L 5 KA 1/17

Mitwirkungspflicht bei Abrechnung von Notfallleistungen: Substantiierungspflicht spätestens im Widerspruchsverfahren • Kassenärztliche Vereinigungen dürfen Abrechnungen sachlich-rechnerisch richtigstellen, wenn der Leistungserbringer die Voraussetzungen einer als Notfall abzurechnenden Leistung nicht substantiierend darlegt. • Bei Abrechnung zahlreicher Einzel-EBM-Positionen kann eine Mitwirkungspflicht des Leistungserbringers bestehen; nach § 6 Abs.2 Satz 2 HVM sind nicht vertretbare Umstände im Rahmen der Abrechnung gesondert darzulegen. • Eine bloße ICD-Diagnose und die pauschale Behauptung dringender Behandlungsbedürftigkeit genügen regelmäßig nicht zur Begründung der Notfalleigenschaft; die Substantiierung muss spätestens im Widerspruchsverfahren erfolgen. • Die Kassenärztliche Vereinigung hat durch Hinweis im Abrechnungsbescheid ihre Hinweispflicht erfüllt; sie muss den Leistungserbringer nicht zusätzlich zur Substantiierung auffordern, wenn die Satzung klare Darlegungspflichten vorsieht. Die Klägerin, Trägerin eines Krankenhauses, rechnete im Quartal II/2014 in ihrer Notfallambulanz ambulante Notfallleistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (Beklagte) ab. Die Beklagte nahm mit Bescheid eine sachlich-rechnerische Richtigstellung in Höhe von 1.755,46 € vor und strich u.a. Labor- und radiologische Leistungen, weil sie die Voraussetzungen einer als Notfall abzurechnenden Behandlung nicht als erfüllt ansah. Die Klägerin legte Widerspruch ein und berief sich darauf, dass es sich um Notfälle i.S. des Landesvertrags gehandelt habe; sie habe Begründungen vorgelegt. Die Beklagte hielt die Angaben für unzureichend und verwies auf § 6 HVM sowie Prüfungsmaßstäbe; sie verlangte Substantiierung spätestens im Widerspruchsverfahren. Das Sozialgericht gab der Klägerin teilweise Recht und beanstandete fehlende Einzelfallprüfung durch die Beklagte. Die Beklagte legte Berufung ein; das Landessozialgericht gab der Berufung statt und wies die Klage ab. • Rechtliche Grundlage der Prüfung ist § 106a SGB V; die Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit von Abrechnungen zu prüfen und sachlich-rechnerisch richtigzustellen. • Notfallbehandlungen nach Landesvertrag und § 76 SGB V sind auf Erstversorgung beschränkt; Diagnostik wie Röntgen und Labor ist nur insoweit zulässig, als sie bis zur Regelversorgung unerlässlich ist (§ 3 und § 9 Landesvertrag). • Die Klägerin hat im Abrechnungs- und Widerspruchsverfahren nur ICD-Codes und pauschale Angaben zur dringenden Behandlungsbedürftigkeit vorgetragen; damit hat sie die Darlegungspflicht für die zahlreichen angefallenen Einzel-EBM-Positionen nicht erfüllt. • Das HVM (insbesondere § 6 Abs.2 Satz 2) begründet eine konkretisierte Mitwirkungspflicht des Leistungserbringers, wonach nicht vertretbare Umstände im Abrechnungsverfahren gesondert darzulegen sind; diese Satzungsregelung ist zulässig und eine Grundlage dafür, spätere Ergänzungen im Gericht nicht zuzulassen. • Die Rechtsprechung des BSG (u.a. B 6 KA 5/12 R) verlangt in vergleichbaren Fällen eine Substantiierung spätestens im Widerspruchsverfahren; der Senat folgt dieser Linie unter den hier gegebenen Voraussetzungen. • Die Beklagte hat im Bescheid hinreichend auf die Darlegungspflicht hingewiesen; daher trifft sie kein Verschulden, weil die Klägerin nicht weiter substantiiert hat. • Mangels substantiierten Vortrags war die Entscheidung der Beklagten, die streitigen Leistungen nicht zu vergüten, rechtmäßig; eine umfassende Einzelfallprüfung konnte die Klägerin nicht erzwingen, nachdem sie die erforderlichen Angaben nicht fristgerecht erbracht hatte. Die Berufung der Beklagten ist erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts Mainz wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Beklagte durfte die Abrechnung sachlich-rechnerisch richtigstellen, weil die Klägerin die Voraussetzungen für eine Abrechnung als Notfallleistung nicht ausreichend substantiierte. Nach § 6 Abs.2 Satz 2 HVM und der Rechtsprechung des BSG musste die Klägerin die nicht vertretbaren Umstände bzw. die Besonderheiten jedes einzelnen Falles spätestens im Widerspruchsverfahren darlegen; eine bloße ICD-Angabe und pauschale Behauptung dringender Behandlungsbedürftigkeit genügen nicht. Die Beklagte hat im Bescheid hinreichend auf die Darlegungspflicht hingewiesen, sodass sie nicht verpflichtet war, weitere Fristsetzungen vorzunehmen. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wurde zugelassen.