L 5 KA 15/21

Leitsatz: Einer Einzelfallprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung von in das Richtgrößenvolumen des Vertragsarztes fallenden Verbandmitteln steht der Vorrang der Richtgrößenprüfung auch dann entgegen, wenn bei dem betroffenen Vertragsarzt keine Richtgrößenprüfung durchgeführt wurde. (Rn.69) 1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14.07.2021 wird zurückgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1); die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2) sind nicht zu erstatten. In Aufhebung des Tenorpunkts 2 des Urteils des Sozialgericht Mainz vom 14.07.2021 trägt die Klägerin 1/3 der Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens sowie 1/3 der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1); der Beklagte und die Beigeladene zu 1) tragen jeweils 1/3 der Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens; weitere außergerichtliche Kosten der Beigeladenen zu 1) und die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2) sind nicht zu erstatten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung der Klägerin ist nach §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, aber unbegründet. Es bedarf vor der gerichtlichen Entscheidung keiner notwendigen Beiladung anderer Krankenkassen oder ihrer Verbände. Zwar ist die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung ein einheitlicher Vorgang, an dem die Krankenkassen und ihre Verbände ein übergreifendes rechtlich geschütztes Interesse haben. Indes ist die Überprüfung der Beigeladenen zu 1) hier ausnahmsweise auf die Klägerin beschränkt, weil es sich um eine von der Klägerin beantragte einzelfallbezogene Prüfung im Hinblick auf die Verordnung von Verbandsmaterialien für einen konkreten, im Prüfzeitraum ausschließlich bei der Klägerin versicherten Patienten handelt (vgl. BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 38/13 R, Rn. 22). Die Klägerin ist rechtsmittelbefugt, weil sie durch das von ihr teilweise angefochtene Urteil formell beschwert ist. Bei isolierter Betrachtung des Tenors des Urteils vom 14.07.2021 scheint die Klägerin mit ihrer Klage erstinstanzlich zwar vollumfänglich obsiegt zu haben. Denn das SG Mainz hat antragsgemäß den angefochtenen Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 10.04.2019 insgesamt aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet; eine Klageabweisung ist nicht erfolgt. Der Urteilstenor ist vorliegend jedoch unter Berücksichtigung der Entscheidungsgründe auszulegen. Denn es handelt sich um den Sonderfall eines Bescheidungsurteils entsprechend § 131 Abs. 3 SGG wegen der nicht ordnungsgemäßen Ausübung des Beurteilungsspielraums des Beklagten. In diesem Fall bestimmt die in den Entscheidungsgründen des Urteils als maßgeblich zum Ausdruck gebrachte Rechtsauffassung des Gerichts die Reichweite der Entscheidung. Ein Bescheidungsurteil beschwert den Kläger, wenn die vom Gericht der Behörde zur Beachtung vorgegebene Rechtsauffassung sich nicht mit seiner eigenen deckt und für ihn ungünstiger ist. Lässt der Kläger ein solches Bescheidungsurteil prozessual rechtskräftig werden, so ist er aufgrund der materiellen Rechtskraftwirkung (§ 141 SGG) in einem nachfolgenden Verwaltungs- oder Klageverfahren mit Einwendungen ausgeschlossen, die das Gericht in die für eine Neubescheidung als maßgeblich vorgegebene Rechtsauffassung nicht übernommen hatte (vgl. BSG, 14.07.2021 - B 6 KA 1/20 R, Rn. 30 f.). Nach diesen Grundsätzen ist die Klägerin durch das Urteil des SG Mainz vom 14.07.2021 teilweise beschwert und kann es insofern mit der Berufung angreifen. Zum einen hat das SG ausweislich der Entscheidungsgründe die Widerspruchsentscheidung des Beklagten, hinsichtlich der verordneten silberhaltigen Wundauflagen Mepilex (Regressmaßnahme 1) und Aquacel (Regressmaßnahme 2) sowie der verordneten Wundauflagen Sorbion Sachet XL (Regressmaßnahme 3) keinen Regress anzuordnen, in der Sache bestätigt. Daher dürfte der Beklagte bei seiner erneuten Bescheidung des Widerspruchs der Beigeladenen zu 1) auf der Grundlage des sozialgerichtlichen Urteils diesbezüglich entgegen dem Begehren der Klägerin wiederum keinen Regress festsetzen. Zum anderen bleiben die Vorgaben des SG an den Beklagten zur erneuten Bescheidung des Widerspruchs hinsichtlich der verordneten Kompressionsbinden Rosidal (Regressmaßnahme 4) und Polsterbinden Rosidal Soft (Regressmaßnahme 5) hinter dem Begehren der Klägerin zurück. Das SG hat dem Beklagten insofern die Vorgabe gemacht, die jeweilige Verordnungsmenge sowie die Verordnung von sterilen Binden neu zu prüfen. Dies entspricht dem Begehren der Klägerin und wird mit der Berufung nicht angegriffen; das insofern rechtkräftige Urteil des SG wird der Beklagte mithin bei seiner Neubescheidung zu berücksichtigen haben. Das SG hat allerdings den Ansatz des Beklagten bestätigt, dass der Regressberechnung die niedrigeren Vertragspreise in Rheinland-Pfalz statt der tatsächlichen, aufgrund der nordrhein-westfälischen Preise entstandenen Kosten zugrunde zu legen seien. Auch wenn die Ausführungen des Beklagten zur Regressberechnung nicht tragend waren, weil der Beklagte einen Regress schon dem Grunde nach abgelehnt hat, würden die darauf bezogenen Ausführungen des SG den Beklagten bei einer erneuten Entscheidung binden, sofern er dann einen Regress festsetzen sollte. Die Klägerin kann diese Maßgabe des SG daher mit ihrer Berufung angreifen. Zulässigerweise verfolgt sie zudem ihren vom SG nicht aufgegriffenen Ansatz weiter, dass bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der verordneten Mengen der jeweiligen Verbandsmaterialien die Verordnungen des mitbehandelnden Vertragsarztes Dr. U zu berücksichtigen seien. Die Berufung der Klägerin ist indes unbegründet. Das Urteil des SG Mainz vom 14.07.2021 beschwert die Klägerin materiell nicht. Sie hat keinen Anspruch darauf, dass dem Beklagten entsprechend ihrem Begehren weitere rechtliche Vorgaben für die Neubescheidung des Widerspruchs der Beigeladenen zu 1) gegen den Prüfbescheid vom 20.09.2016 gemacht werden. Denn der im Streit stehende Regress wegen der unwirtschaftlichen Verordnung von Verbandmitteln im Einzelfall des Versicherten der Klägerin in den Quartalen 3/2012 bis 1/2016 kann schon dem Grunde nach nicht rechtmäßig gegen die Beigeladene zu 1) festgesetzt werden. Zwar ist die vom SG ausgesprochene Aufhebung des Widerspruchsbescheides nebst Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1) gegen den Prüfbescheid vom 20.09.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts von der Berufung der Klägerin unberührt und bindet die Beteiligten und den Senat, weil weder der hierdurch beschwerte Beklagte noch die ebenfalls beschwerte Beigeladene zu 1) ein Rechtsmittel gegen das sozialgerichtliche Urteil eingelegt haben. Fehlt es materiell-rechtlich aber schon dem Grunde nach an der Berechtigung der Prüfgremien, aufgrund einer Einzelfallprüfung einen Regress gegen die Beigeladene zu 1) festzusetzen, so kann die Klägerin nicht beanspruchen, dass bei der Neubescheidung über die vom SG vorgegebene Rechtsauffassung hinaus weitere für die Beigeladene zu 1) ungünstige Einwendungen der Klägerin Beachtung finden müssen. Die Voraussetzungen für einen Regress wegen der unwirtschaftlichen Verordnung von Verbandmitteln im Einzelfall des Versicherten der Klägerin in den Quartalen 3/2012 bis 1/2016 lagen nicht vor. Rechtsgrundlage der Einzelfallprüfung auf Antrag einer Krankenkasse war in den streitigen Quartalen § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V aF in Verbindung mit § 10 Abs. 2 PV. § 10 Abs. 2 PV sah die arztbezogene Prüfung im Einzelfall für ärztliche Leistungen und Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln vor. Danach konnte zwar grundsätzlich ein Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung im Einzelfall festgesetzt werden, jedoch hatte insoweit die Richtgrößenprüfung nach § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V aF Vorrang (vgl. BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R, Rn. 31; 17.02.2016 - B 6 KA 3/15 R, Rn. 44). Bei der Richtgrößenprüfung wird das gesamte Verordnungsvolumen des Vertragsarztes oder der Praxis mit dem Volumen verglichen, das sich aus der Multiplikation der vereinbarten Richtgröße mit der Fallzahl ergibt; die Überschreitung des Richtgrößenvolumens löst eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 5a SGB V aF unter den dort genannten Voraussetzungen aus (vgl. § 84 Abs. 6 SGB V aF). Nach § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V aF löst (erst) eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert eine Ersatzpflicht des Vertragsarztes aus. Der Gesetzgeber hat hierdurch einen Toleranzbereich normiert, der von den Prüfgremien und den Gerichten hinzunehmen ist; die Regelung in § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V aF wirkt mithin (auch) zugunsten der Vertragsärzte und darf insofern nicht leerlaufen (vgl. BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R, Rn. 31, 34). Deshalb kann die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise in Einzelfällen - anders als deren Zulässigkeit - neben einer Prüfung nach Richtgrößen nicht (mehr) geprüft werden (vgl. BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R, Rn. 31). Der vorliegend von der Klägerin beantragten Einzelfallprüfung der Verordnungen von Verbandmitteln für ihren Versicherten steht der Vorrang der Richtgrößenprüfung entgegen. Verbandmittel gehören zu den Leistungen nach § 31 SGB V, die gemäß § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V aF in das Richtgrößenvolumen einbezogen waren (vgl. BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 18/14 R, Rn. 46); eine Ausnahmeregelung (vgl. dazu BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 3/15 R, Rn. 44) für die hier in Rede stehenden Verbandmittel enthielten die Richtgrößenvereinbarungen für die Jahre 2012 bis 2016 nicht. Im Streit stehen des Weiteren bei den von der Klägerin begehrten Regressmaßnahmen ausschließlich Aspekte der Unwirtschaftlichkeit, nicht hingegen die Unzulässigkeit der Verordnungen. Schließlich gibt es keine nähere normative Konkretisierung des allgemeinen in § 12 Abs. 1 SGB V normierten Wirtschaftlichkeitsgebots, gegen die die Beigeladene zu 1) mit ihrer von der Klägerin und der Prüfungsstelle beanstandeten Verordnungsweise verstoßen haben könnte. Im Raum steht ausschließlich die unzureichende Beachtung des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Überschreitung der erforderlichen Mengen an Verbandmitteln (Regressmaßnahmen 4 und 5) und durch Verordnung teurerer Verbandmittel anstelle von medizinisch gleichwertigen preiswerteren Alternativprodukten (Regressmaßnahmen 1 bis 4). Ein Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise setzt indes im Regelfall eine Konkretisierung der allgemeinen Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsprinzips voraus, die es dem Arzt ermöglicht, seine Behandlungsweise daran auszurichten, und die ihn davor schützt, dass eine nicht offensichtlich regelwidrige Behandlungsweise im Nachhinein auf der Grundlage ganz allgemeiner Erwägungen zu möglichen Alternativen als unwirtschaftlich bewertet wird (vgl. BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R, Rn. 24; 17.02.2016 - B 6 KA 3/15 R, Rn. 46). Hier gibt es weder eine solche Konkretisierung noch eine spezifische Prüfmethode, die als Ergänzung und nicht als Konkurrenz zu der allgemeinen Regelprüfmethode der Richtgrößenprüfung angesehen werden könnte (anders beim sogenannten Zielfeldregress: BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R, Rn. 24). Ohne Erfolg machen die Klägerin und der Beklagte geltend, dass die Einzelfallprüfung hier nicht gegenüber der Richtgrößenprüfung nachrangig sei, weil eine Richtgrößenprüfung bei der Beigeladenen zu 1) in den streitigen Quartalen nicht durchgeführt worden sei. Zwar weist der Beklagte zutreffend darauf hin, dass das Urteil des BSG vom 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R eine Konstellation betraf, in der gegen die von der Einzelfallprüfung betroffene Berufsausübungsgemeinschaft auch ein Richtgrößenregress aufgrund einer Richtgrößenprüfung festgesetzt worden war (vgl. hierzu BSG, 11.09.2018 - B 6 KA 15/18 R). Auch verwendet das BSG bei seinen Ausführungen zum Rangverhältnis der Prüfverfahren verschiedentlich die Formulierung, dass „neben“ (bzw. „daneben“) einer Richtgrößenprüfung keine Einzelfallprüfung wegen Unwirtschaftlichkeit statthaft sei (vgl. BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R, Rn. 30, 31; 13.05.2015 - B 6 KA 18/14 R, Rn. 45). Nach Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen in § 84 Abs. 6, § 106 Abs. 5a SGB V aF schließt nach Auffassung des Senats jedoch bereits die Möglichkeit einer Richtgrößenprüfung eine Einzelfallprüfung hinsichtlich der hier im Raum stehenden Missachtung (nur) des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots im Einzelfall aus. Denn die vom BSG (11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R, Rn. 31, 34) zu Recht zur Begründung des Vorrangs der Richtgrößenprüfung angeführten Erwägungen gelten gleichermaßen, wenn die von der Krankenkasse im Einzelfall beanstandeten Verordnungen rechtlich Gegenstand einer Richtgrößenprüfung hätten sein können, weil die verordneten Leistungen - wie hier - dem Richtgrößenvolumen unterfielen. Die vom Gesetzgeber zum Schutz des Vertragsarztes vorgesehene Toleranzgrenze für sein gesamtes Verordnungsvolumen von Leistungen nach § 31 SGB V würde unterlaufen, wenn es der freien Wahl der Prüfgremien überlassen wäre, anstelle der Richtgrößenprüfung Einzelfallprüfungen durchzuführen. Führen nämlich die im Einzelfall als unwirtschaftlich beanstandeten Verordnungen zusammen mit allen anderen in das Richtgrößenvolumen fallenden Verordnungen des Vertragsarztes zu einer Überschreitung im Sinne von § 84 Abs. 6 Satz 4 SGB V aF, so könnte bei der dann unter den Voraussetzungen des § 106 Abs. 5a SGB V aF ausgelösten Richtgrößenprüfung ein Regress nur unter Beachtung der gesetzlichen Einschränkungen festgesetzt werden. Dass diese Einschränkungen dem Vertragsarzt nur dann zugute kommen sollten, wenn auch tatsächlich eine Richtgrößenprüfung eingeleitet wurde (und obwohl er selbst die Wahl des Prüfverfahrens nicht beeinflussen kann), entspricht ebenso wenig der Regelungsintention des Gesetzgebers wie dies in der vom BSG entschiedenen Konstellation der Fall war. Sollte der Vertragsarzt hingegen trotz einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise in einem Einzelfall mit seinem gesamten Verordnungsvolumen von Leistungen nach § 31 SGB V sein Richtgrößenvolumen nicht überschreiten, so scheidet eine Richtgrößenprüfung von vornherein aus; der Vertragsarzt muss dann erst Recht vor einem Regress wegen Unwirtschaftlichkeit geschützt sein, damit er nicht schlechter steht als diejenigen Vertragsärzte, die insgesamt ein Verordnungsvolumen oberhalb des Richtgrößenvolumens erreichen, also im Durchschnitt pro Fall „teurer“ verordnen. Angesichts der gesetzlichen Systematik von § 84, § 106 SGB V aF lag es mithin nicht in der Hand der Prüfgremien, keine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnung von Leistungen nach § 31 SGB V anhand des Richtgrößenvolumens vorzunehmen und stattdessen auf Antrag der Krankenkassen Einzelfallprüfungen wie die vorliegende einzuleiten. Wenn die vorrangigen Prüfungen anhand des Richtgrößenvolumens nicht stattfanden, so eröffnet diese Praxis nicht den Weg zu den nachrangigen Einzelfallprüfungen wegen Unwirtschaftlichkeit unter dem Gesichtspunkt der Missachtung des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots. Die Kostenentscheidung für das Berufungsverfahren beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2, § 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Es entsprach der Billigkeit, die Erstattung nur der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1) anzuordnen, da nur diese sich durch Antragstellung einem eigenen Kostenrisiko ausgesetzt hat (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO). Der Senat ändert die Kostenentscheidung des SG ab, da diese entgegen § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 1 VwGO nicht dem materiellen Urteilsgehalt entspricht. Hierzu ist der Senat auch zulasten der Klägerin befugt; das Verbot der reformatio in peius gilt insofern nicht (vgl. BSG, 07.04.2022 - B 5 R 24/21 R, Rn. 31). Bei Beachtung der Rechtsauffassung des SG muss der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung dem Widerspruch gegen den Prüfbescheid vom 20.09.2016 hinsichtlich Regressmaßnahmen 1 bis 3 wiederum stattgeben; denn insofern hatte das SG die Entscheidung des Beklagten für rechtmäßig erachtet. Mithin ist die Klägerin mit ihrem Klagebegehren beim SG in der Sache teilweise unterlegen; dies ist bei der dann auf § 155 Abs. 1, § 154 Abs. 3, § 162 Abs. 3 VwGO beruhenden Kostenentscheidung zu berücksichtigen. Klarzustellen ist nach § 159 VwGO zudem die Art der Kostentragung zwischen dem Beklagten und der Beigeladenen zu 1), wobei der Senat nach § 159 Satz 1 VwGO, § 100 Zivilprozessordnung (ZPO) den Regelfall einer Kostentragung nach Kopfteilen als angemessen erachtet. Die Revision wird nicht zugelassen, da Revisionszulassungsgründe (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGG) nicht vorliegen. Die streitentscheidende Rechtsfrage zum Vorrang der Richtgrößenprüfung gegenüber der Einzelfallprüfung wegen der Unwirtschaftlichkeit der Verordnung von Verbandmitteln stellt sich seit der Gesetzesänderung zum 01.01.2017 nicht mehr. Die Beteiligten streiten über eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall betreffend die Verordnung von Verbandmitteln in den Quartalen 3/2012 bis 1/2016. Die Ärzte der Beigeladenen zu 1) bilden in K im Bezirk der Beigeladenen zu 2) eine Berufsausübungsgemeinschaft und sind zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Frau K ist Ärztin für Innere Medizin mit Schwerpunkt Phlebologie, Dr. B ist Arzt für Chirurgie, Gefäßchirurgie mit Schwerpunkt Phlebologie. Die Klägerin stellte mit Schreiben vom 07.06.2016 einen Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen von Verbandmitteln betreffend die Quartale 3/2012 bis 1/2016 im Falle ihres Versicherten M S (geboren 1953, verstorben 2018). Der Versicherte leide nach ihren Unterlagen an Ulcus cruris und einer Elephantiasis. Die verordneten Mengen an Verbandmitteln seien nicht nachvollziehbar. Insbesondere die Verordnungen von Sorbion Sachet S und Rosidal Binden würden in Frage gestellt. Auch seien die Verordnungen anderer Ärzte mit in die Beurteilung einzubeziehen. Sie fügte für die genannten Quartale alle Verordnungsimages der Beigeladenen zu 1) sowie eine anonymisierte Gesamtübersicht über dem Versicherten verordnete Verbandmittel und Arzneimittel bei; auf diese wird zur Ergänzung des Tatbestands Bezug genommen (Bl. 1 bis 52 der Verwaltungsakte). Die Beigeladene zu 1) erhielt Gelegenheit zur Stellungnahme. Die Beigeladene zu 1) erläuterte durch Frau K (im Folgenden einheitlich: die Beigeladene zu 1), dass der Versicherte sechs- bis zehnmal wöchentlich manuelle Lymphdrainage benötige. Daher komme es vermehrt zur Verschreibung von Verbandmaterialien. Ohne Verbände würde die Behandlung nichts bewirken. Erfahrungsgemäß könnten die Verbände bis zu zehnmal benutzt werden, dann verlören sie an Elastizität. Der Stellungnahme waren eine Fotodokumentation der Wundsituation im zeitlichen Verlauf seit 2006, diverse Befundberichte sowie Schreiben sowohl an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) als auch an die Klägerin beigefügt. Mit Prüfbescheid vom 20.09.2016 setzte die Prüfungsstelle der Gemeinsamen Prüfungseinrichtung für die Wirtschaftlichkeitsprüfung in Rheinland-Pfalz gegenüber der Beigeladenen zu 1) einen Regress in Höhe von 28.511,74 € (netto) fest. Dem lagen folgende Regressmaßnahmen zugrunde: 1. Regress in Höhe der Differenz zwischen der jeweiligen verordneten silberhaltigen Wundauflage Mepilex Ag Schaumverband 10x10 cm und des entsprechenden silberfreien Wundverbands (Mepilex 10x12 cm) in Höhe von 440,79 € im Quartal 4/2012, 632,51 € im Quartal 1/2013, 376,98 € im Quartal 2/2013 und 188,49 € im Quartal 3/2013 (jeweils netto, zusammen 1.638,77 €). 2. Regress in Höhe der Differenz zwischen der jeweiligen verordneten silberhaltigen Wundauflage Aquacel Ag Kompressen 10x10 cm und der entsprechenden silberfreien Wundauflage (Aquacel Extra 10x10 cm) in Höhe von 138,90 € im Quartal 2/2013, 75,96 € im Quartal 3/2013, 2,34 € im Quartal 4/2013 und 94,16 € im Quartal 1/2014 (jeweils netto, zusammen 311,36 €). 3. Regress in Höhe der Differenz zwischen den verordneten teureren Wundauflagen Sorbion Sachet XL 25x45 cm zu den vergleichbaren günstigeren Wundauflagen (hier Zetuvit Plus 20x40 cm) in Höhe von 1.826,72 € im Quartal 2/2015, 1.702,55 € im Quartal 3/2015, 2.596,14 € im Quartal 4/2015 und 2.358,72 € im Quartal 1/2016 (jeweils netto, zusammen 8.483,83 €). 4. Regress hinsichtlich der über den ermittelten Quartalsbedarf von 40 Kompressionsbinden (Rosidal K diverse Größen) hinausgehenden Verordnungen. Zusätzlich Regress in Höhe der Preisdifferenz zwischen sterilen und unsterilen Binden, soweit Rosidal K steril Binden anstelle der unsterilen Binden rezeptiert wurden. Die entspricht 229,75 € im Quartal 3/2012, 1.091,27 € im Quartal 4/2012, 1.209,52 € im Quartal 1/2013, 1.658,05 € im Quartal 2/2013, 1.669,90 € im Quartal 3/2013, 1.272,04 € im Quartal 4/2013, 1.365,67 € im Quartal 1/2014, 1.362,32 € im Quartal 2/2014, 841,90 € im Quartal 3/2014, 1.644,53 € im Quartal 4/2014, 1.848,14 € im Quartal 1/2015, 1.796,54 € im Quartal 2/2015 und 786,69 € im Quartal 4/2015 (zusammen 16.776,32 €). 5. Regress hinsichtlich der über den ermittelten Quartalsbedarf von 40 Polsterbinden (Rosidal Soft) hinausgehenden Verordnungen in Höhe von 63,55 € im Quartal 4/2012, 275,91 € im Quartal 1/2013, 63,55 € im Quartal 2/2013, 64,20 € im Quartal 3/2013, 64,20 € im Quartal 4/2013, 68,90 € im Quartal 2/2014, 279,65 € im Quartal 3/2014, 70,25 € im Quartal 4/2014, 70,25 € im Quartal 1/2015 und 281,00 € im Quartal 2/2015 (zusammen 1.301,46 €. Zu den Einzelheiten der von der Prüfungsstelle zugrunde gelegten Verordnungen und der Berechnungen wird auf die Aufstellungen im Prüfbescheid (dort S. 4 bis 13 und 32 bis 40; Bl. 165R bis 160 und 151R bis 147R der Verwaltungsakte) Bezug genommen. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass bei dem Versicherten in den Quartalen 3/2012 bis 1/2016 die Diagnosen Lymphödem, anderenorts nicht klassifiziert, Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration und Entzündung sowie venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) dokumentiert worden seien. Die eingereichten Aufnahmen und Arztbriefe stammten aus einem Zeitraum von 2006 bis 2016. Der Verlauf der Wundsituation sei ersichtlich. Nicht eindeutig gingen aus den Unterlagen die Wundgröße, die Auswahl und Häufigkeit der Therapie sowie die Wahl und Eignung der verordneten Verbandstoffe hervor. Die Angaben in den Arztbriefen ließen sich teilweise nicht mit den beigefügten Fotoaufnahmen in Einklang bringen. Über Jahre hinweg werde berichtet, dass sich unter der Behandlung die Ulcusverhältnisse und -größe sowie der Wundzustand verbesserten. Jedoch erscheine der Zustand des rechten Unterschenkels über die Jahre mehr oder weniger unverändert. Des Weiteren seien den vorliegenden Unterlagen keine Details zur Kompressionstherapie zu entnehmen. Bei dem Versicherten seien 2006 die Diagnosen einer Elephantiasis bei primärem Lymphödem, einer gamaschenförmigen Sklerosierung des rechten Unterschenkels bei Zustand nach Lymphknoten- und Lymphbahnentfernung 1973 und 2008 die Diagnosen einer venösen Insuffizienz Stadium IV sowie eines Ulcus cruris varicosum gestellt worden. Die Prüfungsstelle gehe aufgrund der Fotodokumentation davon aus, dass die Länge des Bereichs der Ulcuszone am rechten Unterschenkel ca. 30 cm betrage. Der Umfang des zu versorgenden rechten Unterschenkels werde im Bereich der Wundfläche auf 45 cm geschätzt. Somit ergebe sich eine Fläche von 1.350 cm². Innerhalb dieser Fläche bestünden multiple Ulcera, wobei die Lokalität und die Ausdehnung dieser Ulcera in den zu prüfenden Quartalen wechsele. Die Fläche der reinen Ulcera liege deutlich unter der Fläche der gesamten Ulcuszone, sie werde über die Quartale hinweg auf ca. 1/3 der Fläche der Ulcuszone geschätzt. Somit ergebe sich eine zu versorgende Wundfläche von 450 cm². Teilweise wiesen die Wunden eitrige, fibrinhaltige oder nekrotische Beläge auf. Des Weiteren würden ödematöses, fragiles Granulationsgewebe, infizierte Wundränder und eine bakterielle Besiedelung der Wunde beschrieben. Auf Grund der starken Wundexsudation und der hierdurch bedingten Durchnässung der Wunde seien mehrmals tägliche Verbandwechsel notwendig gewesen. Die Angaben zur Häufigkeit der Verbandwechsel lägen zwischen dreimal wöchentlich und bis zu sechsmal täglich. Teilweise sei bis zu zweimal täglich manuelle Lymphdrainage als Entstauungstherapie durchgeführt worden. (zu 1. und 2.) Nach dem Wirkprinzip der in den Quartalen 4/2012 bis 1/2014 verordneten silberhaltigen Wundauflagen sollten Silberionen mit den Proteinen der Wundkeime Komplexe bilden, wodurch es zu einem Funktionsverlust zum Beispiel von Zellmembranen komme. Es sei jedoch festzuhalten, dass sich aus den zum Verordnungszeitpunkt vorliegenden Veröffentlichungen kein Hinweis auf einen Vorteil silberhaltiger Wundauflagen gegenüber Wundauflagen ohne Silberionenbeschichtung ergebe. Silberionen seien zytotoxisch. Eine möglichst kurze Anwendungsdauer erscheine diesbezüglich vorteilhaft. Der generelle Einsatz von silberhaltigen Wundauflagen auch bei infizieren Wunden sei umstritten; es werde stattdessen Octenidin und Polyhexanid empfohlen. Bei ungeklärter in-vivo-Wirksamkeit, potenzieller Toxizität und vergleichsweise hohen Preisen sollten silberhaltige Wundauflagen daher restriktiv eingesetzt werden. Eine Anwendung solle im Kontext eines Wundmanagementprotokolls erfolgen. Die Indikation und Auswahl eines Silberverbands sollten dokumentiert sowie regelmäßig die Wirksamkeit des Silberverbands beurteilt werden. Würden silberhaltige Verbände eingesetzt, erscheine eine gezielte, kurzzeitige Anwendung sachgerecht. Verordnungen über einen längeren Zeitraum, ohne dokumentierte Hinweise auf einen sichtbaren Behandlungserfolg und bei Wunden ohne Zeichen und Symptomen einer Wundinfektion würden als unwirtschaftlich erachtet. Hier sei die vorliegende Wunddokumentation unzureichend. Sie könne weder eine Indikation für silberhaltige Wundauflagen noch eine regelmäßige Überprüfung der Wunde und der Wirksamkeit der verordneten silberhaltigen Verbände im Prüfzeitraum eindeutig belegen. Darüber hinaus seien Verordnungen von silberhaltigen Wundauflagen über sechs Quartale hinweg kritisch zu sehen. Die Verordnungen der silberhaltigen Wundauflagen seien daher bezüglich des Silberanteils unwirtschaftlich. Es werde aber anerkannt, dass saugende Wundverbände ohne Silberionen zur Behandlung der exsudierenden Wunde notwendig gewesen seien. Die verordnete Menge pro Quartal werde dabei nicht beanstandet. Es sei die Differenz zwischen den von der Apotheke abgerechneten Preisen der jeweiligen verordneten silberhaltigen Wundauflagen und den Vertragspreisen (Lauer-Taxe) entsprechender Wundauflagen ohne Silber zu regressieren. (zu 3.) Zu den in den Quartalen 2/2015 bis 1/2016 verordneten Wundauflagen Sorbion Sachet XL hätten preiswertere Saugkompressen mit Superabsorber zur Verfügung gestanden, so dass die Verordnung des hochpreisigen Produkts unwirtschaftlich gewesen sei. Aus der Verordnungsmenge sei ersichtlich, dass die Saugkompresse mit Superabsorber knapp einmal am Tag gewechselt worden sei. Im Allgemeinen könne die Wundauflage Sorbion Sachet bis zu vier Tage auf der Wunde belassen werden. Die Verordnungsmenge erscheine dennoch bei der Wundsituation nicht unzweifelhaft unwirtschaftlich. Jedoch erscheine die Abmessung der Wundauflage sehr groß. Gerade wenn eine derartig große Wundauflage als notwendig erachtet werde, sei ein Produkt- und Preisvergleich durchaus in Erwägung zu ziehen. Es stünden verschiedene Saugkompressen mit Superabsorber zur Verfügung, deren Preise teilweise stark differierten. Es seien keine Gründe ersichtlich, die gegen die Verordnung von wesentlich günstigeren und vergleichbaren Saugkompressen wie etwa Zetuvit Plus gesprochen hätten. Die Preisdifferenz zu Zetuvit Plus sei demnach zu regressieren. (zu 4.) Hinsichtlich der in den Quartalen 3/2012 bis 2/2015, 4/2015 und 1/2016 verordneten Kompressionsbinden Rosidal K (verschiedene Abmessungen) sei eine Unwirtschaftlichkeit zum einen insoweit festzustellen, als teilweise teurere sterile Binden verordnet worden seien anstelle der ausreichenden unsterilen Binden. Die Preisdifferenz sei zu regressieren. Zum anderen seien die über den Quartalsbedarf hinausgehenden Verordnungen unwirtschaftlich und zu regressieren. Es lägen keine konkreten Angaben zu der Kompressionstherapie vor, so dass nicht ersichtlich sei, an welchem Teil des Beines der Kompressionsverband angelegt worden sei. Die Prüfungsstelle müsse daher den Umfang des benötigten Materials schätzen. Sie gehe von einem täglichen Bedarf von zehn Binden aus. Bei zweimal wöchentlicher Wäsche benötige man 40 Binden. Bei nach Herstellerangaben bis zu 50 möglichen Waschgängen und einer Lebensdauer der Binden in Abhängigkeit vom Gebrauch werde eine komplette Erneuerung des Kompressionsmaterials einmal im Quartal für sachgerecht erachtet, so dass sich ein Quartalsbedarf von 40 Binden ergebe. Es sei kein Grund ersichtlich, weshalb die Binden nur wie angegeben zehnmal statt wie nun angenommen 24 Mal verwendet werden könnten. Im Übrigen stelle sich bei einem bis zu sechsmal täglichen Verbandwechsel generell die Frage nach der medizinischen Sinnhaftigkeit des Kompressionsverbandes. (zu 5.) Hinsichtlich der in den Quartalen 3/2012 bis 1/2016 verordneten Polsterbinden Rosidal Soft werde aus den gleichen Gründen eine Quartalsmenge von 40 Binden für ausreichend erachtet, so dass die darüberhinausgehenden Verordnungen unwirtschaftlich und zu regressieren seien. Alle weiteren verordneten Verbandmaterialen wurden als wirtschaftlich bestätigt. Zur Begründung ihres fristgerechten Widerspruchs machte die Beigeladene zu 1) geltend, dass es für die sehr selten und extrem belastende Erkrankung des Versicherten keinen Behandlungsstandard, Leitlinien oder Empfehlungen der Fachgesellschaften gebe. Man habe dem Versicherten bestmöglich helfen wollen und gehofft, einen Weg zu finden, die Symptome zu bessern. So sei z.B. die Verordnung von silberhaltigen Wundauflagen zu verstehen und durch die Therapiefreiheit gedeckt. Im Übrigen habe vor der Regressmaßnahme keine Beratung stattgefunden. Unter Vorlage von weiteren Auszügen aus der Behandlungs- und Verordnungsdokumentation bis Ende 2017, weiteren Fotos der Wundsituation sowie Fotos der angewandten Verbandstechnik und der benötigten Materialien wurde ausgeführt, dass sich der Versicherte seit 2006 bis Ende 2017 im Wechsel mit der Praxis Dr. U (Facharzt für Dermatologie) in ihrer kontinuierlichen Behandlung befunden habe. Die Papilomatose der Zehen habe im Verlauf zugenommen, die kragenförmige Schwellung variiere je nach Stauungszustand, mindestens zweimal jährlich trete eine Wundrose (Erysipel) auf, welche antibiotisch behandelt werden müsse, zudem liege eine chronische Interdigitalmykose vor. Es sei im Wechsel immer wiederkehrend zu Verbesserungen und Verschlechterungen, besonders in Abhängigkeit der rezidivierenden Erysipele, gekommen. Über die Jahre sei der Befund unter der Therapie stabil geblieben. Die Beinumfänge variierten je nach Befundsituation. Es seien regelmäßig manuelle Lymphdrainagen (fünfmal wöchentlich, zweimal täglich jeweils eine Stunde mit anschließender Kompressionsbandagierung) erforderlich. Wegen der massiven Wund- und Lymphsekretion seien enorme Mengen von Verbandmitteln benötigt worden, da der Verband zwei- bis sechsmal täglich habe gewechselt werden müssen. Pro Verband würden beim Versicherten ein elastischer Schlauchverband, drei Polsterbinden und fünf bis sechs elastische Kurzzugbinden in verschiedenen Größen sowie Fixierpflaster benötigt. Die sehr nassen Verbände seien Nährböden für bakterielle Infektionen gewesen. Erysipele seien (in den Prüfquartalen) am 22.10.2012, 16.05.2013, 30.04.2014, 26.11.2014, 15.04.2015, 22.05.2015, 10.09.2015 aufgetreten. Es komme jeweils zu enormen Befundveränderungen mit massiver Umfangsvermehrung des gesamten Beins außer im Bereich der Lipodermatosklerose, Vergrößerung und stärkerer Sekretion der Ulcera und enormem Anschwellen des Lymphödems. Die Wundverhältnisse seien schwer therapierbar und der Wundgrund oft über längere Zeit unverändert geblieben. (zu 1. und 2.) Die starke Exsudation der Wunden und die ständig wiederkehrende Wundinfektion habe zum Gebrauch von silberhaltigen Wundauflagen veranlasst. Es sei häufig ein schneller Wechsel der Behandlungsstrategie erforderlich gewesen. Silberhaltige Wundauflagen unterstützten in den Wundinfektionsphasen und dienten zur Bekämpfung von bakterieller Kontamination und Infektion (Hinweis auf Deutsches Ärzteblatt, 20.06.2013: Wie Silber die Wirkung von Antibiotika verstärkt). Ziel sei es gewesen, die Infektionshäufigkeit einzudämmen bzw. zu verhindern, da zahlreiche Versuche mit anderen Präparaten der modernen Wundtherapie nie den gewünschten Erfolg erreicht hätten. Es drohe andernfalls eine generalisierte Infektion mit der Gefahr einer Beinamputation und einer zum Tod führenden Situation. Mepilex Ag sei die einzige bekannte Wundauflage, die kein Silber in die Wunde abgebe. Sie sauge das Wundsekret auf und bekämpfe innerhalb der Wundauflage die Keime. Das beschädigte Gewebe werde somit nicht zusätzlich gereizt. Beide Wundauflagen (Mepilex Ag und Aquacel Ag) seien „den Wunden entsprechend dem Exsudatmanagement durch Einsatz phasenadaptierter Wundauflagen gewählt“ worden. Man wisse ebenso wie die Patienten, dass silberhaltige Wundauflagen maximal 14 Tage am Stück zur Behandlung geeignet seien, dann werde ein anderes Produkt ohne Silber „für einige Zeit“ genutzt, bevor wieder silberhaltige Wundauflagen eingesetzt werden könnten. Insbesondere im Blick auf die erhebliche Schwierigkeit der Behandlung sei es gestattet gewesen, im Rahmen der Therapiefreiheit neue Behandlungsstrategien zu testen. Die Wundauflagen Mepilex Ag und Aquacel Ag seien bei einem Behandlungszeitraum von zehn Jahren nur in jeweils vier bzw. sechs Quartalen verordnet worden. (zu 3.) Mit Sorbion Sachet sei die über den Wunden liegende Fibrinpersistenz und die damit verbundene Wundheilungsstörung, die Epithelisierung und gesunde Granulation behandelt worden. Durch die extrem hohe Saugkraft sei nur noch zweimal täglich, selten einmal täglich statt zuvor bis zu sechsmal täglich ein Verbandwechsel notwendig gewesen. Es seien einige Wundauflagen getestet und die Qualität und Saugfähigkeit verglichen worden. Nur mit der Auflage von Sorbion sei ein gewisser Tragekomfort gewährleistet worden und es sei nicht direkt nach dem Anlegen zum Austritt neuer Lymphflüssigkeit sowie Wundexsudation in den Kompressionsverband gekommen. Die benannten Zetuvit Plus Saugkompressen hätten keine vergleichbare Saugkraft. Im Quartal 1/2017 habe man Zetuvit Plus verordnet, die eine enorm negative Wundveränderung verursacht hätten; man kehre deswegen zu Sorbion Sachet zurück. (zu 4. und 5.) Die teilweise einzeln verpackten sterilen Binden seien ein zusätzlicher Versuch gewesen, die Anzahl der Erysipele zu reduzieren. Die verordneten Mengen von Kurzzug- und Polsterbinden seien über einen Zeitraum von 15 Quartalen nicht unwirtschaftlich. Es handele sich um insgesamt 1360 Kurzzugbinden, also rund 90 Kurzzugbinden pro Quartal, von denen pro Verband mindestens sechs benötigt würden, so dass keine zu viel sei. Entsprechend sei es bei insgesamt 630 Polsterbinden, also 42 pro Quartal, die für den täglich zweimal zu wechselnden Verband benötigt worden seien. Der anerkannte Bedarf von 40 Binden pro Quartal werde nur geringfügig überschritten. Es dürfe nicht separat auf die in den einzelnen Quartalen verordneten Binden abgestellt werden, weil im Ausgleich in späteren Quartalen weniger Binden verordnet worden seien. Der Versicherte habe die Verbände regelmäßig gewaschen, bis die Elastizität erschöpft gewesen sei. Schließlich berücksichtige der Prüfbescheid einzelne Verordnungen, die hinsichtlich Menge bzw. Sterilität von den bei ihr dokumentierten Verordnungen abwichen. Zu den Einzelheiten wird auf die Auflistung im Schreiben vom 13.03.2017 (dort S. 18 bis 24; Bl. 257 bis 251 der Verwaltungsakte) Bezug genommen. Dem Versicherten wurde im Februar 2018 wegen eines exulzerierenden Plattenepithelkarzinoms am rechten Unterschenkel das Bein im Oberschenkel amputiert. Er verstarb im Juni 2018 bei hochgradigem Verdacht auf metastasiertes nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom. Der Beklagte gab durch Widerspruchsbescheid vom 10.04.2019 dem Widerspruch der Beigeladenen zu 1) statt und ordnete keine Maßnahme an. Zu den Einzelheiten der vom Beklagten zugrunde gelegten Verordnungen, der Preise und der Berechnungen wird auf die Aufstellungen in den Anlagen 1 bis 5 des Widerspruchsbescheides (341 bis 346 der Verwaltungsakte) Bezug genommen. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Nettoabgabekosten der jeweiligen Verordnungen auf die niedrigeren Vertragspreise für Rheinland-Pfalz korrigiert worden seien. Der Versicherte habe die Verordnungen in einer Filialapotheke eingelöst, für die die höheren Vertragspreise für Nordrhein-Westfalen gegolten hätten. Auf diesen Umstand hätten die Beigeladenen zu 1) keinen Einfluss gehabt und er dürfe nicht zu ihrem Nachteil gereichen. (zu 1. und 2.) Würden silberhaltige Wundauflage zur Behandlung von infizierten Wunden mit entsprechender Indikation eingesetzt, erscheine eine gezielte, kurzzeitige Anwendung noch sachgerecht. Verordnungen über einen längeren Zeitraum, ohne dokumentierte Hinweise auf einen sichtbaren Behandlungserfolg und bei Wunden ohne Zeichen und Symptomen einer Wundinfektion würden hingegen als unwirtschaftlich erachtet. Nach dem Vortrag der Beigeladenen zu 1) seien die silberhaltigen Wundauflagen, begrenzt auf einige Quartale, 14 Tage in Folge und im Wechsel mit Produkten ohne Silberzusatz verwendet worden. Die hierzu angeforderten Mengen silberhaltiger Wundauflagen erschienen entsprechend plausibel, ein solcher Therapieversuch sei nicht zu beanstanden. (zu 3.) Unter Berücksichtigung der häufigen Verbandwechsel (mindestens dreimal pro Tag) sei die verordnete Menge superabsorbierenden Wundauflagen Sorbion Sachet erklärt. Aufgrund der außergewöhnlich starken Wundexsudation sei die Verwendung von superabsorbierenden Wundauflagen notwendig und zweckmäßig gewesen. Preiswertere Materialien wie z.B. Zetuvit hätten zu einer stärkeren Durchnässung des Verbands bis in den Außenbereich und zu einer Verschlechterung der Wundsituation geführt. (zu 4.) Hinsichtlich der Kompressionsbinden (Rosidal K Binden unsteril bzw. steril) sei die Prüfungsstelle davon ausgegangen, dass unter Berücksichtigung der pro Verband benötigten Binden, der angegebenen mehrmals täglichen Verbandwechsel und der Wiederverwendbarkeit der Kompressionsbinden ein Quartalsbedarf von 40 Kompressionsbinden ausgereicht hätte. Unberücksichtigt sei die Tatsache geblieben, dass im Gegensatz zur Verordnungssituation bei anderen Patienten diese Binden durch die hohe Exsudatmenge und durch Infiltration des Wundsekrets feucht geworden seien und deutlich schneller ihre Elastizität und damit ihre therapeutische Wirkung verloren hätten. Entsprechend hätten diese deutlich schneller als üblich durch neue Kompressionsbinden ersetzt werden müssen. Insoweit sei die rezeptierte Menge an Kompressionsbinden nicht zu beanstanden. (zu 5.) Hinsichtlich der Polsterbinden (Rosidal Soft Binde) gelte dasselbe. Insoweit sei die rezeptierte Menge an Polsterbinden nicht zu beanstanden. Im Ergebnis sei auf Grund der beschriebenen Sachverhalte und des ondulierenden Verlaufs der Erkrankung die Anforderung der Verbandmaterialien nach Art und Umfang erklärt. Ein Hinweis auf ein unwirtschaftliches Verordnungsverhalten, auch bei Betrachtungsweise beider behandelnden Praxen, habe nicht festgestellt werden können. Die Klägerin hat am 08.05.2019 bei dem Sozialgericht (SG) Mainz Klage erhoben. Zur Begründung hat sie geltend gemacht, der Bescheid des Beklagten sei bereits deshalb aufzuheben, weil er entgegen § 35 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) keine nachvollziehbare Begründung enthalte. Es fehle insbesondere die Auseinandersetzung mit den nicht zu beanstandenden Argumenten der Prüfungsstelle. Es sei nicht nachvollziehbar dargelegt, wie der Beklagte zu seinem entgegengesetzten Ergebnis komme. (zu 1. und 2.) Der Nutzen silberhaltiger Wundauflagen sei nach wie vor nicht belegt. Den diesbezüglichen Feststellungen und den daraus abgeleiteten Folgerungen der Prüfungsstelle an die Dokumentation sei daher zuzustimmen. Auch der Beklagte führe dies so aus und komme dennoch zu dem Ergebnis, dass die Verordnungen nicht zu beanstanden seien. Eine adäquate Dokumentation habe die Beigeladene zu 1) unterlassen. Ferner sollten die Wundauflagen nach Ausführungen des Beklagten bis zu drei bzw. sieben Tage auf der Wunde verbleiben. Vorliegend habe aber ein Wechsel von bis zu sechsmal pro Tag stattgefunden. Die Sinnhaftigkeit der Anwendung silberhaltiger Wundauflagen erschließe sich dann nicht. Mit einem Therapieversuch könne dies nicht begründet werden. Es sei auch keineswegs so gewesen, dass silberhaltige Verbände nur in „einigen“ Quartalen verordnet worden seien, vielmehr seien sie durchgängig vom Quartal 4/2012 bis zum Quartal 1/2014 verordnet worden. Die Verordnungsmenge lasse sich zudem mit einem 14-tägigen Therapieversuch nicht in Einklang bringen. Weitere Verordnungen seien durch den mitbehandelnden Arzt Dr. U in den Quartalen 3/2012 bis 2/2013 erfolgt (Klageverfahren anhängig beim SG Mainz unter S 3 KA 29/19). Diese Verordnungen seien der Beigeladenen zu 1) bekannt gewesen, da der Versicherte in Abstimmung von beiden Praxen behandelt worden sei. Diese Tatsache sei von dem Beklagten nicht in seine Entscheidung miteinbezogen worden, obwohl der mitbehandelnde Arzt an der mündlichen Verhandlung teilgenommen und eine gemeinsame Anhörung stattgefunden habe. Der Beklagte habe sich mit wirtschaftlichen Alternativprodukten wie Octenisept oder Polysept nicht auseinandergesetzt. Auch sei zu berücksichtigen, dass die Prüfungsstelle die silberhaltigen Verbandstoffe nicht in Gänze regressiert habe, sondern lediglich die Differenz der Kosten zwischen den silberhaltigen und nichtsilberhaltigen Produkten. (zu 3.) Hinsichtlich der teureren Wundauflage Sorbion Sachet XL sei die Argumentation des Beklagten nicht nachvollziehbar. Bei der von der Prüfungsstelle beispielhaft empfohlenen Wundauflage Zetuvit Plus handele es sich ebenfalls um eine stark absorbierende Wundauflage. Sie sei daher zur Behandlung von starken Wundexsudationen ebenso geeignet. Bei gleicher Geeignetheit wäre die Beigeladene zu 1) verpflichtet gewesen, das wirtschaftlichere Produkt zu wählen. Außerdem solle die Wundauflage Sorbion Sachet bis zu vier Tage auf der Wunde verbleiben, während hier ein Wechsel bis zu sechs Mal am Tag stattgefunden habe. Das Argument, dass bei einem derart kurzen Verbandwechselintervall die Produkteigenschaften der hochpreisigen Wundauflagen nicht zum Tragen kommen könnten, sei nicht entkräftet worden. (zu 4. und 5.) Die Prüfungsstelle habe mit umfassender Begründung aufgrund des häufigen Verbandwechsels und der damit einhergehenden Lebensdauer der Beigeladenen zu 1) die doppelte Menge als vom Hersteller angegeben belassen; die sterilen Binden habe sie regressiert. Die lapidare Feststellung des Beklagten, dass die Kompressionsbinden auf Grund der hohen Exsudatmenge schneller an Elastizität verlören und daher deutlich schneller ersetzt werden müssten, reiche demgegenüber nicht aus. Dem mitbehandelnden Arzt seien ebenfalls 40 Kompressionsbinden pro Quartal zugestanden worden, so dass schon die vierfache Menge belassen worden sei. Auch hier zeige sich, dass dessen Verordnungen mitberücksichtigt werden müssten. Entsprechendes gelte für die Polsterbinden. Darüber hinaus sei nach Angaben der behandelnden Ärzte in der mündlichen Verhandlung des Beklagten die Ehefrau des Versicherten angeleitet worden, die Wunde zu reinigen und die Verbände zu wechseln. Es stelle sich die Frage, ob die Ehefrau fachlich geeignet gewesen sei, den Verbandwechsel ohne weitere Kontrolle vorzunehmen; gegebenenfalls wäre es erforderlich gewesen, einen Pflegedienst zu beauftragen. Hierdurch hätte sich auch die Verordnung der Verbandstoffe wirtschaftlicher gestalten lassen. Insbesondere die nichtkorrekte Anlegung von Kompressionsverbänden berge Risiken. Die behandelnden Ärzte seien dazu verpflichtet gewesen, dies zu überwachen und zu dokumentieren, was offensichtlich unterblieben sei. Zudem sei zu berücksichtigen, dass die Verordnung von Verbandstoffen nicht nur von der Beigeladenen zu 1), sondern auch durch Dr. U (S 3 KA 29/19) erfolgt sei. Beide Ärzte hätten dieselben Verbandstoffe verordnet. Bei dieser Sachlage seien bei der Bewertung der Wirtschaftlichkeit die Verordnungen von beiden Praxen einzubeziehen. Es könne nicht wirtschaftlich sein, wenn sich mehrere Ärzte die Verordnungen für einen Patienten in Absprache aufteilten mit der Folge, dass unwirtschaftliche Verordnungen nicht in Regress genommen würden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei die Wirtschaftlichkeit umfassend zu prüfen. Zwar beziehe sich diese in der Regel auf eine Arztpraxis. Wenn aber Erkenntnisse vorlägen, dass sich mehrere Praxen bei der Behandlung eines Patienten abstimmten, und wenn sie diese Tatsache auch den Prüfgremien mitteilten, seien alle Verordnungen für diesen Patienten bei der Bewertung zu berücksichtigen. Zudem enthalte der Bescheid keine Begründung, warum ab dem Quartal 1/2014 eine Korrektur auf die Vertragspreise von Rheinland-Pfalz erfolgt sei, obwohl die Rezepte in einer Apotheke in „Wissen (Nordrhein-Westfalen)“ eingelöst und abgerechnet worden seien. Im Rahmen der freien Apothekenwahl bleibe es den Versicherten überlassen, in welcher Apotheke sie ihre Verordnungen einlösten. Dies könne indes nicht dazu führen, dass die Preise bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu Gunsten des Arztes korrigiert würden; eine solche Korrektur sei nicht vorgesehen. Vielmehr seien die tatsächlich entstandenen Kosten der Prüfung zu Grunde zu legen. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung wäre nur mit erheblichem Mehraufwand möglich, wenn die Prüfgremien alle Rezepte daraufhin überprüfen müssten, in welcher Apotheke zu welchem Preis diese eingelöst worden seien. Zudem habe der Beklagte auch nicht dargelegt, welche Auswirkungen die Korrektur auf die Ausgaben habe. Die vom Beklagten angegebenen Nettopreise seien nicht nachvollziehbar und damit für sie nicht überprüfbar. Schließlich sei anzumerken, dass die Verordnungskosten für Verbandstoffe 2017 für den Versicherten im Vergleich zu 2016 nahezu halbiert worden seien. Offenbar sei dies ohne Gefährdung der Behandlung möglich gewesen. Der Beklagte hat geltend gemacht, dass er die wesentlichen und rechtlichen Gründe für seine Entscheidung mitgeteilt und folglich den Widerspruchsbescheid gemäß § 35 Abs. 1 SGB X für die Beteiligten und für das Gericht nachvollziehbar begründet habe. Es dürften keine überspannten Begründungsanforderungen gestellt werde. Es genüge nicht, einzelne Teile seiner Argumentation isoliert zu betrachten, es bedürfe vielmehr einer Gesamtschau. Auf die Argumentation der Prüfungsstelle, die er überprüft habe, müsse er nicht ausführlich eingehen. Der Schluss auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise beruhe nicht auf einer pauschalen Behauptung. Vielmehr habe er erkennbar den Vortrag der Ärzte berücksichtigt, dass die silberhaltigen Wundauflagen, begrenzt auf einige Quartale, 14 Tage in Folge und im Wechsel mit Produkten ohne Silberzusatz verwendet worden seien. Dass dies bei der hier vorgelegenen außergewöhnlich stark exsudierenden und immer wieder infizierten Wunde auch sachgerecht erscheine, habe er zwar an dieser Stelle des Bescheids nicht ausdrücklich nochmals niedergeschrieben. Die außerordentlich auffällige Wundsituation ergebe sich jedoch aus dem gesamten Akteninhalt. Insoweit dürfte unstreitig sein, dass der Patient unter einer extrem verlaufenden Erkrankung gelitten habe, die eine aufwendigere Versorgung als üblich erforderlich gemacht habe. Es werde im Bescheid in ausreichendem Maße deutlich, dass er das Behandlungsverhalten der Ärzte aus diesem Grund als wirtschaftlich bewertet habe. (zu 1. und 2.) Er habe die Eigenschaften der silberhaltigen Wundauflagen, die Veröffentlichungslage und die Folgerungen für Einsatz und Dokumentation ausgeführt und sein Ergebnis, die Verordnungen dennoch als sachgerecht zu erachten, im Wesentlichen mit dem Vortrag der Ärzte begründet, dass die silberhaltige Wundauflagen begrenzt auf einige - nicht „wenige“ - Quartale, maximal 14 Tage in Folge und im Wechsel mit Produkten ohne Silberzusatz verwendet worden seien. Bei einem Einsatz von silberhaltigen Wundauflagen über die Quartale 3/2012 bis 1/2014 handele es sich nur um einen Ausschnitt einer enorm langen Behandlungsdauer von über zehn Jahren. Die Beigeladene zu 1) habe schlüssig vorgetragen, dass alle möglichen anderen Therapie- und Behandlungsmethoden erfolglos versucht worden seien. Daraus erkläre sich auch, weshalb er nur mit einem Halbsatz auf die Tatsache eingegangen sei, dass weitere Verordnungen durch den mitbehandelnden Arzt erfolgt seien. Er sei davon ausgegangen, dass sich beide Arztpraxen im Hinblick auf den unternommenen Therapieversuch abgestimmt hätten. Dennoch handele es sich um zwei eigenständige Praxen, die auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise nur getrennt voneinander beurteilt werden dürften. Weder aus dem Gesetz noch aus der Rechtsprechung lasse sich das Recht oder die Pflicht ableiten, Verordnungen einer mitbehandelnden Praxis im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung der anderen Praxis zu berücksichtigen. Würde man die Ansicht der Klägerin teilen, führte dies dazu, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht mehr arztbezogen, sondern patientenbezogen durchgeführt würde. Dies sei auch praktisch undurchführbar. Der Sachverhalt der abgestimmten Behandlung sei schließlich nicht völlig unberücksichtigt geblieben, da auch die Verordnungen der anderen Praxis auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft worden seien. Weil er bereits dem Grunde nach von einem Regress abgesehen habe, habe er sich mit Alternativprodukten oder einer Kostendifferenz nicht auseinandersetzen müssen. (zu 3.) Die Wirtschaftlichkeit der superabsorbierenden Wundauflagen sei mit der außergewöhnlich starken Wundexsudation begründet worden. Hierzu ergebe sich nach dem Vortrag der Klägerin keine gleiche Geeignetheit zwischen der Verwendung der teureren Wundauflage im Vergleich zu der günstigeren Wundauflage, die zur Behandlung von „starken“ Wundexsudationen geeignet sei. Zudem sei zeitweise sogar das günstigere Material verordnet worden, was aber nach dem Vortrag der Beigeladenen zu 1) zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes bei dem Patienten geführt habe. (zu 4. und 5.) Seine Feststellungen zu den Kompressions- und den Polsterbinden seien ebenso wenig zu beanstanden. Hierzu sei festgestellt worden, dass durch die Prüfungsstelle unberücksichtigt geblieben sei, dass im Gegensatz zur Verordnungssituation bei anderen Patienten ein schnellerer Wechsel durch neue Kompressionsbinden insbesondere auf Grund der hohen Exsudatmenge und durch Infiltration des Wundsekrets erforderlich gewesen sei. Diese Schlussfolgerungen seien einleuchtend und nachvollziehbar. Im Übrigen hätten keine Anhaltspunkte dafür vorgelegen, dass der Ehefrau des Versicherten die nötige Eignung zum Wechsel der Verbände gefehlt habe. Die Beigeladene zu 1) hat sich den Ausführungen des Beklagten angeschlossen. Durch Urteil vom 14.07.2021 hat das SG Mainz den Beklagten unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides verpflichtet, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1) gegen den Prüfbescheid vom 20.09.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Der Widerspruchsbescheid sei rechtswidrig. Rechtsgrundlage der Entscheidung seien die Regelungen in § 106 Abs. 1, 1a und 2 SGB V in der hier ab dem 26.10.2012 anzuwendenden Fassung (alte Fassung ) und die ab dem 01.01.2008 gültige Prüfvereinbarung (PV). Diese sehe in § 10 Abs. 2 die arztbezogene Prüfung im Einzelfall für ärztliche Leistungen und Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln vor. Bei der Prüfung, ob die Behandlungsweise eines „Kassenarztes“ (ersichtlich gemeint: Vertragsarztes) dem gesetzlichen Gebot der Wirtschaftlichkeit entspreche, stehe den Prüfungsgremien ein Beurteilungsspielraum zu. Der unbestimmte Begriff der wirtschaftlichen Behandlungsweise sei zwar durch § 12 SGB V und weitere Normen weitgehend inhaltlich ausgefüllt. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit respektiere die Freiheit des Arztes in der Wahl seiner Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Es verwehre aber dem Arzt, zu Lasten der Versichertengemeinschaft Überflüssiges zu veranlassen oder Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden, die aufwändiger seien als andere, die denselben Zweck erfüllten. Bei der Prüfung sei auf Besonderheiten des Einzelfalls Rücksicht zu nehmen. Ob, inwieweit und auf welche Weise diese Besonderheiten zu berücksichtigen seien, könnten die mit „Kassenärzten“ besetzten Prüfungsgremien in der Regel am besten beurteilen. Ihnen werde deshalb ein Beurteilungsspielraum zuerkannt, soweit eine genaue Feststellung praktisch nicht möglich oder mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden sei (Hinweis auf BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83). Der Beurteilungsspielraum gestatte es den Prüfgremien jedoch nicht, eine sachgerechte Aufbereitung des Streit- und Verfahrensstoffes und konkrete Tatsachenermittlungen durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen. Im Falle eines Beurteilungsspielraums beschränkte sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden sei, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liege, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten habe und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet habe, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar sei (Hinweis auf BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83; 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R, Rn 17). Diese eingeschränkte gerichtliche Überprüfung setze voraus, dass die Verwaltung die tatsächlichen und rechtlichen Gründe sowie die Gesichtspunkte angebe, die für ihre Entscheidung maßgebend gewesen seien. § 35 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB X sähen vor, dass in der Begründung die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen seien, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen hätten. Die Begründung von Ermessensentscheidungen zur Höhe der Kürzung müsse auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung des Ermessens ausgegangen sei. Da die Entscheidung sich an einen fachkundigen Personenkreis richte, dürften die Anforderungen jedoch auch nicht überspannt werden (Hinweis auf BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B, Rn. 18). Gemessen daran erweise sich der Beschluss des Beklagten als im Ergebnis rechtswidrig. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin leide der Widerspruchsbescheid vom 10.04.2019 nicht an einem generellen Begründungsmangel. Den Anforderungen des § 35 Abs. 1 SGB X werde der Bescheid im Wesentlichen, jedoch nicht unter allen Gesichtspunkten gerecht. Zunächst sei festzustellen, dass der Beklagte den streitgegenständlichen Sachverhalt vollständig erfasst und in den tragenden Gründen wiedergegeben habe. Auch habe der Beklagte seine Auffassung, auf einen Regress zu verzichten, nicht nur pauschal, sondern im Einzelnen begründet. Er habe unter Berücksichtigung des Vortrags und insbesondere der Anhörung der Beigeladenen im Ergebnis auf die Festsetzung eines Regresses verzichtet und hierbei die verschiedenen streitigen Verbandmittel im Einzelnen beleuchtet. So habe er hinsichtlich der silberhaltigen Verbände eine gezielte, kurzzeitige Anwendung noch als sachgerecht angesehen. Da die silberhaltigen Wundauflagen im konkreten Fall nicht über den gesamten Zeitraum, sondern nur in einigen Quartalen (im Zeitraum 4/2012 bis 1/2014) zur Anwendung gekommen seien, und dies auch nur über einen Zeitraum von 14 Tagen in Folge und im Wechsel mit Produkten ohne Silberzusatz, habe der Beklagte die verordneten Mengen silberhaltiger Wundauflagen als plausibel bezeichnet. Ausdrücklich habe er dies als Therapieversuch angesehen. Die Begründung sei aus Sicht des Gerichts ausreichend und nicht zu beanstanden. Auch über einen Zeitraum von sechs Quartalen halte das Gericht einen Therapieversuch mit silberhaltigen Wundauflagen angesichts der Schwere der Erkrankung des Versicherten für vertretbar. Die Menge der verordneten Wundauflagen sei nicht zu beanstanden. Zwar ergäben sich große Differenzen in den einzelnen Quartalen, wobei die verordneten Wundauflagen zwischen 30 und 270 Stück geschwankt hätten. Im Durchschnitt seien jedoch ca. 100 Stück pro Quartal verordnet worden. Bei sechs Verbandwechseln pro Tag seien über einen Zeitraum von 14 Tagen im Quartal also 98 Wundauflagen erforderlich gewesen. Bereits im Urteil der erkennenden Kammer vom 16.06.2021 (S 2 KA 40/18) habe das Gericht einen Therapieversuch mit silberhaltigen Verbandmitteln für die ersten 14 Tage im Quartal gebilligt unter Hinweis darauf, dass selbst die Hersteller von silberhaltigen Verbandmitteln zur Vermeidung von Resistenzen die Anwendungsdauer der silberhaltigen Wundauflagen auf 14 Tage begrenzten. Die Zahl der verordneten silberhaltigen Wundauflagen gebe keine Veranlassung, anzunehmen, dass diese Begrenzung nicht eingehalten worden wäre. Die Verwendung superabsorbierender Wundauflagen (Sorbion Sachet XL 25x45 cm) habe der Beklagte unter Hinweis auf die außergewöhnlich starke Wundexsudation gebilligt. Die Begründung sei für das Gericht nachvollziehbar. Im Kern werde die medizinische Problematik von der Klägerin auch nicht in Frage gestellt. Sie meine allerdings, dass statt der Wundauflagen von Sorbion die günstigeren Verbandmittel von Zetuvit hätten zum Einsatz kommen können. Angesichts der Dauer und der Schwere der Erkrankung, die nicht heilbar sei, müsse den behandelnden Ärzten nach Auffassung des erkennenden Gerichts ein Beurteilungsspielraum eingeräumt werden, im Laufe der Behandlung verschiedene Verbandmaterialien auszuprobieren und hierbei auch hochpreisigere Produkte anzuwenden. So seien die superabsorbierenden Wundauflagen von Sorbion lediglich in einem Zeitraum vom Quartal 2/2015 bis zum Quartal 1/2016 zur Anwendung gekommen. Die schwierige Anatomie und die außergewöhnlich starke Wundexsudation sei von den behandelnden Ärzten plastisch beschrieben worden. Nach dem Tod des Versicherten im Juni 2018 habe für den Beklagten keine Möglichkeit mehr bestanden, gegebenenfalls durch eine eigene Inaugenscheinnahme oder Begutachtung des Versicherten den Sachverhalt in diesem Punkt weiter aufzuklären. Nicht zu beanstanden sei aus Sicht des Gerichts auch die Anzahl der verordneten superabsorbierenden Wundauflagen mit je 60 Stück in den Quartalen 2/2015 und 3/2015 und je 90 Stück in den Quartalen 4/2015 und 1/2016. Bei den zwei noch erforderlichen Verbandwechseln (im Gegensatz zu sechs Verbandwechseln vor Anwendung der superabsorbierenden Wundauflagen) seien im Quartal ca. 270 Stück erforderlich gewesen. Die deutlich geringere Zahl an Sorbion-Wundauflagen zeige, dass auch insoweit lediglich ein Therapieversuch unternommen worden sei. Nicht ausreichend begründet sei dagegen der Verzicht auf einen Regress hinsichtlich der Kompressionsbinden. Insbesondere seien hier über den gesamten Zeitraum auch sterile Kompressionsbinden zum Einsatz gekommen (360 Binden zu einem Nettobetrag von 7.754,44 €). Im Prüfbescheid vom 20.09.2016 sei insoweit ein Regress in Höhe von 3.498,32 € festgesetzt worden. Aus welchen Gründen die teureren sterilen Binden abweichend von der Beurteilung der Prüfungsstelle medizinisch erforderlich gewesen seien, teile der Beklagte nicht mit. Insofern leidet der Widerspruchsbescheid tatsächlich an einem Begründungsmangel gemäß § 35 SGB X. Der Beklagte werde bei seiner erneuten Entscheidung die Verwendung der Kompressionsbinden nochmals in den Blick nehmen müssen und hierbei insbesondere darüber zu befinden haben, ob tatsächlich sterile Kompressionsbinden erforderlich gewesen seien. Das Gericht halte in diesem Punkt den Prüfbescheid für gut nachvollziehbar. Auch die Menge der verordneten Binden werde der Beklagte nochmals untersuchen müssen. Die Prüfungsstelle habe hier im Einzelnen begründet, aus welchen Gründen ein Quartalsbedarf von 40 Kompressionsbinden (Rosidal K, diverse Größen) ausreichend gewesen sei. Der Hinweis allein auf die hohe Exsudatmenge und die hierdurch bedingte Infiltration des Wundsekrets, die zu einer schnellen Durchfeuchtung der Binden führe, sei nicht ausreichend. Entsprechendes gelte auch für die Menge der verordneten Polsterbinden. Dagegen rechtfertige der Umstand, dass diverse Verordnungen in einer Apotheke in Wissen (Nordrhein-Westfalen) eingelöst worden seien und aufgrund dessen eine Korrektur des Regresses zu Gunsten des Arztes auf die Vertragspreise in Rheinland-Pfalz erfolge sei, keine Aufhebung des Widerspruchsbescheides. Im Rahmen der freien Apothekenwahl bleibe es den Versicherten überlassen, in welcher Apotheke sie ihre Verordnungen einlösten; der Vertragsarzt habe darauf keinen Einfluss. Dass in den Bundesländern unterschiedliche Vergütungssätze bestünden, sei allein den zwischen den Apotheken (bzw. deren Verbänden) und den Krankenkassen (bzw. deren Verbänden) geschlossenen Verträgen geschuldet. Insoweit erscheine es treuwidrig, wenn sich die Klägerin auf unterschiedliche Vergütungssätze berufe und eine Korrektur zu Gunsten des Vertragsarztes ausschließen wolle. Gegen das ihr am 23.07.2021 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 18.08.2021 Berufung eingelegt, soweit es zu ihren Lasten ergangen ist. Die Klägerin wiederholt und vertieft ihre erstinstanzlichen Ausführungen. Sie sei trotz der erfolgten Aufhebung des Bescheides vom 10.04.2019 beschwert, weil sie für die erneute Entscheidung des Beklagten günstigere Maßgaben anstrebe, als das SG vorgegeben habe. Sie gehe weiterhin davon aus, dass der Bescheid insgesamt keine den Anforderungen entsprechende Begründung enthalte. Der Beklagte habe seine Entscheidung nicht im Einzelnen begründet, sondern nur den Vortrag der Beigeladenen zu 1) übernommen. (zu 1. und 2.) Das SG sei auf ihre schon erstinstanzlich erhobenen Einwände nicht eingegangen. Es treffe auch nicht zu, dass die silberhaltigen Verbandmittel auf 14 Tage beschränkt worden seien, da auch der mitbehandelnde Arzt silberhaltige Verbandmittel verordnet habe. Es könne bei großen Unterschieden in der verordneten Menge in den einzelnen Quartalen ferner nicht zulässig sein, einen Durchschnitt zu bilden, um die Menge zu rechtfertigen. (zu 3.) Die Auffassung des SG, dass bei der Schwere der Erkrankung auch die Anwendung hochpreisiger Produkte gerechtfertigt sei, könne nur dann wirtschaftlich sein, wenn das teurere Produkt medizinische Vorteile habe. Das sei aber nicht der Fall gewesen, weil die von der Prüfungsstelle angeführte Wundauflage Zetuvit Plus gleichermaßen geeignet sei. Die Verordnungen des mitbehandelnden Arztes seien außerdem hinsichtlich der Verordnungsdauer und -menge in die Bewertung einzubeziehen. (zu 4. und 5.) Zutreffend habe das SG den Bescheid insofern aufgehoben. Der Auffassung des SG, dass zugunsten des Arztes eine Korrektur auf die Vertragspreise in Rheinland-Pfalz zulässig und sogar geboten sei, werde aus den bereits vorgetragenen Gründen entgegengetreten. Sie halte auch daran fest, dass die Verordnungen von Dr. U für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen seien. Hierzu hätten weder der Beklagte noch das SG Ausführungen gemacht. Die vorgenommene Einzelfallprüfung sei aus den vom Beklagten dargelegten Gründen zulässig gewesen. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14.07.2021, soweit es zu ihren Lasten ergangen ist, und den Widerspruchsbescheid vom 10.04.2019 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1) gegen den Prüfbescheid vom 20.09.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er hält die Entscheidung für zutreffend. Hinsichtlich der Behandlung durch mehrere Ärzte sei nicht belegt, dass diese konkret über jede einzelne Verordnung des jeweils anderen Arztes informiert gewesen seien. Eine Nachfragepflicht, wie sie beispielsweise bei Medikamenten mit Suchtpotential denkbar sei, bestehe insoweit nicht. Die vorgenommene Einzelfallprüfung sei statthaft gewesen. Verbandmittel fielen als Arzneimittel zwar unter die Richtgröße, bei der Beigeladenen zu 1) sei für die Quartale 3/2012 bis 1/2016 aber, anders als in der Konstellation des BSG-Urteils vom 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R, keine Richtgrößenprüfung durchgeführt worden. Ein Ausschluss der Einzelfallprüfung schon durch eine theoretisch mögliche Richtgrößenprüfung entspräche nicht dem Sinn und Zweck des Instituts der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der diesbezüglichen Rechtsprechung des BSG. Die Beigeladene zu 1) beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Das Urteil sei zutreffend. Sie habe keine Behandlungsalternative gehabt, wollte sie den Versicherten nicht jämmerlich krepieren lassen. Die Beigeladene zu 2) hat die einschlägigen Richtgrößenvereinbarungen für Arznei- und Verbandmittel vorgelegt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen; dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.