L 6 KR 14/16

Leitsatz: 1. Grundsätzlich ist die Hauptdiagnose "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist" (Allgemeinen Kodierrichtlinien für Krankheiten der DKR unter D002f, Seite 4 f). (Rn.29) 2. Im konkreten Einzelfall war die chronische respiratorische Insuffizienz mit Beatmungspflichtigkeit ein (Begleit-)Symptom der intrazerebralen Blutung in der Großhirnhemisphäre (ICD-10-GM 2007 I61.0), die hier als Hauptdiagnose zu verschlüsseln war. Die chronische respiratorische Insuffizienz war nur als Nebendiagnose zu kodieren. (Rn.32) Das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 7. Oktober 2015 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 84.297,- € nebst Zinsen i.H.v. fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz pro Jahr ab dem 31. Januar 2012 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird auf 84.297,- € festgesetzt. Über die Berufung konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis mit einem derartigen Verfahren erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Die gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG statthafte Berufung hat Erfolg. Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung des überzahlten Betrages. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. nur Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 26/14 R m.w.N. juris) entsteht der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich und wirtschaftlich ist. An der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung für den gesamten Zeitraum hat der Senat keine Zweifel; insoweit besteht zwischen den Beteiligten auch kein Streit. Der Senat legt seiner Entscheidung das insoweit übereinstimmende Vorbringen der Beteiligten zugrunde. Bei Verschlüsselung der Hauptdiagnose mit ICD-10-GM-2007 I61.0 ergibt sich jedoch eine Überzahlung in Höhe von 84.297,- €, wie insoweit (als Rechtsfolge) zwischen den Beteiligten unstreitig ist. Bei übereinstimmendem Vorbringen bedarf es aufgrund der besonderen fachlichen Kompetenz der Beteiligten insoweit keiner Ermittlungen des Gerichts (BSG, 21.4.2015, B 1 KR 10/15 R, juris). Rechtsgrundlage für einen Vergütungsanspruch wegen einer Krankenhausbehandlung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenkatalog der jeweils anwendbaren G-DRG-Version sowie dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V. Gemäß § 7 S. 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen „Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V“ (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 S. 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene „Kodierrichtlinien“ beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (so das BSG, 18.7.2013, B 3 KR 7/12 R, juris). Auch dies ist zwischen den Beteiligten nicht weiter streitig. In welcher Weise die Eingaben in das Datensystem zu erfolgen haben, gibt nicht allein der Grouper durch die vorprogrammierten Abfragen mit genormten Antworten vor. Vielmehr regeln die Fallpauschalenvereinbarungen und die DKR konkrete Vorgaben für die Eingaben. Die DKR (hier anwendbar in der Version 2007) regeln Kodieranweisungen. Der Begriff der Hauptdiagnose ist in den Allgemeinen Kodierrichtlinien für Krankheiten der DKR unter D002f, Seite 4 f definiert. Danach ist Hauptdiagnose „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff „nach Analyse“ bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. (...) Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose: Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren.“ Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die Klägerin die Abrechnung zu Recht beanstandet hat und daher ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegeben war. Die von der Beklagten kodierte Hauptdiagnose ICD-10-GM-2007 J96.1 (chronische respiratorische Insuffizienz, andernorts nicht klassifiziert) war nur als Nebendiagnose zu kodieren. Stattdessen war gemäß DKR D002 die Diagnose ICD-10-GM-2007 I61.0 (intrazerebrale Blutung Großhirnhemisphäre, subkortikal) als Hauptdiagnose zu verschlüsseln. Die chronische respiratorische Insuffizienz stellt sich demgegenüber als Symptom dar. Die zugrunde liegende Krankheit war zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits bekannt und ist behandelt worden. Dies ergibt sich bereits aus der Abrechnung der Beklagten und den Feststellungen des MDK, der Code 8-552 (neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation) sei zutreffend angesetzt. Der Senat folgt hier überzeugenden Ausführungen des MDK, dass die Aufnahme in die neurologische Klinik der Beklagten wegen neurologischer Probleme erfolgte. Unstreitig litt die Versicherte an den Folgen eines Hirninfarktes. Sicherlich ist es richtig, dass nicht jeder Hirninfarkt zu Beatmungspflichtigkeit führt. Darauf kommt es jedoch im vorliegenden Fall nicht an, da nicht generell eine mögliche Folge - Symptom - einer intrazerebralen Blutung zu diskutieren ist, sondern allein die Frage, ob hier im konkreten Einzelfall die Beatmungspflichtigkeit ein (Begleit-)Symptom einer solchen Erkrankung war. Hier gehen die Ärzte der Beklagten in dem Schreiben vom 24. Oktober 2017 selbst davon aus, dass die Ateminsuffizienz Symptom einer intrazerebralen Blutung sein kann. Denn diese Möglichkeit ist zwingend, wenn die Ärzte darlegen, dass dies nicht im Regelfall so sei. Irgendeine andere Erkrankung, die auch nur möglicherweise Ursache der Beatmungspflichtigkeit gewesen sein könnte, nennt aber die Beklagte nicht. Sie wird auch nicht von Prof. Dr. K. genannt und ist auch sonst nicht ersichtlich. Darüber hinaus lässt auch die durchgeführte Behandlung eine neurologische Ursache als naheliegend erscheinen. In dem Entlassungsbericht werden als Rehabilitationsziele u.a. die Verbesserung der neurologischen und psychischen Funktion sowie die Entwöhnung von der Beatmung genannt. Soweit die Beklagte darauf verweist, dass Symptome in der ICD-10-GM-2007 ausschließlich in dem Kapitel XVIII „Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die andererseits nicht klassifiziert sind“ aufgeführt seien, so ergibt sich bereits aus der Überschrift, dass diese Auffassung nicht richtig ist, da danach anderenorts bereits Symptome als Diagnose verschlüsselt werden. Auch hier überzeugt die Argumentation des MDK. Entgegen der Beklagten und dem Sachverständigen benennt die Neurologin Dr. M. in ihrem MDK-Gutachten vom 28. Oktober 2014 für eine Beeinträchtigung der Atemfunktion durch die Hirnblutung plausibel die Beeinträchtigung des Atemzentrums im Hirnstamm, wofür die Blutungausdehnung im Mittelhirn spricht. Auch die zeitliche Entwicklung der Atemfunktionsstörung verdichtet diese Herleitung zu einer Aussage, von der sich das Gericht überzeugt hat. Denn der Entlassungsbericht der Universitätsklinik M. in der Patientenakte der Beklagten beschreibt noch eine nicht intubierte, spontan atmende Patienten. Dabei kann es sich nur um den Aufnahmebefund handeln, weil der Patientin im dortigen Behandlungsverlauf am 9. Februar 2007 ein Tracheostoma zur dauerhaften Beatmung gelegt wurde. Die Überlegungen des Sachverständigen sind gegenüber dieser Tatsachenlage nicht nachvollziehbar. Es lässt sich schon nicht erkennen, ob seine nicht näher begründete Behauptung, die respiratorische Insuffizienz sei vorbestehend, sich überhaupt auf das Verhältnis zur Hirnblutung bezieht oder auf den stationären Aufenthalt bei der Beklagten, auf den es insoweit nicht ankommt. Weshalb die Versorgung mit einem Beatmungsgerät nach der Entlassung aus der stationären Behandlung durch die Beklagte Schlüsse auf den Beginn der Beatmungspflichtigkeit zulässt, wird nicht dargelegt und ist unerfindlich. Jedenfalls ist nämlich die Atemfunktion neben etlichen weiteren Körperfunktionen - darauf weist Dr. M. zu Recht hin - durch die bei der Beklagten erfolgte neurologische Rehabilitation soweit gebessert worden, dass sie laut Entlassungsbericht der Beklagten mehrere Stunden am Tag spontan atmen konnte. Weshalb dies ungeachtet der Gehirntätigkeit bei einer schon länger bestehenden Ateminsuffizienz möglich gewesen sein sollte, erklärt der Sachverständige nicht und bleibt nach den Umständen nicht nachvollziehbar. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Ein Grund, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), ist nicht ersichtlich. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 und 47 Gerichtskostengesetz. Die Klägerin begehrt die Erstattung bereits bezahlter Krankenhausbehandlungskosten für die 1931 geborene Patientin, die bei der Beklagten krankenversichert ist (ursprüngliche Rechnungsnummer 20071646). Diese Versicherte befand sich in der Zeit vom 15. Februar bis 28. Juni 2007 in stationärer Behandlung im Hause der Beklagten. Die Einweisung erfolgte aufgrund einer Überweisung der neurologischen Abteilung der Universitätsklinik M. mit den Diagnosen chronische respiratorische Insuffizienz sowie sonstige intrazerebrale Blutung. In dem Entlassungsbericht dieser Klinik werden als Rehabilitationsziele u.a. die Verbesserung der neurologischen und psychischen Funktion sowie die Entwöhnung von der Beatmung genannt. Weiterhin heißt es, die Versicherte habe am 23. Januar 2007 eine progrediente Hemiparese links erlitten und sei in die Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums eingewiesen worden. Wegen einer aufgetretenen intrazerebralen Blutung rechts mit Ventrikeleinbruch sei eine notfallmäßige Anlage einer externen und später einer ventrikulo-peritonealen Ableitung erfolgt. Sodann machte die Beklagte unter Berücksichtigung von verschiedenen Zuschlägen und Abzügen insgesamt einen Betrag von 138.212,79 € geltend. Dies beruhte unter anderem auf der DRG A06B (Beatmung größer 1799 Stunden mit komplexer OR - Prozedur oder Polytrauma oder ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung). Als Hauptdiagnose wurde ICD-10-GM-2007 J96.1 (chronische respiratorische Insuffizienz, andernorts nicht klassifiziert) festgehalten. Am 20. August 2007 fragte die Klägerin beim Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MDK) an, ob die Hauptdiagnose plausibel sei. Am 22. März 2010 erstellte der MDK ein Gutachten und führte aus, die stationäre Aufnahme sei wegen ausgedehnter intrazerebraler Blutung im Stammganglienbereich rechtsseitig erfolgt. Dieser Sachverhalt werde gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) D002 in Verbindung mit den Hinweisen im ICD-10-GM-2007 mit der Diagnose I61.0 (intrazerebrale Blutung Großhirnhemisphäre, subkortikal) als Hauptdiagnose verschlüsselt. Der Kode ICD-10-GM-2007 J96.1 sei ausschließlich als Nebendiagnose relevant. Am 31. März 2010 hielt die Beklagte trotz dieser Kritik an ihrer Abrechnung fest und führte aus, es liege eine neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation mit mindestens 56 Behandlungstagen vor. Die Aufnahmediagnose chronisch-respiratorische Insuffizienz und die Diagnose intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre seien zwei gleichwertige Diagnosen. In solchen Fällen sei die Klinik berechtigt, die Diagnose als Hauptdiagnose auszuwählen, welche den größten medizinischen Ressourcenverbrauch erfordert habe. Dies sei hier die schwere Atemfunktionsstörung gewesen. In weiteren Stellungnahmen vom 9. November 2010 und 11. Mai 2011 verteidigte der MDK seine Auffassung. Anhand der Unterlagen seien mindestens 56 Behandlungstage unter dem Code 8-552 (neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation) nachvollziehbar belegt. Die von der Beklagten postulierte Auslegung der DKR D002 und die hieraus resultierende Darstellung, die stationäre Aufnahme sei durch zwei konkurrierende Diagnosen veranlasst worden, sei unzutreffend. Die Verlegung sei „zur Durchführung der neurologischen Frührehabilitation“ bei unmittelbarem Zustand nach operativ versorgter subcortikaler Zerebralblutung erfolgt. Entsprechend habe der behandelnde Arzt folgerichtig als Ziel die Verbesserung der neurologischen und psychologischen Funktionen angegeben. Der Krankenhausaufenthalt sei damit einschließlich der notwendigen frührehabilitativen Weiterbehandlung durch die intrazerebrale Blutung veranlasst worden. Diese sei damit als Hauptdiagnose zu verschlüsseln. Am 16. April 2010 forderte die Klägerin die Beklagte zur Rücküberweisung des überzahlten Betrages i.H.v. 84.297,- € auf und kündigte eine Verrechnung mit einer anderen Forderung an. Es ergebe sich die DRG B43Z. Die Beklagte wandte nochmals ein, bei der Prüfung der Hauptdiagnose handele es sich hier um zwei gleichwertige Diagnosen, die entsprechend dem Aufwand und Ressourceneinsatz zu gewichten seien. Dabei komme der Diagnose der chronischen respiratorischen Insuffizienz die größere Bedeutung zu. Am 31. Januar 2012 hat die Klägerin Klage erhoben und die Zahlung der ausstehenden Forderung verlangt, nachdem sie keine Verrechnung vorgenommen hatte. Zur Begründung hat sie ihren bisherigen Vortrag unter Verweis auf die Gutachten des MDK vertieft. Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Neurochirurgen Prof. Dr. K.. Dieser hat am 4. März 2014 ausgeführt, bei der Versicherten habe neben einem Koma u.a. eine chronisch-respiratorische Insuffizienz mit Beatmungspflichtigkeit (ICD-10-GM-2007 J96.1) und eine ausgedehnte intrazerebrale Blutung im Stammganglienbereich rechtsseitig vorgelegen (ICD-10-GM-2007 I61.0). Es sei aber eine Beatmung mit über 2.720 Stunden aufgrund der bestehenden respiratorischen Insuffizienz erfolgt. Diese sei als Hauptdiagnose festzustellen, da sie die Behandlung hauptsächlich verursacht habe. Denn die Versicherte sei als beatmungspflichtige Patientin zur Durchführung einer beatmungspflichtigen Rehabilitationsmaßnahme aufgenommen worden. Ohne eine vorbestehende respiratorische Insuffizienz sei keine prolongierte Beatmung notwendig gewesen und die Versicherte hätte auch nicht mit einem Heimbeatmungsgerät entlassen werden müssen. In einer erneuten Stellungnahme am 28. Oktober 2014 hat der MDK ausgeführt, die ICD-10-GM-2007 I61.0 (intrazerebrale Blutung) sei die zugrundeliegende Erkrankung mit dem u.a. bestehenden Symptom der Ateminsuffizienz. Hätte die Versicherte die intrazerebrale Blutung nicht erlitten, wäre sie mit großer Wahrscheinlichkeit in der Lage gewesen, selbstständig zu atmen und wäre nicht beatmungspflichtig geworden. Aufgrund der Blutung insbesondere im Mittelhirn und der damit verbundenen Mittellinienverlagerung bestehe insbesondere die Gefahr der Einklemmung der nachstehenden Hirnanteile wie z.B. des Hirnstamms. Es könne davon ausgegangen werden, dass bei vorliegender Blutung mit Ödem und Mittellinienverlagerung auch das Atemzentrum im Hirnstamm in Mitleidenschaft gezogen worden sei. Hier sei die Versicherte auch nicht im Akutkrankenhaus verblieben bzw. in eine pulmologische Einrichtung verlegt worden, sondern in eine neurologische Rehabilitationsklinik aufgenommen worden. Die logische Denkkette sei, dass die Versicherte eine intrazerebrale Blutung erlitten habe, aufgrund der Hirnfunktionsstörung im Akutkrankenhaus behandelt werden musste, aufgrund der Atemstörung im Rahmen der Funktionsstörung des Gehirns beatmet werden musste und dann in eine neurologische Einrichtung aufgenommen worden sei, um die Folgen des Schlaganfalles zu therapieren bzw. zu verbessern. Zu den Folgen des Schlaganfalles habe auch die respiratorische Insuffizienz gehört. Die Beklagte selbst gehe davon aus, dass es sich hierbei um eine neurologische Rehabilitation und keine pulmologische Behandlung gehandelt habe. Als Hauptdiagnose sei damit ICD-10-GM-2007 I61.0 zu codieren. Mit Urteil vom 7. Oktober 2015 hat das Sozialgericht Magdeburg die Klage abgewiesen und sich zur Begründung dem Gutachten von Prof. Dr. K. angeschlossen. Die respiratorische Insuffizienz mit Beatmungspflichtigkeit sei nicht „bloß“ Folge der Hirnblutung gewesen, sondern eine eigenständige Erkrankung. Diese habe den größten Ressourcenverbrauch verursacht. Gegen das ihr am 7. März 2016 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 5. April 2016 Berufung eingelegt und ihren bisherigen Vortrag vertieft. Es habe sich nicht um zwei gleichberechtigte Diagnosen gehandelt, sondern um eine zugrundeliegende Erkrankung (Gehirnblutung), die mehrere Symptome zur Ausprägung gebracht hätte (u.a. die chronisch-respiratorische Insuffizienz). Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 7. Oktober 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilten, an sie 84.297,- € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 31. Januar 2012 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hat die angefochtene Entscheidung verteidigt und auf weitere Urteile verschiedener Sozialgerichte hingewiesen. Der Berichterstatter hat unter dem 29. September 2017 darauf hingewiesen, dass die Ansicht der Klägerin nachvollziehbar erscheine. Dem hat die Beklagte ausführlich widersprochen und eine Stellungnahme ihrer Klinikärzte vom 24. Oktober 2017 vorgelegt. Darin wird ausgeführt, nicht jeder Patient mit einem Schlaganfall und einer Blutung müsse regelhaft beatmet werden. Die Einweisung in die Klinik sei aufgrund der bestehenden Beatmungspflicht erfolgt. Nur bei ihr sei eine intensivmedizinische Therapie möglich gewesen. Dies habe Prof. Dr. K. auch bestätigt. Seit mehreren Jahren führe die Beatmungspflicht eines Patienten unabhängig von weiteren Diagnosen zur Einstufung in eine „Beatmungs-DRG“. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.