L 2 KR 8/22

Leitsatz: 1. Die Kodierung des OPS-Kodes 8-98f für eine aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung setzte bis einschließlich 31.12.2020 ua voraus, dass das Krankenhaus die Voraussetzung einer 24-stündigen Verfügbarkeit kontinuierlicher und (von vornherein als solcher erforderlicher) intermittierender Nierenersatzverfahren "im eigenen Klinikum" im Sinne einer rechtlichen Trägerschaft und damit Verantwortung sowie Möglichkeit der Einflussnahme auf die insoweit tätigen Ärzte erfüllte. (Rn.54) 2. Die vom DIMDI mit Wirkung vom 1.1.2021 vorgenommene Änderung des Wortlautes "im eigenen Klinikum" zu "am Standort des Krankenhauses" entfaltet keine Rückwirkung, weil es sich dabei nicht um eine Klarstellung iSv § 301 Abs 2 S 4 SGB V in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung handelt, obwohl eine solche rechtlich zulässig gewesen wäre. (Rn.56) Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom 7. Juli 2021 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird auf 12.545,42 € festgesetzt. Die nach den §§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte sowie form- und fristgerecht im Sinne der §§ 151 Abs. 1, 153 Abs. 1, 65a Abs. 1 und Abs. 4 Nr. 3 SGG eingelegte Berufung ist zulässig und im Ergebnis begründet; das Urteil des Sozialgerichts Meiningen ist aufzuheben. Die Klage ist zwar zulässig, jedoch unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf weitere Vergütung in Höhe der Klageforderung, weil sie im Zeitraum der streitigen Behandlung nicht sämtliche Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-98f.51 erfüllte. Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene echte Leistungsklage ist nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Die Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 16. Dezember 2008, Az. B 1 KN 3/08 KR R, Rn. 12 m.w.N., zitiert nach juris). Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, die mit der Klage geltend gemachte Vergütung in Höhe weiterer 12.545,42 € nebst Zinsen an die Klägerin zu zahlen. Deren Krankenhaus erfüllte im Zeitraum der streitigen Behandlung des Versicherten nicht sämtliche Merkmale des OPS-Kodes 8-98f.51, dessen Verschlüsselung Voraussetzung für die abgerechnete DRG A09B anstelle der bereits vergüteten DRG A09C ist. Die Klägerin erfüllte zwar die Grundvoraussetzungen eines Anspruches auf Krankenhausvergütung, indem sie den Versicherten stationär behandelte und dazu als Plankrankenhaus nach § 108 Nr. 2 SGB V zugelassen war. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (vgl. Urteil vom 17. Mai 2000, Az. B 3 KR 33/99 R, Rn. 15, zitiert nach juris). Der sich aus § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V ergebenden Behandlungspflicht der nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Der Klägerin stand jedoch über die von der Beklagten bereits gezahlten 82.543,92 € hinaus kein weiterer Vergütungsanspruch und damit auch kein Zinsanspruch zu. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruches des Krankenhauses ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. den §§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, 17b KHG. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge/Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit davon zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbarten sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den Fallpauschalenvereinbarungen auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (hier die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2018 [FPV 2018]). Welche Fallpauschale bzw. DRG abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus), einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z. B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), jeweils in der Fassung für das Jahr 2018 (vgl. Urteil des BSG vom 19. Juni 2018, Az. B 1 KR 39/17 R, Rn. 11, zitiert nach juris). In Anwendung dieser Grundsätze wird die von der Klägerin abgerechnete DRG A09B nur dann von dem zertifizierten Programm angesteuert, wenn die Prozedur nach dem OPS-Kode 8-98f.51 anstelle der Prozedur nach dem OPS-Kode 8-980.51 zu kodieren ist. Die Klägerin war dazu nicht berechtigt, denn das von ihr betriebene Krankenhaus erfüllte zu Beginn der hier streitigen intensivmedizinischen Behandlung des Versicherten der Beklagten jedenfalls nicht sämtliche Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-98f. Dieser ist in der vorliegend maßgeblichen OPS-Version des Jahres 2018 wie folgt beschrieben: 8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Exkl.: Intensivüberwachung ohne akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme oder kurzfristige ( 499 Stunden oder > 249 Stunden mit int. Komplexbeh. > 2352 / 1932 / 2208 P., mit angeb. Fehlbild. od. Tumorerkr., Alter 1764 / 1932/ - P. und Alter 499 Stunden oder > 249 Stunden mit intensivmedizinischer Komplexbeh. > 2352 / 1932 / 2208 P., mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma oder int. Komplexbeh. > 1764 / 1656 / 2208 P. oder mit komplizierender Konstellation oder Alter < 16 Jahre) und damit zu einer um 12.545,42 € geringeren Vergütung. Die Beklagte hatte der Klägerin zuvor bereits mit E-Mail vom 13. Juni 2018 mitgeteilt, aufgrund der Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Thüringen e.V. (MDK) könnten die Strukturkriterien für den OPS 8-98f.- nicht anerkannt werden. Im Krankenhaus der Klägerin seien schon seit Jahren keine ICP-Sonden gelegt bzw. revidiert und betroffene Patienten in die nahegelegenen Kliniken mit neurochirurgischer Expertise verlegt worden. Das Mindestmerkmal der „24-stündigen Verfügbarkeit folgender Verfahren im eigenen Klinikum: Intrakranielle Druckmessung oder Hybrid-Operationssaal für kardiovaskuläre Eingriffe“ sei damit nicht erfüllt. Der MDK hatte in seinem Gutachten vom 8. März 2018 zur Strukturprüfung im Krankenhaus der Klägerin am 27. Februar 2018 dieses Mindestmerkmal verneint und zudem ausgeführt, es sei rechtlich zu klären, ob das Mindestmerkmal „24-stündige Verfügbarkeit kontinuierliche und intermittierende Nierenersatzverfahren“ erfüllt ist, da intermittierende Nierenersatzverfahren zwar jederzeit, jedoch lediglich in einer Dialysepraxis in den Räumlichkeiten des Krankenhauses durchgeführt werden können, die rechtlich selbständig ist und auch nicht von der Klägerin getragen wird. Die Klägerin hat am 8. August 2019 vor dem Sozialgericht Meiningen Klage auf Zahlung des Differenzbetrages nebst Zinsen erhoben. Sie machte zur Begründung geltend, ihr Krankenhaus erfülle sämtliche Mindestmerkmale des verschlüsselten OPS-Kodes, und zwar auch die allein zwischen den Beteiligten streitigen Anforderungen der „24-stündigen Verfügbarkeit kontinuierlicher und intermittierender Nierenersatzverfahren“ sowie der „24-stündigen Verfügbarkeit einer intrakraniellen Druckmessung oder eines Hybrid-Operationssaales für kardiovaskuläre Eingriffe … im eigenen Klinikum“. Ein kontinuierliches Nierenersatzverfahren könne auf der Intensivstation ihres Krankenhauses jederzeit unterbrochen und dadurch intermittierend werden. Die Änderung des Wortlautes des umstrittenen OPS-Kodes von „Verfügbarkeit … im eigenen Klinikum“ in „Verfügbarkeit … am Standort des Krankenhauses“ mit Wirkung ab 1. Januar 2021 spreche davon abgesehen für einen räumlichen Bezug dieses Mindestmerkmales anstelle einer rechtlichen Zuordnung derjenigen Ärzte, die diese Verfahren durchführen können. Hinsichtlich einer intrakraniellen Druckmessung verfüge das Krankenhaus ebenfalls über die dafür erforderlichen personellen und sächlichen Mittel einschließlich der Hirndrucksonden. Eine tatsächliche Hirndruckmessung sei nach dem eindeutigen Wortlaut des OPS-Kodes nicht erforderlich und zudem bei einer zu erwartenden Hirndruckerhöhung gegenüber einer Verlegung in eine Neurochirurgie aus zeitlichen Gründen medizinisch nachrangig. Die Fachärzte für Neurologie bzw. Unfallchirurgie Chefarzt H, Oberarzt W, Chefarzt P, Oberarzt B, Chefarzt M und Chefarzt K seien jederzeit in der Lage, Notfallkraniotomien durchzuführen. Vor der Einführung des § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) mit Wirkung ab 1. Januar 2020 sei der MDK außerdem nicht befugt gewesen, OPS-Strukturmerkmale einer abstrakten Prüfung mit der möglichen Folge eines faktischen Leistungserbringungsverbotes vorzunehmen. Da die Beklagte kein Prüfverfahren im Einzelfall nach § 275 Abs. 1 SGB V eingeleitet hatte, sei sie im Übrigen mit anderweitigen Einwendungen medizinischer Art ausgeschlossen. Die Beklagte erwiderte, die Feststellung des MDK sei darauf zurückzuführen, dass nach der S1-Leitlinie „Intrakranieller Druck“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie die Hirndruckmessung mittels Sonden erfolgt, die in erster Linie intraventrikulär angelegt werden und deren Implantation deshalb einem Neurochirurgen vorbehalten bleiben sollte. Auch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information(DIMDI) habe dieses Mindestmerkmal nicht als erfüllt angesehen, wenn die Klinik zwar die Möglichkeit hat, eine intrakranielle Druckmessung durchzuführen, die Anlage der Drucksonde aber (rund um die Uhr gewährleistet) durch einen Kooperationspartner stattfindet. Dies gelte entsprechend für das Mindestmerkmal „24-stündige Verfügbarkeit kontinuierlicher und intermittierender Nierenersatzverfahren im eigenen Klinikum“. Die Beklagte beruft sich ergänzend auf das rechtskräftige Urteil des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) vom 25. Februar 2021 zum Az. L 8 KR 722/18. Das Sozialgericht Meiningen hat die Beklagte mit Urteil vom 7. Juli 2021 verurteilt, an die Klägerin den Differenzbetrag nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14. März 2019 zu zahlen. Es hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, das Krankenhaus der Klägerin habe sämtliche Mindestmerkmale des abgerechneten OPS-Kodes erfüllt, weil die „24-stündige Verfügbarkeit einer intrakraniellen Druckmessung … im eigenen Klinikum“ durch den MDK bestätigt worden sei, der in seinem Gutachten ausgeführt habe, ein Monitoring des Hirndrucks sei auf der Intensivstation möglich. Das Urteil des Hessischen LSG zu dem weiteren Mindestmerkmal einer „24-stündigen Verfügbarkeit kontinuierlicher und intermittierender Nierenersatzverfahren … im eigenen Klinikum“ überzeuge nicht, weil angesichts der Klarstellung des OPS-Kodes 8-98f.- mit Wirkung ab 1. Januar 2021 von einem räumlichen Bezug anstelle einer rechtlichen Zuordnung auszugehen sei. Die Beklagte hat gegen das ihr am 17. Dezember 2021 zugestellte Urteil am 4. Januar 2022 über das besondere elektronische Behördenpostfach Berufung unter anderem mit der Begründung eingelegt, der vom Sozialgericht herangezogene Begutachtungsleitfaden für OPS-Strukturmerkmale des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes in der Fassung aus dem Jahr 2021 sei auf die hier streitige Behandlung schon formell nicht anwendbar. Maßgeblich seien allein die Anforderungen für das streitige Kriterium aus den in 2018 vorliegenden Verlautbarungen. Hinsichtlich des Mindestmerkmales der „24-stündigen Verfügbarkeit einer intrakraniellen Druckmessung“ beruft sie sich ergänzend darauf, dass die Unfallchirurgen des Krankenhauses der Klägerin nach dem Strukturgutachten des MDK lediglich als Konsiliardienst verfügbar seien und dies ebenfalls einer „24-stündigen Verfügbarkeit“ entgegenstehe. Bezüglich der „24-stündigen Verfügbarkeit kontinuierlicher und intermittierender Nierenersatzverfahren“ sei gegebenenfalls die Kooperationsvereinbarung mit der Dialysepraxis konkret zu überprüfen. Die Klägerin habe sich, davon abgesehen, bisher lediglich auf das Vorhandensein eines Dialysegerätes berufen, welches ausschließlich für kontinuierliche Dialyseverfahren zugelassen ist. Die Indikationsstellung zu einem intermittierenden Nierenersatzverfahren sei zudem Nephrologen vorbehalten. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom 7. Juli 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie wiederholt ihr erstinstanzliches Vorbringen und macht darüber hinaus geltend, die von der Beklagten zitierte S1-Leitlinie „Intrakranieller Druck“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sei keine evidenzbasierte Leitlinie, sondern lediglich eine Handlungsempfehlung von Experten und Expertinnen. Auch den Bestrebungen der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, eine nephrologische Intensivmedizin zu etablieren, sei angesichts deren politischer Motivation eine Absage zu erteilen. Denn es gehe im vorliegenden Fall nicht um eine nephrologische Behandlung, sondern um eine intensivmedizinische Behandlung und auch Intensivmediziner dürften entgegen der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie intermittierende Nierenersatzverfahren durchführen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Prozessakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.