L 5 KR 125/18

Kein Anspruch auf Kostenübernahme von Medizinal‑Cannabis ohne individuelle, konkret begründete Unzumutbarkeit leitliniengemäßer Therapien • Ein Schreiben im Rahmen eines laufenden Widerspruchsverfahrens stellt nicht ohne eindeutige Antragserklärung einen neuen Leistungsantrag i.S.d. § 13 Abs. 3a SGB V dar. • Eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V tritt nur ein, wenn kein hinreichender Grund für eine Fristverlängerung mitgeteilt wurde; hier hat die Krankenkasse die Frist wegen Einholung eines MDK-Gutachtens wirksam verlängert. • Anspruch auf Versorgung mit Medizinal-Cannabis nach § 31 Abs. 6 SGB V setzt voraus, dass allgemeine, leitliniengerechte Standardtherapien nicht zur Verfügung stehen oder im Einzelfall nach begründeter Einschätzung des behandelnden Arztes nicht angewendet werden können. • Die bloße Befürchtung allgemeiner Nebenwirkungen einer leitliniengerechten Therapie ohne konkrete, individuelle, begründete Prognose reicht nicht aus, um die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V zu erfüllen. • Die Einschätzung des MDK, dass zugelassene und leitliniengerechte Alternativen (z.B. Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab, Azathioprin; Methylphenidat/Atomoxetin bei ADHS) zur Verfügung stehen und nicht als unzumutbar dargelegt sind, rechtfertigt die Kostenablehnung durch die Krankenkasse. Die Klägerin, rentenversichert, leidet an Morbus Crohn und mutmaßlich ADHS und verfügte über eine Ausnahmegenehmigung zum Erwerb von Medizinal‑Cannabis. Nach einem abgelehnten Antrag auf Kostenübernahme beantragte sie mehrfach gegenüber der Beklagten Informationen und übersandte ärztliche Atteste, nachdem der Gesetzgeber die Erstattungsmöglichkeit durch die GKV neu geregelt hatte. Die Beklagte ließ den MDK begutachten und lehnte die Kostenübernahme mit Verweis auf verfügbare, leitliniengerechte Alternativtherapien ab. Die Klägerin machte geltend, diese Alternativen seien wegen zu erwartender Nebenwirkungen im Einzelfall unzumutbar; sie berief sich auf die ärztliche Einschätzung und ihre positive Erfahrung mit Cannabis. Das Sozialgericht gab der Klage statt und verurteilte die Beklagte zur Versorgung; die Beklagte legte Berufung ein. Der Senat prüfte insbesondere, ob ein neuer Antrag nach § 13 Abs. 3a SGB V gestellt wurde und ob die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V für eine Versorgung mit Cannabisblüten vorliegen. • Verfahrensrechtlich: Die Schreiben der Klägerin bezogen sich auf das laufende Widerspruchsverfahren; daher trat keine neue Antragsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V ein. Die Beklagte hatte das MDK eingeholt und die Frist zur Entscheidung wirksam verlängert, sodass keine Genehmigungsfiktion entstand. • Tatbestandlich/rechtlich: § 31 Abs. 6 SGB V setzt voraus, dass allgemeine, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen entweder nicht zur Verfügung stehen oder nach begründeter Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes im Einzelfall wegen der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustands nicht angewendet werden können, und dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf spürbaren Erfolg besteht. • Beweis- und Prognatevaluierung: MDK und beteiligte Fachärzte nannten leitliniengerechte, zugelassene Alternativen zur Behandlung des Morbus Crohn (z.B. Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab, Azathioprin) sowie für ADHS (Methylphenidat, Atomoxetin, psychotherapeutische Maßnahmen). Es wurde nicht hinreichend dargelegt, dass diese Alternativen im Einzelfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu behandlungsbedürftigen Nebenwirkungen führen würden. • Anforderungen an die ärztliche Einschätzung: Für die Annahme, dass Standardtherapien nicht anwendbar sind, bedarf es einer konkreten, individuellen, nachvollziehbaren Risikoabschätzung; allgemeine, statistische oder bloß befürchtete Nebenwirkungswahrscheinlichkeiten genügen nicht. • Ergebniswürdigung: Die vorgelegten Atteste und Stellungnahmen überzeugten den Senat nicht insofern, als sie eine individuelle Unzumutbarkeit der Standardtherapien nach § 31 Abs. 6 SGB V begründen würden. Ebenso fehlte eine ausreichende Evidenz für eine verlässliche Aussicht auf therapeutischen Erfolg von Cannabis bei den relevanten Diagnosen. • Rechtsfolge: Mangels Erfüllung der Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V besteht kein Leistungsanspruch; auch eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V ist nicht eingetreten. Die Berufung der Beklagten ist begründet: Das Urteil des Sozialgerichts Trier wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit Medizinal‑Cannabis durch die gesetzliche Krankenversicherung. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V liegt nicht vor, weil die Schreiben der Klägerin im Rahmen des fortbestehenden Widerspruchsverfahrens zu sehen waren und die Beklagte die Entscheidung fristgerecht unter Einholung eines MDK‑Gutachtens getroffen hat. Soweit ein Anspruch nach § 31 Abs. 6 SGB V geltend gemacht wurde, fehlt es an einer konkreten, individuellen und begründeten darlegungsfähigen Prognose, dass leitliniengerechte, arzneimittelrechtlich zugelassene Standardtherapien für die Klägerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zumutbar sind; allgemeine Befürchtungen vor Nebenwirkungen genügen nicht. Die Kostenentscheidung: keine Erstattung außergerichtlicher Kosten; Revision wurde nicht zugelassen.