisher nicht versichert war; Beginn mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch (§§ 186 Abs.11, 227, 240 SGB V). • Prüfung des anderweitigen Anspruchs nach Maßstäben des § 193 Abs.3 Satz1 VVG: Eine Krankheitskostenvollversicherung muss ambulante und stationäre Heilbehandlung umfassen und Selbstbehalte auf eine jährliche Belastung von maximal 5.000 € begrenzen. Die spanische Police ist territorial begrenzt, arbeitet mit Kostenerstattung und Höchstgrenzen und gewährleistet die Begrenzung der Selbstbeteiligung nicht; sie erfüllt daher nicht das erforderliche Sicherungsniveau. • Zuletzt gesetzlich versichert i.S. von § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V war der Kläger bis 29.10.1999 in Deutschland. Die spanische private Versicherung ist bei der Prüfung des gesetzlichen Tatbestands nicht einzubeziehen, da das Territorialitätsprinzip gilt, soweit sich aus überstaatlichem Recht nichts anderes ergibt. • Anwendbares EU-Recht: Für den relevanten Zeitraum ist nicht die VO (EG) 883/2004, sondern die VO (EWG) 1408/71 anzuwenden. Letztere enthält keine ausdrückliche Gleichstellungsnorm wie Art.5 Buchst. b der VO 883/2004; eine Gleichstellung aufgrund der damaligen Gemeinschaftsrechtslage ist vorliegend nicht gegeben. • Folge: Mangels anderweitigen Anspruchs und da der Kläger zuletzt gesetzlich versichert war, ist die Pflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V begründet; zuständige Krankenkasse ist diejenige, bei der zuletzt Versicherung bestand (Beklagte). • Kosten- und Revisionsentscheidung: Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten zu tragen; Revision zugelassen wegen grundsätzlicher Bedeutung. Die Berufung des Klägers ist erfolgreich. Das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 25.06.2015 und der Bescheid der Beklagten vom 06.07.2012 werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass der Kläger seit dem 01.04.2007 Mitglied der Beklagten wegen einer Versicherung nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V ist. Die spanische private Krankenversicherung erfüllt nicht das für einen anderweitigen Anspruch erforderliche Sicherungsniveau nach § 193 Abs.3 Satz1 VVG, und die einschlägigen EU-Regelungen der Zeit vor der VO 883/2004 führen nicht zur Gleichstellung. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten; die Revision wird zugelassen.